危重病人护理常规

危重病人常规 一、 危重病人基础护理常规 二、 昏迷患者护理常规 三、 休克患者护理常规 四、 脑疝护理常规 五、 气管切开患者护理常规 六、 气管插管患者护理常规 七、 使用呼吸机患者护理常规 八、 深静脉置管患者护理常规 九、 胸腔闭式引流护理常规 十、 血气胸护理常规 十一、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 十二、 癫痫持续状态护理常规 十三、 上消化道大出血护理常规 十四、 呼吸衰竭护理常规 十五、 心力衰竭护理常规 十六、 急性肾衰竭护理常规 一、 危重病人基础护理常规 一、将病人安置于抢救室或监护室保持室内空气新鲜、安静、整洁温、湿度适宜。 二、卧位与安全根据病情酌性给予卧位使病人舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性给予床档、约束带、压疮防治垫等。 三、严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智、瞳孔等的观察及时发现问医师给予及时处置。 四、保持静脉通道通畅遵医嘱给药保证治疗。 五、加强基础护理做到病人卫生三短六洁即头发、胡须、指甲短口腔、头发、手、足、会阴、皮肤清洁。 六、视病情给予饮食指导摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 七、保持大小便通畅有尿潴留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠。 八、保持各管道通畅妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞同时注意无菌技术操作防逆行感染。 九、心理护理勤巡视关心病人多与病人交流沟通消除病人恐惧、焦虑等不良情绪以树立病人战胜疾病的信心。 二、昏迷患者护理常规 一观察要点 ?严密观察生命体征T、P、R、BP、瞳孔大小、对光反应。 ?评估意识障碍指数及 观察患者水、电解质的平衡记录反应程度了解昏迷程度发现变化立即报告医生。 ? 24h出入量。 ?注意检查患者粪便观察有无潜血反应。 二护理要点 ?呼唤患者经常呼唤患者以了解意识情况如有病情变化应及时采取措施并报告医师. ?建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧随时清除气管内分泌物备好吸痰用物随时吸痰。 ?保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。 ?保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ?促进脑功能恢复抬高床头3045度或给予半卧位姿势遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 ?维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留按时给予床上便器协助按摩下腹部促进排尿导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 ?维持清洁与舒适取出义齿、发卡修剪指趾甲每日进行口腔护理两次保持口腔清洁湿润可涂石蜡油唇膏防止唇裂定时进行床上擦浴和会阴冲洗更换清洁衣服。 ?注意安全躁动者应加床档若出现极度躁动不安者适当给予约束意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时应给予有效降温并放置牙垫防止咬伤舌颊部固定各种管路避免滑脱。 ?预防肺部感染定时翻身拍背刺激患者咳嗽及时吸痰注意保暖避免受凉使用热水袋时水温不宜超过50度不能直接接触皮肤防止烫伤。 ?预防压疮使用气垫床骨突出部分加用海绵垫保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。 ?眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时定时用生理盐水檫洗眼部用眼药膏或凡士林油纱保护角膜预防角膜干燥及炎症。 三健康教育 ?取得家属配合指导家属对患者进行相应的意识恢复训练帮助患者肢体被动活动与按摩。 ?心理护理关心鼓励患者使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值以增加战胜疾病信心。 三、休克患者护理常规 一观察要点 ?严密观察生命体征T、P、R、BP、心率、氧饱和度的变化。 ?严密观察患者意识状态、瞳孔大小和对光反射。 ?密切观察患者皮肤颜色、色泽有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ?观察中心静脉压CVP的变化。 ?严密观察每小时尿量同时注意尿比重的变化。 ?注意观察电解质、 血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化以了解患者其他重要脏器的功能。 ?密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 二护理要点 ?取平卧位或休克卧位保持病房安静。 ?迅速建立静脉通道保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 ?做好一切抢救准备严密观察病情变化行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 ?保持呼吸道通畅给予较高流量的氧气吸入。当呼吸衰竭发生时应立即准备行气管插管给予呼吸机辅助呼吸。 5.留置导尿严密测量每小时尿量准确记录24h出入量注意电解质情况做好护理记录。 6.保持床单位清洁、干燥注意保暖做好口腔护理加强皮肤护理预防压疮。 7.做好各种管道的管理与护理预防各种感染。 8.做好患者及家属的心理疏导。 9.严格交接班交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。 三指导要点 ?进行心理指导使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ?指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ?指导患者按时服药定期随诊。 四、脑疝护理常规 脑疝在脑血管病的急性期由于颅内压的极度增高脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型一种叫天幕裂孔疝又叫颞叶疝、海马沟回疝另一种叫枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝。 一观察要点 ?密切观察脑疝的前驱症状及时早期发现颅内压增高。颅内高压的临床表现头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状应警惕是脑疝前驱期。 ?意识观察评估意识障碍指数及反应程度意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ?瞳孔的监测根据脑疝的五期临床表现一侧瞳孔散大对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ?生命体征的观察血压进行性升高脉搏慢且洪大呼吸深而慢提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速呼吸可突然停止急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二护理要点 ?急救护理 ?立即建立静脉通路同时快速静脉滴注脱水药并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ?协助做好手术准备根据医嘱立即备皮、备血行药物过敏试验准备术前和术中用药等。 ?消除引起颅内压增高的附加因素 ?迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物保持呼吸道通畅保证氧气供给防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧 ?保持正常稳定的血压从而保证颅内血液的灌注 ?保持良好的抢救环境解除紧张使之配合抢救同时采取适当的安全措施以保证抢救措施的落实 ?高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高应予以重视。 ?昏迷患者要保持呼吸道通畅及时清除分泌物必要时行气管切开防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。 ?对呼吸骤停者在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救 呼吸支持气管插管或气管切开加压给氧予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸 循环支持如心跳停止立即行胸外心脏按压保持心脏泵血功能 药物支持遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ?严格记录出人液量注意电解质平衡的情况。 ?术后护理 ?与手术室护士进行认真交接检查意识、瞳孔及生命体征变化查看皮肤情况查看手术记录了解手术经过。 ?体位术后6 h内去枕平卧头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030?每2 h更换体位1次。术后72 h内取头高位半坡卧位头部保持中位避免前屈、过伸、侧转以免影响脑部静脉回流尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 ?准确执行脱水治疗记录24 h出入量保持水电解质平衡。 ?呼吸道管理 ?保持呼吸道通畅定时更换体位拍背协助排痰及时清除口、鼻腔及气道内异物。 ?昏迷患者头偏向一侧以免舌根后 坠及呕吐时误吸 ?鼻饲者注射前抬高床头15?以防食物返流入气管引起肺部感染 ?常规氧气吸入35天氧流量24 L/min。 ?人工气道管理气管插管、气管切开护理2次/日口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开防止感染。 ?气道湿化与促进排痰给予雾化吸入、气管内滴药等。 ?加强营养提高机体抵抗力减少探试避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 ?引流管的护理保持引流管通畅留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量引流管低于穿刺点15 cm为宜密切观察引流物的颜色、性质每日引流量以不超过500ml为宜并做好记录。 ?骨窗护理减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术成为骨窗或游离骨瓣骨瓣去除后脑组织只有头皮保护易受压应加金属保护通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 ?高热护理遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗轻中度低温30 ?35 ?能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗应注意监测体温加强皮肤护理。 ?饮食护理清醒患者术后第2天鼓励进食吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管行胃肠外与胃肠内联合营养保证患者营养的需要。 ?做好基础护理病室定期通风换气进行空 /d按时翻身叩背及时吸痰留置导尿管按尿管常规护理康复期协气消毒口腔护理2次 助指导患者进行功能锻炼。 三指导要点 ?限制探视人员保持病房安静。 ?指导患者提高安全意识告知运动时的注意事项保证安全防止外伤。 ?告知患者疾病治疗过程中的注意事项做好心理护理保持患者情绪稳定。 ?避免剧烈咳嗽及用力排便。 ?进行饮食指导。 ?指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 ?对出院患者若带有 ?留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。 五、气管切开患者护理常规 一观察要点注意倾听患者主诉严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视床旁应备气管切开包。 ?观察气管分泌物的量及性状。 ?观察缺氧症状有无改善 ?严密监测有无并发症的发生如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 二护理要点 ?环境要求病室空气新鲜定时通风。 ?仪表要求工作人员在护理患者时要严格无菌操作洗手带口罩、戴手套。 ?正确吸痰防止感染 ?首先要掌握好恰当的吸痰时机一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 ?先将吸痰管插入气道超过内套管12cm再开启吸痰负压左右旋转边退边吸切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰吸痰负压不能过大以防损伤患者气道粘膜吸引时间一次不超过15秒。 ?吸痰前后应充分给氧吸痰管吸一次换一根顺序为气道、口腔、鼻腔。 ?遵医嘱配置气道湿化液每24小时更换一次气管内滴入水份约200ml/日左右平均每小时约10ml可在每次吸痰前后给予。 ?手术创面的护理在贴皮肤面以油纱布覆盖常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况有无感染等征象及分泌物颜色切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色一旦出现应及时进行分泌物培养以便指导临床用药。 ?使用带气囊的气管导管时要随时注意气囊压力防止漏气。 ?每日检查套管固定是否牢靠随时调节呼吸机支架妥善固定呼吸机管道使气管套管承受最小牵拉防止牵拉过度致导管脱出。 ?保持内套管通畅金属导管是术后护理的关键。取出内套管的方法是左手按住外套管右手转开管上开关后取出以防将气管套管全部拔出。 ?维持下呼吸道通畅保持室内温度和湿度有条件者可用蒸汽吸入疗法。 ?保持口腔清洁、无异味口腔护理每日两次。 ?拔管对于原发病以痊愈或减轻喉梗已解除作拔管准备工作——试行堵管可先堵1/31/2观察有无呼吸困难现象观察24小时呼吸通畅可行完全性堵管观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管 切开者如无气管插管等喉部可能损伤的病史者可于呼吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。 三指导要点 ?吸痰前应与患者进行有效的沟通减少患者的焦虑和紧张。 ?佩带气管套管出院者应告之患者?凹沂??不可取出外套管注意固定带是否固定牢固以防套管滑出发生意外。 ?沐浴时防止水渗入气管套管内教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。 六、气管插管患者护理常规 一观察要点 ?严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。 ?注意观察导管插入的深度。 ?观察气管分泌物的性质、颜色。 ?拔管后的观察?严密观察病情变化监测心率、血压、血氧饱和度观察呼吸道是否通畅呼吸交换量是否足够皮肤黏膜色泽是否红润同时遵医嘱行血气分析?观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况发现异常及时通知医生处理。 二护理要点 ?环境要求病室空气新鲜定时通风。 ?仪表要求工作人员在护理患者时要严格无菌操作洗手带口罩、戴手套。 ?无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固做好标记防止口腔插管时牙垫脱落注意导管插入的深度及插管与头颈部的角 气囊管理定时监测气囊压力在给气囊放气前或拔除导管前必须清除气囊上滞度。 ? 留物。 ?保持气管插管通畅及时有效的进行气管内吸痰吸痰管吸一次换一根顺序为气道、口腔、鼻腔吸痰前后应充分给氧一次吸痰时间不超过15秒吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰立即通知医生处理。 ?根据患者的病情遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。 ?气道湿化人工气道建立后上气道的湿化、温化功能缺失易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化遵医嘱配置气道湿化液每24小时更换一次气管内滴入水份约200ml/日左右平均每小时约10ml可在每次吸痰前后给予。 ?保持气管插管局部清洁固定气管插管的胶布如被污染应立即更换每天做口腔护理两次。 ?经鼻或经口插管拔管方法 ?原发病治愈应适时拔管并向患者做好解释取得患者合作 ?如无禁忌症以床头抬高30度以上为宜以减少返流和误吸 ?吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道 ?吸入高浓度氧数分钟每分46L将套管内气体放出 ?将吸痰管放入气管插管略超过其长度边吸痰边拔管以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸 ?拔管时在呼气相将导管拔除以便拔管后第一次呼吸是呼出气体以免咽部分泌物吸入 ?一旦导管拔除后将患者头转向一侧防止口腔内分泌物误吸入气道 ?拔管应尽量在白天进行以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。 ?拔管后的护理 ?以口鼻面罩吸氧以保证安全 ?4小时内禁食因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全 ?禁止使用镇静剂因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现 ?予定时翻身、排背鼓励患者咳嗽、咯痰。 三指导要点 ?做好患者及家属的心理护理消除焦虑恐惧感。 ?吸痰前应与患者做好有效的沟通交流减少患者的焦虑和紧张。 ?拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。 七、使用呼吸机患者护理常规 一观察要点 ?观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化 ?评估患者的面色肢体活动自主呼吸的力量注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。 ?观察呼吸机工作是否正常了解呼吸机报警原因及时通知医生处理。 ?每日行动脉血气分析了解pH、PaO2、PaCO2的变化根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时及时对症处理。 ?观察痰量及性状了解有无肺部感染或肺水肿等。 二护理要点 ?保持管道连接紧密各种导线、传感线无松脱确认呼吸机工作状态。 ?向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的取得合作消除恐惧心理。 ?保持气道通畅及时吸痰吸痰前后要予以 3min纯氧吸入以防止吸痰造成的低氧血症并妥善固定气管内插管或气管套管严格无菌操作。 ?呼吸机通气过度可导致血压下降未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。 ?保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234?。 ?保持呼吸机管路中的集水杯方向向下且处于最低点以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 ?呼吸机管道一人一换长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。 ?呼吸机管道和人工气道加接螺纹管以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。 ?注意患者体位的舒适度避免人工气道与患者气管成角避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。 ?有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压易导致低血压应采取相应措施维持循环稳定。 ?胸部物理治疗每4小时一次。 ?遵医嘱使用镇静剂并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 ?呼吸机旁备简易人工呼吸器如遇呼吸机功能丧失或停电先将氧气管与简易人工呼吸器相连按操作程序先用气囊通气直至问题解决。 ?心理护理 ?呼吸机通气支持的患者由于本身病情危重加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 ?重视患者的心理问题理解与疏导让患者熟悉病房环境了解呼吸机治疗的目的及配合方法建立护患之间有效的沟通交流方式可备纸笔或写字板等非语言交流形式鼓励患者主动加强自主呼吸争取早日脱机。 三指导要点 ?患者发生缺氧和呼吸困难时如不能马上找到原 注意保持湿化器中蒸馏水量并因应立即脱开呼吸机用简易人工呼吸器辅助通气。 ? 及时清理呼吸机管道中的积水。 ?吸痰前应与患者进行有效的沟通减少患者的焦虑和紧张。 八、深静脉置管患者护理常规 一观察要点 ?观察置管的长度、时间。 ?观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。 ?观察患者生命体征变化注意有无寒战高热等全身感染征象。 二护理要点 ?保持穿刺点皮肤的清洁、干燥每日换药一次疑有污染及时更换。 ?妥善固定导管导管各连接处用无菌纱布包裹防止脱落。 ?深静脉测压通道连接专用延长管和三通禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽一个肝素帽最多插头皮针23根肝素帽35天更换一次每次输液完毕不需维持通道者用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 ?及时更换液体测压后及时打开输液通道以避免血液回流引起导管堵塞。 ?血管活性药物应单通道泵入连接专用微泵延长管在深静脉管近端防止速度过快或过慢影响药物疗效如需快速输液、输血应直接连接三通TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 ?拔除导管后按压穿刺点5分钟防止出现局部血肿用消毒液消毒局部并用无菌敷料覆盖24小时以上。 三指导要点 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态立即用空针向外抽吸切勿将血凝块冲入血管内否则易导致血栓栓塞若回抽不通应拔除导管。 九、胸腔闭式引流护理常规 一观察要点 ?严密观察生命体征的变化。 ?观察引流管是否通畅引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 ?观察引流管处伤口的情况。 ?拔管后观察有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 二护理要点 ?保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封更换引流瓶时必须先双重夹闭引流管以防空气进入胸膜腔严格执行无菌操作规程防止感染。 ?体位胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动利于积液排出恢复胸膜腔负压使肺扩张。 ?维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm任何情况下引 流瓶不应高于患者胸腔以免引流液逆流入胸膜腔造成感染定时挤压引流管每3060分钟1次以免管口被血凝块堵塞水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小正常水柱上下波动46cm如水柱无波动患者出现胸闷气促气管向健侧偏移等肺受压的症状应疑为引流管被血块堵塞需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管促使其通畅并通知医生。 ?挤压方法为用止血钳夹住排液管下端两手同时挤压引流管然后打开止血钳使引流液流出。 ?检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体以及长玻璃管中的水柱是.