喉返神经

喉返神经 来源:39健康网作者:xywy 时间 2010-12-19 收藏 本文相关标签: 发者:李凡成 (访问人次:2120) (录自:李凡成、肖国仕主编《耳鼻咽喉科临床妙法绝招解析》，湖南科学技术出版社，2009) 一、概述 声带麻痹属中医学喉瘖范畴。其病机主要与金创外伤(如甲状腺手术损伤)、外感风邪入络(如白喉、肠伤寒、流感、麻疹、肺炎、带状疱疹等感染性疾病)，或血瘀、痰凝喉窍畴有关。 二、妙法绝招解析 1.外感风寒，痹阻窍络 干祖望验案 (1)病历摘要:张某，男，28岁。声音嘶哑年余，屡治少效。刻下声嘶不扬，进食稍快即作呛咳，咽部胀闷，似有物阻。检查见双侧声带清白，左侧声带固定于旁正中位，闭合欠佳。双侧披裂肿胀不充血，咽部无明显异常。此乃风寒痹阻所致，治以疏风散寒，活血通络:防风、川芎、独活各6g，桑寄生、秦艽、落得打、功劳叶、伸筋草各10g，松节2个、鸡血藤15g，蝉蜕、甘草各3g。复诊:上方服25剂后，声音好转，左侧声带活动自如，披裂肿胀消失。处方:上方去独活、防风、松节、加百合、当归、淮山药各10g以善后。(俞军等，《辽宁中医杂志》1986;12:1-3) (2)妙法解析:本例患者辨证依据不足，干老从风寒痹阻认识，当有所据，或属经验之谈，但临床资料介绍不全，无从知晓。治以疏风散寒，活血通络。方中防风、川芎、独活疏风散寒;桑寄生、秦艽、落得打、松节、鸡血藤、功劳叶、伸筋草均具活血通络之效;蝉蜕祛风开音;甘草调和诸药。百合、当归、淮山药健脾补肺养血，使正气 存内。 吴贤益验案 (1)病历摘要:杨某，女，15岁。声嘶1个月，无发热及外伤史。查:左侧声带外展障碍，血沉3mm，胸透(-)，心肺(-)，脉细，舌淡红，苔薄腻。证属风邪阻络，拟祛风通络。处方:桑叶、菊花、荆芥各9g，防风4.5g，鸡血藤15g，稀签草9g，蝉蜕4.5g，千层纸、牛蒡子各4.5g，淮山药、茯苓各12g，薏苡仁15g，甘草4.5g。7剂后仍有呛咳，续原方加减:荆芥、防风各6g，生黄芪、桑叶、络石藤各9g，稀签草12g，甘草、海风草各4.5g，海风藤9g，淮山药12g，大枣18g。7剂。呛咳好转，发音改善，脉细，舌淡红。原方续服20剂后，左声带已能活动，发音改善，闭合欠佳。再以上方14剂而愈。(吴贤益、朱宗云，《辽宁中医杂志》1992;5:27-28) (2)妙法解析:本例患者声带麻痹原因不明，以其年少而无外伤史，从风邪阻络认识，治以祛风通络。方中桑叶、菊花、荆芥、防风疏风散邪;蝉蜕、千层纸、牛蒡子利喉开音;鸡血藤、稀签草活血通络;淮山药、茯苓、薏苡仁、甘草益气健脾以扶正。二诊方中，荆芥、防风、桑叶疏风散邪;络石藤、稀签草、海风草、海风藤祛风通络;生黄芪、淮山药、大枣、 甘草益气健脾以扶正。 2.风邪挟痰，痹阻窍络(王公厚验案) (1)病历摘要:陈某，因脱衣感寒受凉后声音嘶哑2个月余。曾投以玄麦甘桔汤及金银花、连翘、薄荷等类药物不效，转某医院诊为声带麻痹，治之亦未效。患者表情痛苦，不能口述病情，以笔代之。查其咽喉无红肿，无疼痛，舌淡无苔，脉浮缓。此系风寒袭肺，痰凝滞着。治以温经散寒，涤痰驱风:小白附片60g(先煎1.5h)、干姜24g，细辛6g，防风、桔梗、蝉蜕、牛蒡子、法夏、陈皮各15g，麻黄9g，甘草6g。上方2剂而愈。(《千家妙方》) (2)妙法解析:本例患者从风寒袭肺，痰凝络痹，喉窍失利认识。治以温经散寒，涤痰驱风。方中麻黄、防风辛温，发散风寒;细辛温经散寒;小白附片辛温，善祛风痰以通痹，尚助干姜温阳祛寒，助法夏、陈皮以除痰;蝉蜕、牛蒡子祛风利咽开音;桔梗、甘草化痰利咽。 值得讨论的是，本例患者见证并无明显的“痰”证可见。然中医学认为，“怪病多痰”，而喉属肺窍，肺主表，声带麻痹，乃经络痹阻之症，从风痰阻络认识似无不可，但只能归属作者经验之见。本例患者以麻黄附子细辛汤加减，而且剂量偏重，以凡成之见，病有可用之机，但与舌脉之象却不很吻合，然疗效甚捷，其玄妙之处尚难理解，特录于此，以供临床参考。 3.正气不足，风邪阻络(吴贤益验案) (1)病历摘要:杨某，女，15岁。患者主诉嘶哑,个月，无发热及颈部外伤史。检查见左侧声带外展障碍，血沉3mm，心肺及胸透正常。脉 细，舌淡红苔薄白。证属风邪阻络，拟祛风通络:桑叶、菊花、荆芥、稀签草各9g，防风、甘草、蝉蜕、胖大海各4.5g，鸡血藤、生薏苡仁各15g，千层纸1.5g，淮山药、茯苓各12g，,剂。二诊:吞咽仍有呛咳。宗原法加减:荆芥、防风各6g，生黄芪、络石藤、海风藤各9g，淮山药、稀签草各12g，甘草、海风草各4.5g，大枣18g，,剂。三诊:呛咳好转，发音转佳，脉细，舌淡红。上方续服34剂而愈。(吴益贤等，《辽宁中医杂志》1992;5:27-28.) (2)妙法解析:喉为肺窍，肺主卫表。本例患者正当年少，血瘀痰凝病机难寻，外无表证，内无里证，从风邪阻络认识，当属经验之见，亦合医理。治以祛风通络。方中荆芥、防风、桑叶、菊花疏风散寒，宣肺祛邪;生薏苡仁、淮山药、茯苓健脾渗湿化浊;稀签草、鸡血藤活血通络;蝉蜕、胖大海、千层纸开音;甘草利咽，调和诸药。二诊方中，荆芥、防风疏风散寒;稀签草、络石藤、海风藤、海风草通经活络;生黄芪、淮山药、大枣、甘草健脾益气以扶正固表。 4.风痰挟湿，痹阻窍络(齐强验案) (1)病历摘要:唐某，女，53岁。原因不明声音嘶哑两年，多语则重，说话费力，左侧头痛，肩胛及手指发麻，甚而疼痛，右颈板强，自觉喉内有痰，咳吐不利。查见左侧声带固定于旁正中位，无内收外展活动，脉滑苔薄白。证属风痰挟湿内阻，肺气不充。治以熄风化痰，渗湿通络:防风、防已、秦艽各6g，牛蒡子、络石藤、僵蚕、白蒺藜、赤芍药、白芍药各9g，射干、桔梗各4.5g，甘草2.4g，生薏苡仁12g，,剂。二诊:声哑晨轻暮重，手指麻木减，余症同前。 处方:上方去薏苡仁，7剂。三诊:症减，声带能活动，仍声嘶，颈部板强感。处方:二诊方去白芍药、僵蚕、白蒺藜、加南北沙参、百合、黄精各12g，桑寄生9g14剂。以后每半月复诊1次，随证略作加减，共复诊两次而愈。(《千家妙方》) (2)妙法解析:本例患者病机从肺气不充，风痰挟湿，内阻窍络认识。治以熄风化痰，渗湿通络。方中防风、防已祛风胜湿;络石藤、秦艽、白蒺藜祛风通络;僵蚕祛风化痰;生薏苡仁利湿化浊;赤芍药、白芍药和营活血;牛蒡子、射干、甘草利咽;桔梗化痰利咽。三诊方中，南北沙参、百合、黄精益气养阴扶正;桑寄生祛风湿，补肝肾。 5.痰热内蕴，痹阻窍络(李庆存验案) (1)病历摘要:杜某，男。29岁。声嘶1周。1周前因感冒发热、口渴较甚，在半个小时内吃梨罐头两瓶，身体觉舒，少顷便见声嘶，渐至咽痛，吞咽时加重，旋即就医，用抗生素雾化吸入，并行杓状软骨拔动术2次，均无效。诊见咽峡明显充血，会厌及声带轻度充血，左侧声带活动受限，闭合不良。诊为左侧声带麻痹。患者一般情况好，声嘶音低，不断以手示意，舌红苔黄，脉滑有力。证属寒邪闭肺，气血不和。治以宣肺开音，调理气血:甘草、僵蚕各6g，牛蒡子、桔梗、牡丹皮各10g，金银花、连翘、当归、川芎、生黄芪、黄精、茯苓各15g，淮山药30g，,剂，并同服养阴清肺丸、清音丸。二诊:声音亮，咽痛止，无明显不适。间接喉镜检查见声带活动度增宽，或见内收外展，仍闭合不拢。续服以上丸药1周以调理而愈。(李庆存，《新中医》1992;4:17) (2)妙法解析:本例患者病机当属素有郁热内蕴，复感外邪，且服 寒凉，致寒邪闭肺，宣降失司，气血不和，喉窍络脉痹阻，开合失司。若治之早，可用麻杏石甘汤加减。然患者就医时，寒已化热，治从调理气血，清热化痰，肃肺开音为主。方中生黄芪、黄精、当归、川芎、牡丹皮益气活血;茯苓、淮山药健脾，以助益气;金银花、连翘清热祛邪;牛蒡子、僵蚕、甘草、桔梗肃肺化痰，利咽止痛;阴清肺丸、清音丸养阴清热开音。 6.肝火灼肺，喉窍失利(陈穆英验案) (1)病历摘要:杨某，男，34岁。声嘶8年。患者于8年前出现声音嘶哑，当时诊断为左侧声带麻痹，多方治疗未效。刻下:声音嘶哑，易呛咳，咽喉灼热感。平时性情急躁易怒，神疲易倦，大便干结，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。证属肝郁化火灼肺，咽喉失养。治宜清热泻火，疏肝养肺润喉。处方:生栀子10g，牡丹皮10g，柴胡10g，白芍药5g，川楝子10g，黄芩10g，郁金10g，薄荷6g(后下)，生地黄10g，扎参15g，桔梗10g，贝母6g(研末冲服)，金银花10g，生大黄5g(后下)，甘草6g。每天1剂，水煎凉服。针刺人迎、水突、气舍、太冲、合谷、照海，针法:刺左侧人迎、水突、气舍平补平泻法，不留针，刺双侧太冲、合谷用泻法，留针30分钟，双侧照海用补法留针30分钟。并以六神丸6粒研粉加少量锡类散，于睡前15分钟时含于患侧咽喉部位。另以百合15g，菊花10g，麦冬15g，藿香6g，金银花5g，红花6g，甘草6g，每天用温开水800ml，浸泡中药40分钟后代茶饮。禁抽烟、喝酒，保持心情舒畅，少说话，清淡饮食。治疗1周后，声嘶明显好转，呛逆减轻，咽中灼热感消失，精神转佳，大便调，舌质淡红，苔薄稍黄，脉弦滑。原方续治2周而愈，专科检查见声带正常。为巩固疗效，内服药中去栀子、川楝子、生大黄，加麦冬 15g，针刺法停用，局部用药与代茶饮守原法续用，再治一周收功。随访1年未复发。(陈穆英，《中国中医药信息杂志》1997;1:27) (2)妙法解析:本例患者病机从肝郁化火灼肺，咽喉失养，窍络痹阻，功能失司认识。治以清热泻火，疏肝养肺润喉。方中栀子、黄芩、生大黄清肝泻火通便;柴胡、郁金、薄荷、川楝子疏肝解郁;牡丹皮、白芍药、生地黄养阴柔肝凉血;扎参益气;桔梗、贝母化痰利咽喉;金银花、甘草清热解毒。六神丸、锡类散解毒利咽喉;茶饮剂中，金银花、菊花、甘草清热解毒，百合、麦冬养阴润肺，佐藿香芳香化浊，红花活血。 7.阴虚火旺，喉窍失利(陈立富验案) (1)病历摘要:秦某，女，41岁。患者素有咽病多年，近1年来声音嘶哑，逐渐加重。在某省级医院检查见咽部粘膜充血，双侧扁桃体?度大，淋巴滤泡少许增生，左侧披裂软骨稍向内侧移位，双侧 声带肥厚，左侧声带活动明显受限，右侧活动良好。诊断为慢性咽炎、左侧声带麻痹。经西药治疗未效。近日声音嘶哑加重，言语难出，咽喉干痛，口腔糜烂热痛，舌质红，苔少，脉细数。证属阴虚火旺。治以滋阴降火，拟增液汤加味:玄参、麦冬、生地黄、板兰根各20g，连翘、金银花、知母、牡丹皮各15g，桔梗、薄荷各12g，川牛膝30g，甘草6g。水煎服，每天1剂。3剂后声音嘶哑稍轻，咽喉干痛及口疮热痛减轻。续服5剂后，咽喉干痛及口疮热痛消失，发音明显好转。续进原方7剂而愈。(陈立富，《四川中医》1996;1:51) (2)妙法解析:本例患者病机乃阴虚火旺，咽喉失养，窍络痹阻，功能失司。方中玄参、麦冬、生地黄、知母滋阴润燥，清热降火;板兰根、 连翘、金银花、牡丹皮清热解毒;川牛膝引热下行，桔梗、薄荷、甘草清利咽喉。全方合用，共奏清热泻火，养阴生津，清利咽喉之功。 8.气虚血瘀，痹阻窍络 谭敬书验案 (2)妙法解析:本例患者病机从气血瘀阻，络脉壅滞认识。治以活血化瘀，舒筋活络。方中黄芪益气，助赤芍药、当归尾、 川芎、桃仁、地龙、红花、鸡血藤行气活血通络;大活络丸活血通络。法夏、枳壳行气化痰。 李庆存验案 (1)病历摘要:曹某，女，44岁。因甲状腺手术后严重声音嘶哑3个月余，伴腰酸，食后腹胀，咽干口渴。经西医治疗无效。间接喉镜下见左侧声带轻度外展，固定于旁正中位，闭合不良。诊为左侧声带麻痹。证属术后络阻，气血不畅。治宜活血化瘀，益气开音:当归、丹参各30g，川芎、黄芪、党参、赤芍药各15g，石菖蒲12g，枳壳、蝉蜕各10g。以上方为基本方，随证加减:血竭10g，蜈蚣2条、黄精、淮山药、沙参各15g，木蝴蝶6g，桔梗、石斛各12g，共应诊4次而痊愈，发声与声带活动均恢复正常。前后服药35剂，同服脾肾两助丸,盒，麦味地黄丸,盒。 又案:冯某，男，50岁。患者既往体健。因拔河比赛时大声呼叫，突然声嘶,月余。经抗生素、理疗、雾化吸入、杓状软骨拔动术等多方治疗未愈。检查见会厌及声带充血，右侧声带活动受限，不能闭合。舌暗红，苔薄白，脉弦细。诊为右侧声带麻痹。乃大声伤气，脉络瘀阻。治以益气通络，化瘀开音:第一方:太子参、沙参各15g，木蝴蝶4g，蝉蜕、红花 各10g，胖大海3g，生薏苡仁、丹参各30g，赤芍药、桔梗各12g，僵蚕6g。第二方:红娘子、牛蒡子、牡丹皮、诃子肉各10g，板兰根20g，射干9g，甘草、山豆根各6g，瓜蒌、茯苓各15g。上第一方与第二方交替服用，每日1剂，连服1周。二诊:声嘶好转，无不适，声带充血减轻。右侧声带活动较前好转。处方:停服第二方，续服第一方,剂，加服麦味地黄丸,盒，早晚各,丸。三诊:声音亮，多语有嘶，颈两侧偶有疼痛。检查见右侧声带活动度增大，闭合时有间隙。处方:于第一方中加三棱、莪术各10g，6剂，续服麦味地黄丸。痊愈。(李庆存，《新中医》1992;4:17) (2)妙法解析:前例患者病机从手术伤损，气血不畅，窍络痹阻认识。治以活血化瘀，益气开音。方中黄芪、党参益气，以助当归、丹参、川芎、赤芍药、枳壳行气活血;石菖蒲化浊开窍;蝉蜕开音。加减用药中，血竭、蜈蚣活血，搜风通络;黄精、淮山药、沙参、石 斛益气养阴;木蝴蝶开音;桔梗化痰利咽。 后例患者病机乃气虚血瘀，脉络瘀阻认识。治以益气通络，化瘀开音。第一方中，太子参、沙参益气养阴;生薏苡仁健脾利湿化浊;红花、丹参、赤芍药活血化瘀;桔梗、僵蚕化痰利咽;木蝴蝶4g，蝉蜕、胖大海开音。第二方中，红娘子活血破瘀;牡丹皮凉血散瘀;板兰根、山豆根、射干、牛蒡子解毒利咽;瓜蒌肃肺化痰;茯苓健脾利湿;诃子肉敛肺开音;甘草调和诸药。第二方中，均攻补兼施同，然第一方偏于补虚，第二方偏于攻邪。第一方加三棱、莪术，以强活血化瘀之力，配服麦味地黄丸，以强补益肺肾之功。 肖辉良验案 (1)病历摘要:彭某，男，49岁。患者2个月前因感冒后渐觉声嘶，经治无效，于1周前收入住院，经抗生素治疗仍无效而求诊于余。刻下:声嘶哑，咽喉疼痛，干涩作痒，面色晦暗，舌红苔薄黄，脉细。检查见咽后壁及两咽腭弓充血肿胀，会厌表面充血，右侧声带居近中位不能外展。左侧声带可正常运动。诊为慢性咽喉炎及右侧声带麻痹。处以银翘散3剂不效，又改用黄氏响声丸3剂而病势愈重。按气虚血瘀，治以益气活血，通络开音，用补阳还五汤:黄芪24g，当归尾、川芎、赤芍药、地龙、金银花、山豆根各10g，红花、石菖蒲各6g。复诊:上方5剂后咽痛锐减，声音明显好转，间接喉镜下见右侧声带已能活动，双侧声带基本对称，仍闭合不全。处方:上方去山豆根、金银花，加连翘10g，续服,剂而愈。(肖辉良，《四川中医》1989;11:48) (2)妙法解析:本例患者病机从气虚血瘀，窍络痹阻认识。治以益气活血，通络开音。方中黄芪、当归尾、川芎、赤芍药、地龙、红花益气活血，化瘀通络;金银花解毒祛邪;山豆根清热解毒，利咽止痛;石菖蒲芳香开窍。复诊方中，连翘解毒散结。 徐轩验案 (1)病历摘要:万某，男，52岁。声音嘶哑起于甲状腺手术之后，历时1个月，讲话费力，语音低微，余无不适。查见双侧声带洁白，边缘光滑，左侧声带固定于旁正中位。苔舌正常。治以益气活血:党参、黄芪、丹参、丝瓜络各10g， 赤芍药、白芍药、川芎、当归尾各6g，木蝴蝶3g，。上方连服10剂 而愈，声带活动正常。(徐轩，《南京中医学院学报》1987;4:41-42) (2)妙法解析:本例患者当属手术损伤，窍络瘀阻，气血已伤。治以益气活血，通络开窍。方中党参、黄芪、白芍药、川芎、赤芍药、当归尾、丹参益气活血化瘀;丝瓜络通络;木蝴蝶开音。 三、按语 声带麻痹属中医学喉瘖范畴，有关古代文献可参见急性喉炎按语。声带麻痹属临床疑难病症，临床报道不很多，中医药治疗具有一定优势。现主要根据文献复习，将其辨证论治规律简介如下。 1、风邪入络，痹阻窍络证:多因外感所致，早期当有表证。若病程已长，可见舌质淡或淡红，苔薄，脉缓或细。无明显里寒见证者，可治以祛风通络，宣肺开音，用六味汤(荆芥、防风、薄荷、僵蚕、桔梗、甘草)之类加减，病程较长，酌加行气活血通络之品，如川芎、郁金、穿山甲、鸡血藤之类。若见少阴阳虚，可用麻黄附子细辛汤加减。兼气虚、痰浊，酌加益气健脾、化痰之品;挟风湿痹阻，酌加祛风胜湿通络之品，如独活、桑寄生、秦艽、稀签草、防已、络石藤之类。 2、郁热内蕴，痹阻窍络证:本节所录验案，主要是肺经郁热、肝火灼肺。可见舌质红，苔黄，脉缓有力或弦滑或数。治宜清热开音，可随证施方，酌加活血化瘀通络之品。兼热郁痰生者，应注意清热化痰;兼郁热伤阴者宜注意养阴清热。 4、阴虚火旺，窍络痹阻证:治宜滋阴降火，随证选方，一般可用养阴清肺汤、知柏地黄汤之类加减。 5、血瘀痰凝，痹阻窍络证:多见于中老年人，或有心血管疾病、中 枢性疾病患者。或见苔腻，有瘀点，脉涩或滑。治宜逐瘀祛痰，通络开音。 可用补阳还五汤合二陈汤，酌加水蛭、土鳖虫、海藻之类。