手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析

手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 第二军医大学 硕士学位论文 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 姓名:汪春峰 申请学位级别:硕士 专业:肝胆外科学 指导教师:周颖奇 20080501 第二军医大学硕士学位论文 缩略词表 英文全称中文全称 英文缩写 ,,, ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝前型门脉高压 ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,全门体分流术 ,,,,;,,,,,,,,(,,(,,,肠一腔侧侧分流术 ,,,,,, ,,,,,, 肠一腔人造血管 ,,,,, ,,,,;,,,,,,,,, , ,型分流术 ,,, 脾切除，近端脾肾 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,;,,分流术 ,, 远端脾肾分流术 ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,::,, ,,, ,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脾切除，贲门周围 ,,,,,;,,,,,,,,,,,血管离断术 ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,, 联合断流，分流术 ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,门静脉海棉样变 ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, 自由门静脉压 肠系膜上静脉 ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;, ,,, (,,( 独创性声明 本人声明:所呈交的硕士学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研 究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个 人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名:岁蚴签字日期:,年,,月功日 , 学位论文使用 本人完全了解第二军医大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向 国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授 权第二军医大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在 学位论文作者签名:; 签字日期:,“年,，月闪日?少,(、孔。媚舔驯黝嗍 穆确 手术方式与肝前型门脉高只王症预后的关系分析 摘要 一、背景和目的 肝前型门脉高压(,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)主要是由于门 静脉系统本身的病理因素，如先天性门静脉海绵窦样变性或继发性门静脉血 栓以及脾静脉狭窄或栓塞等等，使门静脉系统的血流受阻，导致门静脉系统 的压力增高而致病，其在临床表现上与肝硬化型门脉高压有许多相同之处， 如脾亢、食道胃底静脉曲张破裂出血等，但较后者不同的是其具有发病年龄 轻、肝功能基本正常、无肝炎反复发作的病史、预后好等特点，只要能有效 控制急性上消化道大出血多能长期存活。此病在印度发病较高，占总门脉高 压症的,,,左右，主要见于贫困人群，男女之比为,:,,,:,，发病年龄,,,,, 岁:而欧美西方国家较低，仅占,,,,，无明显性别差异(目前，在肝前型门脉 高压症的治疗上，由于不同地区社会经济条件、医疗保健、医院的技术 设备、医生的临床和技术水平等的差异，所采用的治疗也有一定的 区别(在发达国家，由于社会经济条件好，医院设备齐全，对于,,,伴上消化道 出血的患者，大多数医生主张首先行内科保守治疗如内镜下行曲张静脉套扎 或反复硬化剂治疗，当保守治疗无效时才考虑外科手术治疗:而在发展中国 家，由于社会经济条件差、医保制度不完善，大多数患者家庭无法承受反复 的内镜保守治疗所带来的巨大经济负担，且大多数医院基础设施落后无法开 展内镜保守治疗等原因，选择行外科手术治疗更为可行(因此，外科手术仍 是发展中国家目前治疗肝前型门脉高压症的主要手段(当前肝前型门脉高压 症的外科手术方式较多，如有单纯脾切除术、断流术、各种分流术以及联合 断流分流术等等，但对于肝前型门脉高压症患者采取何种手术方式更为合适， 何种手术方式预后更佳，临床上仍存在很大分歧，缺乏大宗病例报道(本文通 过对我院从,,,,年,月到,,,,年,月共诊治的,,例肝前型门脉高压症患者的 一般状况、临床特点、诊断、治疗与效果等资料做一回顾性分析，并结合手 术前后的血常规、肝功能、血凝功能以及手术前后自由门静脉压力变化等资 料进行对比分析，以探讨其临床特点和手术方式与肝前型门脉高压症预后的 关系。 第二军医大学硕士学位论文 。 二、对象和方法 肝前型门脉高压症患者共,,例，其中行手术治疗者,,例，行保守治疗者 ,,例，男性,,例，女性,,例，发病年龄,,,,岁，平均,,(,,?,(,,岁。手术组: 共,,例，男,,例，女,,例，年龄,,,,岁，平均,,(,,?,(,,岁，症状首发至手术 时间,周,,,年，平均,,(,,?,(,月:保守治疗组:共,,例，男,,例，女,例，年龄 ,,,,,岁，平均,,(,,?,(,,岁，与手术组在年龄、性别等方面无明显差异。 (一)临床特点:在,,例患者的临床表现中，以脾大、脾亢最常见 (,,,,)，其次是消化道出血史如呕血、黑便(,,(,,,)，平均出血,(,,?,(,, 次，约,,,的患者伴有贫血貌，,,(,,的患者有轻度的腹水，腹痛腹胀也较为常 见(,,(,,,)，少部分患者以纳差乏力为首发症状(,,(,,,)，而牙龈出血、皮肤 紫斑(,(,,)以及下肢浮肿(,(,,,)等症状偶发，所有患者均无肝性脑病表现。 其中,,例患者因脾大、脾功能亢进、消化道出血等曾在外院行单纯脾脏切除 术或脾切除加断流术，占,,(,,,:,,例患者既往(有其它腹部手术病史，占 ,,(,,,:,例患者曾有反复发作的急性胰腺炎病史，占,(,,,(绝大多数患者术 前肝功能检查各项指标基本正常，肝功能分级都为,和,级，无,级，,级,,例 (,,(,,,)，,级,,例(,,(,,,)，手术组和保守治疗组在肝功能分级上无明显差 异。术前胃镜检查发现,,例患者都存在不同程度的食道、胃底静脉曲张，其 中重度曲张,,例(,,(,,,)，中度曲张:,例(,,(,,,)，轻度曲张,例(,(,,,)，而 手术组和保守治疗组在术前食道胃底静脉曲张程度上无明显差别。 (二)手术方式:行全门体分流术(,,,,),,例，其中肠一腔侧侧分流术 (,,,,,,),,,,,，肠一腔人造血管,型分流术(,,,,,),例，脾切除，近端脾肾分流 术(,,,),例，行肠腔分流术的,例患者术前都曾在外院行脾切除术:行保脾的 选择性远端脾肾分流术(,,,)(,,,,,,术),例:行断流术,,例，其中贲门周围 血管离断术,例(术前都曾在外院行脾切除术)，脾切除，贲门周围血管离断 术,,例，脾切除，食管下端胃底切除，食管胃吻合术(,,,,,,,,,术),例:行联 合断流分流术,例;另外有,,例左侧门脉高压症患者行脾切除术。 (三)随访:采用电话随访和门诊随访的方式进行。 (四)统计学方法:所有数据均采用,,,,,,(,统计分析软件处理完 成，,,,(,,作为检验标准。 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 三、结果 (在术中出血量上,,,组与其它组比较，均有明显统计学差别(,,,(,,)， 而,,,,组、断流组和联合组三者之间在出血上无明显差别(,,,(,,)，其中 ,,,组术中平均出血量为,,,?,,,,，,,,,为,,,?,,,,,，断流组,,,,,, ,,,,,，联合断流，分流术组,,,?,,,,,。在手术平均时间上各组之间无明 显统计学差别(,,,(,,)，,,,组为(,(,?,(,,,)，,,,,组为(,(,,?,(,,,)， 断流组为(,(,,?,(,,,)，联合组为(,(,,?,(,,,)，左侧门脉高压症行脾 切组为(,(,,?,(,,,)(在门脉压力变化上，各组术后测量门脉压力都较术 前有明显下降(,,,(,,)，以,,,,组降压效果最佳平均下降,,(,;,,,, (,,,(,,)，其次是,,,组和联合组分别为,,(,;,,:,(,,,(,,)和,,(,, ;,,:,(,,,(,,)。再次是脾切组为,(,,;,,。,(,,,(,,)，最后是断流组,(,, ;,,:,(,,,(,,)，,,,,组、,,,组、联合组和脾切除组这四组在降压效果 上明显优于断流组(,,,(,,)，而前四组之间相比降压效果无显著性差异 (,,,,,)。在脾亢症状缓解上，除,,,组外，其它组患者术后脾亢症状基本 消失，而„,,,组无明显缓解，术后白细胞和血小板计数升高都不明显，均值 分别为,(,,×,,,,,(,,,(,,)和,,(,×,,,几(,,,,(,,)，较正常值低。在 肝功能变化上，各组患者术前术后肝功能无显著变化。手术组,,例中获得 随访,,例，失访,入，随访时间,,个月一,,年，平均随访时间,,?,,(,个 月，其中,,,,组随访,,例再发出血,例，,,,组随访,例再发出血,例，断 流组随访,,例再发出血,例，联合组随访,例再发出血,例，左侧门脉高压 症行脾切除组随访,例再发出血,例;保守治疗组,,例人中获得随访,, 例，失访,例，治疗后反复再发消化道出血,,例。手术组在控制消化道出血 上明显优于保守治疗组(,,,(,,)，而手术组中行分流手术组(包括,,,,组、 ,,,组和联合组)再出血发生率显著低于断流组(,,,(,,)，且以联合组最 佳。术后随访无一例发生肝性脑病( 第二军医人学硕，:学位论文 四、结论 肝前型门脉高压有其独特的临床特征，与肝硬化门脉高压在临床表现和 治疗上都有许多不同:手术治疗仍是我国当前治疗肝前型门脉高压症的最佳 方法，对于肝前型门脉高压症患者在有合适的机会时应尽早手术(手术方式 的选择与肝前型门脉高压症患者的预后有重要的关系。在手术方式的选择上。 如果患者存在严重的脾大脾亢且肠秀膜上静脉或脾静脉通畅时，可根据术中 情况首选联合断流，分流术，其次是肠一腔分流或脾肾分流术等;当患者仅有 轻度脾大和脾亢，且有合适的脾静脉时，,,,,,,术较为合适:当没有合适的可 用于分流的静脉时，可选择责门周围血管离断术( ,关键词,肝前型门脉高压症分流术脾功能亢进海棉样变 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 ,,,,,,;, ,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,),,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,;,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,?,,,,,,,;,;,,,,;,,,,,,,,,,:,,,,,，,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,,;, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,, 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,,,,,,,,,,,,,,，,;,,,,,,,,,,,,，,,,,,,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,(,,,,,,,(，,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,，,,,;,,,,,,,,,,,,，,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,(,,,(,,)，,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,;,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,),,, ,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,(,,,(,,)，,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,(,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,?,,? ,,,;,,,，,, ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,),,,,,,,,,？,,;,,,,;,, ;,,,,;,,,,,,,;,，,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(，,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,(，,,,,;,,,;,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 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道出血的患者(大多数医生主张首先行内科保守治疗如内镜下行曲张静脉套。 扎或反复硬化剂治疗，当保守治疗无效时才考虑外科手术治疗:而在发展中 国家，由于社会经济条件差、医保制度不完善，大多数患者家庭无法承受反 复的内镜保守治疗所带来的巨大经济负担，且大多数医院基础设施落后无法 开展内镜治疗等原因，相比反复内镜保守治疗来说选择外科手术治疗更为可 行(因此，外科手术仍是发展中国家目前治疗肝前型门脉高压症的主要手段( 当前肝前型门脉高压症的外科手术方式较多，如有单纯脾切除术、断流术、 各种分流术以及联合断流分流术等等，但对于肝前型门脉高压症患者采取何 种手术方式更为合适，何种手术方式预后更佳，临床上仍存在很大分歧，缺乏 大宗病例报道(我院从,,,,年,月到,,,,年,月共诊治肝前型门脉高压症患者 ,,例，现对其临床特点、手术方式与预后的关系进行回顾性研究。 第,二军医人学烦(,:学位论文 和和方法 一、研究对象 (一)资料来源 肝前型门脉高压症患者,,例，为第二军医大学附属长海医院普外科,,,, 年,月,,,,,年,月所收治的所有门脉高压症患者中同时符合以下标准 者:(,)(有门脉高压的临床表现(如:食管胃底静脉曲张或出血、脾肿大或脾 亢、腹水等):(,)(影像学检查(如多普勒超声、,,、,,，、,,,等)证实肝外门 静脉系统有海棉样变、栓塞或狭窄(且排除其它引起门静脉高压的因素如肝 硬化、,,,,,,,,,,,综合征等:(,)(通过术前常规检查或肝活检排除可能导 致肝硬化的其它因素存在(如慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身 免疫性肝炎、,,,,,,,氏病等),,。 (二)一般资料 肝前型门脉高压症患者共,,例，其中行手术治疗者,,例，行保守治疗者,, 例，男性,,例，女性,,例，发病年龄,,,,岁，平均,,(,,?,(,,岁。( 手术组:共,,例，男,,例，女,,例，年龄,,,,岁，平均,,(,,?,(,,岁，症 状 首发至手术时间,周,,,年，平均,,(,,?,(,月 保守治疗组:共,,例，男,,例，女,例，年龄,,,,,岁，平均,,(,,?,(,,岁， 与手术组在年龄、性别等方面无明显差异。 (三)临床表现 在,,例患者的临床表现中，以脾大、脾亢最常见(,,,,)，其次是消化道出 血史如呕血、黑便(,,(,,,)，平均出血,(,,?,(,,次，约,,,的患者伴有贫血 貌，,,(,,的患者有轻度的腹水,腹痛腹胀也较为常见(,,(,,,)，少部分患者 以纳差乏力为首发症状(,,(,,,)，而牙龈出血、皮肤紫斑(,(,,)以及下肢浮 肿(,(,,,)等症状偶发，所有患者均无肝性脑病表现(见表,和图,),其中,,例 患者因脾大、脾功能亢进、消化道出血等曾在外院行单纯脾脏切除术或脾切 除加断流术，占,,(,,,:,,例患者既往有其它腹部手术病史(因胆囊炎胆结石 行,,术,例，胆管结石行胆囊切除胆管切开取石，,管引流术,例，先天性胆总 管囊肿行胆囊切除，胆肠吻合术，例，先天性胆道未闭行胆道引流术,例，急性 阑尾炎行阑尾切除术,例，胃溃疡行胃大部切除术,例，右上腹外伤行剖腹探 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 查术,例，胰颈部巨大胰岛细胞瘤行肿瘤切除，部分脾静脉切除再吻合术,例， 子宫肌瘤摘除术,例，剖宫产术,例)(占,,(,,,:,例患者曾有反复发作的急性 胰腺炎病史，占,,(,,,( 绝大多数患者术前肝功能检查各项指标基本正常，肝功能分级都为,和, 级，无,级，,级,,例(,,(,,,)，,级,,例(,,(,,,)，手术组和保守治疗组在肝功 能分级上无明显差异。(详见表,) 表,,,例肝前型门脉高压症患者临床表现 ,, ,,, 脾肿大及脾亢 ,, ,,(,, 消化道出血(如呕血或黑便) ,, ,,(,, 贫血貌 ,, ,,(,, 腹痛、腹胀 ,, ,,(,, 腹水 , ,,(,, 纳差、乏力 , ,(,, 牙龈出血或皮肤紫斑 ,(,, , 双下肢浮肿 , , 肝性脑病 表,,,例患者术前肝功能,,,,,,,,,,改良分级情况 ,级,级,级 手术组,,,, 保守治疗组，,,, 合计,,,,, 图,,,例患者发病年龄分布情况 嚣 鋈瓣懑 鳃 删 辩?‰ 一 麟 蹬斑 黼 徽‰ 囤,,,，,临床表现情况 雠, 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 (四)辅助诊断 术前胃镜检查发现,,例患者都存在不同程度的食道、胃底静脉曲张， 其中重度曲张,,例(,,(,,,)，中度曲张,,例(,,(,,,)，轻度曲张,例 (,(,,,)，而手术组和保守治疗组在术前食道胃底静脉曲张程度上无明显差 别(详见表,)。所有患者都曾行,超或彩超检查，结果如下:“门静脉海棉 样变性:,,例(,,(,,,):“门静脉血栓:,,例(,,(,,,):“胰腺假性囊肿 形成”,例(,,(,,,):“脾动静脉瘤:,例(,(,,,):“胰尾部肿瘤”,例: “脾静脉受损狭窄”,例。除超声检查外，大部分患者曾行进一步的影像学 检查:,,诊断“门静脉海棉样变或门静脉血栓:,,例，诊断“胰腺假性囊肿 形成:,例:,,，诊断“门静脉海棉样变或门静脉血栓:,,例，诊断“胰腺 假性囊肿形成:,例:,,,诊断“门静脉海棉样变或门静脉血栓”,例:,,, 诊断“门静脉海棉样变:,例。 表,,,例患者术前胃镜检查食道胃底静脉曲张情况 诲度中度现量度 手术组,,,,, 保守治疗组,,,, 二、方法 (一)术前处理 所有患者入院后都给予常规对症治疗。对于营养不良，、严重贫血患者， 积极纠正营养状态，给予高糖、高蛋白、高维生素的饮食，如不能取得满意 效果，给予完全肠外营养:同时输适量人体白蛋白、血浆和新鲜全血，以及肌 注维生素,,等，以纠正低蛋白血症、贫血和凝血障碍，提高患者对手术的耐 受力。对于有呕血黑便者，采取休息、镇静、禁食、制酸、止血等措施，并给 予静脉高营养，及时复查血常规、肝肾功能，如出血量大，血红蛋白明显下降， 应积极给予补液、输血等治疗，必要时给予冰肾盐水洗胃以及三腔二囊管压 迫止血。此外，应采取适当预防肝性脑病的措施如:应用支链氨基酸、精氨酸 和谷丙氨酸降低血氨:适量应用肠道抗生素如甲硝唑、庆大霉素，术晨清洁 灌肠，可有效减少肠道细菌数量，减少氨的产生与吸收，减少或避免肝性脑 病的发生。 第二军医大学硕士学位论文 (二)手术方式 手术组,,例患者根据术中不同情况分别采取不同手术方式，具体如下: 行全门体分流术(,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,,),,例，其中肠一腔 侧侧分流术(,,,,;,,,,,,,,(,,(,,,,,,,,,，,,,,,,),例，肠一腔人造血管, 型分流术(,,,,;,,,,,,,,,,，,,,,,),例，近端脾肾分流术(,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，,,,),例，行肠腔分流术的,例患者术 前都曾在外院行脾切除术:行选择性远端脾肾分流术(,,,,,,术),例:行断 流术,,例，其中贲门周围血管离断术,例(术前都曾在外院行脾切除术)， 脾切除，贲门周围血管离断术,,例，脾切除，食管下端胃底切除，食管胃吻 合术(,,,,,,,,,术),例:行联合断流分流术,例，其中脾切除，贲门周围血 管离断，脾肾分流术,例，脾切除，贲门周围血管离断，肠腔人造血管,型吻 合术,例:另外有,,例左侧门脉高压症患者根据术中情况，行单纯脾切除术 ,例，脾切除，胰体尾假性囊肿切除,例，脾切除，胰腺假性囊肿一空,,,,,, 吻合术,例，胰体尾，脾切除术,例。 (三)术中测压 术中测压采用玻璃水柱法，于开腹后和关腹前待血压稳定时，穿刺胃网膜 右静脉，测量手术前后的自由门静脉压力( (四)术后处理 术后密切注意生命体征的变化，发现异常及时寻找原因给予相应处理， 严密的术后观察对防止并发症的发生至关重要。术后早期常规应用奥美拉唑 等质子泵抑制剂，以防止应激性溃疡的发生(同时应用抗生素，鼓励患者间 断深呼吸，必要时雾化吸入治疗，以预防肺部及切口感染，并及时复查血常 规、肝肾功能，如白蛋白低及时输入适量白蛋白及血浆。对于行分流术特别 是应用人造血管者，或者术后血小板过高大于,,,(,,,,,，术后坚持抗凝、祛 聚治疗，早期应用低分子肝素钠，待胃肠功能恢复后改小剂量口服肠溶阿斯 匹林、复方丹参片、潘生丁至少半年，以防止吻合口和人造血管内血栓形成， 以提高远期疗效。术后继续给予保肝治疗以预防肝功能衰竭。 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 (五)随访 采用电话随访和门诊随访的方式进行。随访终止时间为,,,,年,月,日。 (六)统计学方法 计量数值变量采用均数士标准差表示，并首先对需比较的样本进行正态 分布检验和方差齐性检验(如方差齐性，符合正态分布条件，手术组与保守 治疗组比较采用独立样本的,检验，手术组治疗前后比较采用配对,检验:如 方差不齐，不符合正态分布条件，两样本均数之间的比较用,?检验或非参数 检验(以,,,(,,作为检验标准。所有数据均采用,,,,,,(,统计分析软件处 理完成。 第二军医大学硕(,:学位论文 结果 一、手术相关情况和近期效果 在手术平均时间上各组之间无明显统计学差别(,,,(,,)。,,,组为 (,(,?,(,,,)，,,,,组为(,(,,?,(,,,)，断流组为(,(,,?,(,,,)，联合 组为(,(,,?,(,,,)，左侧门脉高压症行脾切组为(,(,,?,(,,,)(在术中 出血量上,,,组与其它组比较均有明显统计学差别(,,,(,,)，而,,,,组、 断流组和联合组三者之间在出血上无明显差别(,,,(,,)，其中,,,组术中 平均出血量为,,,?,,,,，,,,,组为,,,?,,，,,，断流组,,,,?,,,,,，联 合断流，分流术组,,,?,,,,,。在门脉压力变化上，各组术后测量门脉压力 都较术前有明显下降(,,,(,,)，以,,,,组降压效果最佳平均下降 ,,(,;,,:,(,,,(,,)，其次是,,,组和联合组分别为,,(,,,,。,(,,,(,,) 和,,(,,;,,。,(,,,(,,)，再次是脾切组为,(,,,,,:,(,,,(,,)，最后是 断流组,(,,;,,:,(,,,(,,)(,,,,组、,,,组、联合组和脾切除组这四 组在降压效果上明显优于断流组(,,,(,,)，而前四组之间相比降压效果 无显著性差异(,,,,,)。在脾亢症状缓解上，除,,,组外，其它组患者术后 脾亢症状基本消失，而,,,组无明显缓解，术后白细胞和血小板计数升高都 不明显，均值分别为,(,,×,,,几(,,,(,,)和,,(,×,,,几(,,,,(,,)，较正 常值低。在肝功能方面，反映肝功能情况的各项指标如肝功能分级、白蛋白、 前白蛋白、谷丙转氨酶、凝血时间(,,)等值较术前均无明显差异 (,,,(,,)(具体见表,、,、,) , 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 表,,,例患者手术相关情况 出术中“，输血门脉觚力变化情况 年 手术方式序号性别血术压力 龄手术出血输血术前 数后差耗时 ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,。,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,术,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 脾切,,,,,,,,,,,,,,,,,, 除，,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, 贲门,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, 断 周,,,,,,,(,,,,,,,,,,,, 流 围,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 术 血管离,,,,,,,,,,,,,,,,,,—, 断术,,,,,,,(,,,,(,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,(, (,,, 第二军医大学硕士学位论文 ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,,,,,,,, ,,,„,,,,(,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺切(食 ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,管下 甥 ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,胃 鹿切 除术,,,,,,,(,,,,,,,,,, 牌肾分,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,? 漉，贲门,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,, 联合周围血,,,,,,,(,,,,,,,,,,,, 断流管离断,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ，分术,,,,,,,,,,,,,,,,,, 流术,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,, 肠腔分 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 断泷术 ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, 左侧牌切,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 门脉合并胰,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 高压体尾假,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 症性囊肿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 切除或,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 胰体尾,,,,,?,,,,,,,,,,,, 假性囊,,,,,,,,,,,,,,,, 肿空肠,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ?,,( 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 吻合或,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 胰体尾,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, 切除术 ,,,?,,,,(,,,,,,,,,,,,, 表,各种术式手术前后,,,、,,,、,,及术后发热和住院天数比较 ,,,(?,,„,,?,),,,(,,,),,,(枣,,„,,,)术后木后 手术方式序号术出发热住院 术前,,，院术前出院 前院天数天量 ,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,。,,,(,,,,,,,,,,,,,,, ,,(,,(,,,„,,,,,,,,,, 全,,,,,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 门 体,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,,,,, 分 流,,(,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 术,,(,,,(,,,,,,,,,,,，,,, ,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,(,,,,,,,,,,, ,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,术,,,(,,,(,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,(,,,,,,,,,,,,, (,,( 第二军医人学硕，:学位论文 ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,(，,,,,,,,,,,,, 脾切除，,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,, 断贲门周围,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 庙,管,～叠,断,,,(,,(,,,,,,,,，,,,,,, 流术„,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 术,,,(,,,(,,,,,,,,(,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,,,,,,,,,,,, 脾切,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,? 除、食管,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,, 下端胃底,,，(,,,(,,,,,,,,,,,,,, 切除术,,,(,,,,(,,,,,,,,,,,,,, 脾切，脾,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, 肾分流，,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 联 厶赍门周,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,, 断 流围血管,,,,(,,,,,,,,,,,,,,， 分离断术,,,(,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 流 术肠腔分流,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,,, ，断流术,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (,,( 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 脾切除,,,(,,，,,,,,,,,,,,,,,,, 术(合并,,,(,,(,,,,,,,,,,,,, 胰体尾假,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,, 性囊肿切,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,, 左 侧除或腴体,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 门尾假性囊 ,,,(,,(,,,,,,,,,,,,, 脉 高肿空肠吻,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 压合或胰体,,,(,,,(,,,,,, ,,,,,,,,,症 尾切除术,,,(,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 表,手术前后肝功能情况比较 ,,,，,—,,,,肝功能情况,, 序 手术方式术前出院时 号术前术后 术前术后，,,,,,,,,,,,,,,, ,，，,,,,,,,,,,,,,,,(,, ? ,,，,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,，，,,,,,,,,,,,,,(,, ,,，,,,,,,,,,,,,,,(,, ,，,,,,,,,,,,,,,,,,(, ,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,(,,勺 ?? ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?, ,,，,,,,,,,,,,,,,,(,,(, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,，,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,，,,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,,,,,术,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,，,,,,,,,,,,,,,,,, ?,,? 第二军医人学硕:，:学位论文 ,,,，,,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,,，,,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,。,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, 脾切除 ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, ，赍门 ,,，,,,,,,,?,,,,,,,(,, 周围血 ,,，,,,,,,,,(，,,,,,(,, 管离断 断,,，,,,,,,,,,,,,,,,,, 术 流,,,，,,,,,,,,,,,,,,,(,, 术,,，，,,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,(, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,, ,,，，,,,,,,,,,,,,,,, 脾切除，,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, 食管下端,,,，,,,,,,,,,,,,,,,(,,(, 胃底切除,,,,,,,,,,,,,,,,(,,(, 术,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, 联,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 合脾肾分,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,(, 断流，断,,，，,,,,,,,,,„,,,,,,, 流流术,,，，,,,,(,,,,,,,,,,(,, ，,,,,,,(,,,,,,,(,,,,,,, ?,,? (予术方式,,肝前型门脉高压症预后的关系分析 分肠腔分,,,，,,,,,,,,,,,,,, 流流，断,,,，,,,,,,,,,,,,,,,, 术流术,,，,,,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,，,,,,,,,,,,,,,,,, 脾切除,,，，,,,,,,,,,,,,,,(,,(, 左术(台(弗,,,，,,,,,,,,,,,,,, 侧胰体尾假,,，，,,,,,,,,,,,,,,, 门性囊肿切,,,，,,,,,,,,,,,,,,,, 脉橡戚胰伴,,，,,,,,,,,,,,,,,,,, 高尾假性囊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 压肿空肠吻,,,，,,,,,,,,,,,,,,,(,, 者合或胰体,,，，,,,,,,,,,,,,,,, 尾切除术,,,，,,,,(,,,,,,,,,,(,,(, ? ,,，，,,,,,,,,,,,,,,,, (,,, 第二军医大学硕士学位论文 二、手术并发症 手术后除,,,组外，其他各组术后都有不同程度的并发症发生:,,,,组 术后,人发生并发症(占,,(,,)，其中切口积液伴感染,例，膈下积液伴支 气管肺炎,例:,,,组术后暂无并发症发生:断流组术后,例发生并发症(占 ,,(,,)。其中脾窝积液,例，膈下积液伴左侧胸腔积液,例，术后腹水增多, 例，粘连性肠梗阻,例:联合组术后,例发生并发症(占,,(,,)，其中胰周积 液伴腹腔感染合并左侧胸腔积液,例，膈下积液伴双侧胸腔积液,例:左侧 门脉高压症行脾切除组,例发生并发症(占,,(,,)，其中膈下积液,例，脾 窝积液,例，左侧胸腔积液,例。但各组术后并发症发生无明显统计学差别 (,,,(,,)。在术后平均发热天数上各组间无明显统计学差别(,,,(,,)，其中 ,,,,组,(,,天(,,,(,,)，,,,组,(,天(,,,(,,)，断流组,(,,天(,,,(,,)， 联合组,(,,天(,,,(,,)，左侧门脉高压症行脾切除组,(,天(,,,(,,)。在 术后平均住院天数上，,,,,组,,(,,天(,,,,(,,)，,,,组,(,天(,,,(,,)， 断流组,,(,天(,,,(,,)，联合组,,(,,天(,,,,(,,)，左侧门脉高压症行脾 切除组,,(,,天(,,,,(,,)。但各组间无明显统计学差别(,,,(,,)。 三、随访情况 手术组,,例中获得随访,,例，失访,例。随访时间,,个月,,,年， 平均随访时间,,(,?,,(,个月，其中,,,,组随访,,例再发出血,例，,,, 组随访,例再发出血,例，断流组随访,,例再发出血,例，其中随访的, 例,,,,,,,,,术患者术后都有不同程度的吻合口溃疡形成，且反复发作。联 合组随访,例再发出血,例，(左侧门脉高压症行脾切除组随访,例再发出血 ,例:保守治疗组,,例患者中获得随访,,例，失访,例，随访时间,,个 月,,年，平均随访时间,,(,?,(,个月，治疗后反复再发消化道出血,, 例。手术组在控制消化道出血上明显优于保守治疗组(,,,(,,)，而手术组中 分流手术组(包括,,,,组、,,,组和联合组)术后再出血发生率显著低于断 流组(,,,(,,)，且以联合组最佳。术后随访患者均无肝性脑病发生。 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 讨论 门脉高压症可以分为肝内型和肝外型，后者又分为肝前型和肝后型。 肝前型门脉高压(,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)主要是由于门静 脉系统本身的病理因素，如先天性门静脉海绵窦样变性或继发性门静脉血 栓以及脾静脉狭窄或栓塞等等，使门静脉系统的血流受阻，导致门静脉系 统的压力增高而致病，其在临床表现上与肝硬化型门脉高压有许多相同之 处，如脾大脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血等，但较后者不同的是 其具有发病年龄轻、肝功能基本正常、无肝炎反复发作的病史、预后好等 特点，只要能有效控制急性上消化道大出血多能长期存活。此病在印度发 病较高，占总门脉高压症的,,,左右，主要见于贫困人群，男女之比为 ,:,,,:,，发病年龄,,,,,岁:而欧美等西方国家发病较低(仅占,,,,(无 明显性别差异。我院自,,,,年,月到,,,,年,月所诊治的,,,例门脉高 压症患者中，肝前型门脉高压症患者有,,例，约占,(,,，平均发病年龄,,(, 土,,(,岁，其中男性,,例，女性,,例，性别差异不显著。 一、肝前型门脉高压症的临床特点 (一)病因和病理生理 肝前型门脉高压症主要是由于门静脉主干、脾静脉和肠系膜上静脉等部 位阻塞，使门静脉系统的血流缓慢、受阻而导致门静脉压力增高导致一系列 病理改变。当门静主干发生栓塞或狭窄时，门静脉内血流受阻，压力升高，加 上门脉系统自身无静脉瓣，血流不能保证固定的流动方向，加上门脉血流淤 滞会进一步加重门脉栓塞，使门脉压力进一步增高，进而导致门静脉与腔静 脉系统间的交通支逐渐扩张，形成静脉曲张甚至破裂出血，,临床上最常见的 是食管胃底静脉丛静脉曲张破裂导到上消化道出血。当脾静脉阻塞时，不仅 引起脾静脉引流区域的高压，导致静脉曲张及上消化道出血，同时也可引起 充血性脾肿大，脾脏长期充血后脾纤维细胞和脾髓质细胞增生，进而出现不 同程度脾功能亢进。 肝前型门静脉高压症的血流改变是，门静脉血流减少，肝动脉血流量代 偿性增多，加上门静脉周围侧支循环形成，使肝血流量基本保持正常:门静脉 (第二军医大学硕士学位论文 压力增高，而肝静脉压力往往正常，所以肝功能正常或受影响不大:但当门静 脉高压症发展到晚期时，由于长期的肝脏供血不足，肝代谢不良，也会出现肝 功能异常及肝硬化的表现，如低蛋白血症、腹水等。该组,,例肝前型门脉高 症患者绝大部分肝功能基本正常，但其中有,,例术前有不同程度低蛋白血症， 占,,(,,，,,例患者有轻度的腹水，占,,,( 肝前型门脉高压症的病因主要有两大方面:,(门静脉海棉样变性 (;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,。,,,,):其原因有先 天性门 静脉发育不全或畸形、新生儿期脐部感染、门静脉先天性血管瘤样变等，最 常见于于儿童，本研究中,,例患者曾诊断门静脉海棉样变性:占,,(,,,。,( 门静脉系统狭窄或栓塞:肝门部肿瘤侵犯或压迫门静脉、胰腺肿瘤或假性囊 肿形成压迫脾静脉、上腹部手术特别是胆道手术损伤门静脉或脾静脉、反复 的胰腺炎或腹腔感染等引起门静脉炎等等，都会引起门静脉狭窄或栓塞形成， 在成人患者中最常见,一?,,,本研究中,,例患者既往曾有腹部手术病史，其中 胆道相关手术病史,,例，占,,(,,:,例患者曾有反复发作的急性胰腺炎病史， 占,,(,,,。 (二)，晦床表现,,, (,)脾肿大及脾功能亢进:脾脏肿大是肝前型门脉高压症最常见症状， 特别对于小儿患者往往是家长无意间发现患儿腹部有包块来医院就诊，从 而发现脾肿大，继而检查发现有脾功能亢进、食管静脉曲张等表现，本研究 ? 中,,例患者都存在不同程度的脾肿大及脾亢症状，占,,,,( (,)食管胃底静脉曲张合并破裂出血:食管胃底静脉曲张合并破裂 出血是肝前型门静脉高压症首发且突出的主要症状，也是严重威胁患者生 命的主要病变。反复、多次呕血或黑(便加上脾功能亢进血细胞在脾脏破坏 增多，往往引起患者不同程度贫血。本研究中,,例患者都存在不同程度的 食道胃底静脉曲张，其中伴有消化道出血的有,,例占,,(,,，,,例患者伴有 贫血貌占,,(,,( 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 (,)其它症状:腹痛腹胀、纳差乏力、腹水等症状在肝前型门脉高压症 患者中也较为常见，但表现较轻:极少患者伴有牙龈出血或皮肤紫斑，与脾 功能亢进致血小板破坏过多有关:肝前型门脉高压症患者一般不会发生肝 性脑病。(„ (三)辅助诊断 (,)食管内窥镜检查 经食管内窥镜检查可以了解食道下段及胃底静脉曲张情况，对指导,,, 患者临床治疗具有重要意义。在检查的同时对部分患者可行曲张静脉套扎或 硬化剂注射等保守治疗?内镜下对曲张静脉的描述包括:曲张静脉形态 (,,,,，,)，,,为直线形，,,为串珠状，,,为结节状:有无红色征(,,,—;,,,, ,,,,，,,,,,,)，有红色征记作,,(，);无红色征记作,,(一)。根据曲张程 度不同可分为轻、中、重三级:轻度,,，,,(一);中度:,,，,,(，)、,,，,,(一); 重度:,,，,,(，)、,,，,,(一)和,,，,,(，)。食管静脉曲张破裂出血与曲张静脉 的形态及红色征的程度成正比，不同形态者中以,,静脉曲张破裂出血发生率 最高。(见图,) (,)超声波检查 超声检查是诊断肝前型门脉高压症最常见、简单、安全、有效的检查 方法。肝前型门脉高压症在二维超声表现:正常的门脉管系结构显示不清， 门静脉闭塞呈条索状强回声或扩张的门静脉内充满栓块，沿门静脉主干及 其分支周围呈现蜂窝状、网格状、迂曲扩张的管状结构，病变可局限于某端 门静脉，也可向门静脉起始部及脾静脉甚至肠系膜上静脉延伸，病变范围较 广。彩色多普勒表现:门静脉区呈现蜂窝状、网格状、多条迂曲、形态不一 的管状结构和红蓝相间的的异常血流区?,,。不完全梗阻血流方向不变，完 全梗阻门静脉远端出现血液倒流。(见图,) 第二军医大学硕士学位论文 (,),,、,,，检查 肝前型门脉高压症在,,、,,，上表现为:肝门区正常门静脉结构消失， 代之以多发迂曲、扩张的团块状血管影，直径不一，其周围有时可见多发的 蜂窝状侧支血管影，向肝门区延续并逐渐增粗，呈特征性海棉状改变。同时 可见脾大，脾静脉及肠系膜上静脉主干增粗，食道下端、胃底及脾门区静脉 曲张呈团块状等等。(见图,) “)其它检查 数字减影血管造影(,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,，, ,,)和动态 增强磁共振门静脉造影鼍,(,, ,了岛?，,,，,一螽 ,,,磷;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,)溪有空间分辨率高、假阳性率低、较为直观等优点， ,—,,,;,,,,,,,, 在肝前型门脉高压症的诊断以及在治疗方案的制定方面有较大优越性。通 ,,,,,,,,;,,, 过显像术者在术前可以直观地了解门脉系统的解剖形态，门静脉各属支的曲 张程度，侧枝循环的开放情况和分布部位等，从而可以根据个体的影像特点 选择最合理的手术方案。 ,术方式与?前趔,棘高?症授后的关幕分析 ;重度曲张:曲张静脉呈结节状，表面有红色征 田,，,,为肝前型门脉高压症食管静脉曲张不同程度图悔 ,,一, ,—,,,—,, 圈,，，小门静脉主干崩…迂曲扩张的管状结构(，,为门静脉内充满絮状叫 声(呈海棉样改变(,,和,,示，,静脉，蔓呈现蜂窝状(有红蓝相问的异常彩色多普勒 ,流俯号 , 图,，、,都为,,,的;,表现:肝门部门静脉呈海棉样改变，周罔大罱侧 芰循环形成 、 ? ，„ 、, 荦 , , 图,,,,分别为,,,在,,,、,,,、,,,上的图像 于术方式。,肝前型门脉高压症预后的关系分析 二、手术方式的选择与肝前型门脉高压症的预后关系 目前，在肝前型门脉高压症的治疗上，由于不同地区社会经济条件、医疗 保健制度、医院的技术设备、医生的临床经验和技术水平等的差异，所采取 的治疗方案也有一定的区别(在发达国家，由于社会经济条件好，医院设备齐 全，对于肝前型门脉高压症伴上消化道出血的患者，大多数医生主张首先行 内科保守治疗如内镜下行曲张静脉套扎或反复硬化剂治疗，当保守治疗无效 时才考虑外科手术治疗,钉:而在发展,?国家，由于社会经济条件差、医保制度 不完善，大多数患者家庭无法承受反复的内镜保守治疗所带来的巨大经济 负担，且大多数医院基础设施落后无法开展内镜保守治疗等原因，相比反复 的硬化剂治疗和终身随访来说，采用外科手术治疗是一次性治疗患者肝外型 门脉动高压症的一种非常可行的选择(且研究证实，门脉高压症并发上消化 道出血的手术治疗效果显著优于保守治疗??。因此，外科手术仍是发展中国 家目前治疗肝前型门脉高压症的主要手段。当前肝前型门脉高压症的外科手 术方式较多，如有单纯脾切除术、断流术、各种分流术以及联合断流分流术 等等，不同的手术方式与肝前型门脉高压症患者的预后有重要的关系。 (一)单纯脾切除术 在部分基层医院，由于手术技术条件限制和对前肝前型门脉高压症认识 不足，当肝前型门脉高压症患者以脾文脾亢为主要症状就诊时往往行单纯脾 切除术(大量临床资料表明，单纯的脾切除术不能有效地降低门静脉压力与 缓解食道胃底静脉曲张，术后再出血的发生率很高达,,,以上?,,。本研究中 ,,例患者曾因肝外型门脉高压症在外院行单纯脾脏切除术，术后若干年后都 再次发生消化道出血。且单纯行脾脏切除术后易造成脾静脉血栓形成，继而 殃及门静脉和肠系膜上静脉，往往使患者失去再次分流手术机会，并且由于 术后反复消化道再出血，不但影响了患者的生活质量，也进一步加重了患者 家庭的经济负担，因此，对于肝前型门脉高压症患者(左侧门脉高压症者除外) 应避免行单纯脾切除术( 第二军医大学硕士学位论文 (二)全门体分流术 全门体分流术(,,,,)是治疗肝前性门脉高压症的主要术式，目前以肠一腔 侧侧分流术(,,,—,,)、肠一腔人造血管,型分流术(,,,,,)、近端脾肾分流术 (,,,)较常见(见图,,,)(研究表明,,,,在降低门静脉压力方面最为显著(在 防止术后消化道再出血以及纠正脾功能亢进等方面效果较好，且术后并发症 少死亡率低(,,,,,,,,,,,(,,,,，,,,,,,,,,,(【,,,。,,,,,,,,,,,,,,【,,】等公布数 据表明门体分流术后疗效显著，可以替代反复的硬化疗法(建议首次消化道 出血后即应行外科手术治疗:本组有,,例患者曾行,,,,，术后测量门脉压力 下降最明显，平均下降,,(,;,,:,(,,,(,,)，术后肝功能都无显著变化，获得 随访,,例再发出血,例。在行人造血管架桥时，国内多采用,—,,,,口径的人造 血管(白求恩医科大学第一临床医学院曾用门脉高压症大鼠做,,,,,,最佳吻 合口选择的实验，证明吻合口口径相当于肠系膜上静脉(,,,)的口径时，既能 充分分流降低门静脉压，又能维持门静脉的向肝流量和质量。是最优选择(肠 腔分流术后再出血的原因大多是由于吻合口血栓堵塞或狭窄导致分流减少， 使得门静脉压再次升高所致(在使用人造血管架桥时，由于人造血管相对长 且有两个吻合口在一定程度上也增加了血栓形成的机会，所以一般主张首选 ,,,,,,或,,,，当前者有困难时才选择,,,,,，并且人造血管在无张力的状态 下应尽量短以免形成涡流，一般约为,,,,,(对于小儿患者，由于人工血管应 用于静脉系统移植后的远期通畅率较低，且不能随着机体的发育而生长，因 此对小儿患者不宜行肠一腔人造血管分流术。 (三)远端脾肾分流术 远端脾肾分流术(,,,)，又称,,,,,,手术(是由,,,,,,…,首次报告的，属 于选择性分流手术(见图,,,)。术中游离切断脾静脉(通常选择在肠系膜下静 脉的左侧离断脾静脉)，将其与左肾静脉进行端侧吻合。该术式在选择性降低 胃食管曲张静脉压力的同时，尽可能保持门静脉的向肝血流灌注，可减轻对 肝细胞功能的损害:同时保持结肠的静脉血回流到肝脏，保留了胆汁酸的肝 肠循环和对结肠吸收毒素的解毒作用，且可以保留脾脏的功能，术后并发症 少，住院时间短，术后再出血率低，是治疗小儿肝前型门脉高压症较为理想的 术式。但,,,在消除脾亢症状上效果不佳，本组,例行,,,术患者术后白细胞和 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 血小板计数升高都不明显(均值分别为,(,,×?,,,,,(,,,(,,)和,,(,× ,,,,,(,,,,(,,)，较正常值低。因此当患者仅有轻度脾大和脾亢，且有合适的 脾静脉时，,,,术式是较为合适，但当患者存在巨脾或严重的脾亢时(，应选择 其他分流术。 ,近端脾肾分流术,远端脾肾分流术(,,,,,,术) 图, (四)断流术 断流术是用手术阻断门奇静脉间的反常血流，降低食管胃底静脉的压 力，直接阻止曲张静脉破裂出血。断流手术的方式很多，应用较多的有贲门周 围血管离断术、食管下端胃底切除术(,,,,,,,,,术)、改良,,,,,,,术等。研 究表明断流术的近期止血效果较好，手术止血率达,,,,，手术操作简单，手 术风险较小，手术死亡率低，易于在基层推广，另外同时行脾切除能有效治 疗脾功能亢进，改善机体免疫状态。该术式对门脉高压虽有一定的降压作用， 但降压效果不明显，术后远期再出血率高。改良,,,,,,,术、,,,,,,,,,术等?” 虽然能较好地阻断食管肌层和黏膜下的曲张静脉，远期再出血率有所降低， 但由于断流后局部血供差，术后易发生吻合口溃疡，甚至吻合口瘘，现已很少 采用。因此，对于肝前型门脉高压症患者如果因消化道大出血在基层医院行 急诊手术时没有分流条件或没有合适的可用于分流的静脉时，可选择脾切， 贲门周围血管离断术( 第二军医大学硕士学位论文 (五)联合断流，分流术 在治疗肝前型门静脉高压症方面较为理想的术式应该是既能有效控制 出血，又能有效地降低门静脉压力，且术后再发出血率低、并发症少等。显 然单纯的分流术或断流术难以满足上述要求，而联合断流，分流术吸收了断 流术、分流术两者的优点，克服两者缺点，在一定程度上能使二者优势互补。 在各种联合术式中，以脾切除贲门周围血管离断术加脾肾分流或肠腔分流术 最常见，该术既能有效控制食管胃底曲张静脉出血、消除脾功能亢进，又能 有效的降低门静脉压力和缓解门静脉高动力血流循环，避免了门静脉高压性 胃病的发生，止血效果可靠，术后再出血率和肝性脑病发生率都很低，且在 远期治疗效果、患者生活质量等方面优于单一分流术和断流术。并且联合术 在手术时间、术后并发症、术后住院时间等方面与其它术式无明显差别?:。 因此，对于肝前型门脉高压症患者，如果其存在严重的脾大脾亢且有可用于 分流的合适静脉时，应首选联合断流，分流术。 总之，手术治疗仍是我国当前治疗肝前型门脉高压症的最佳方法，对于 肝前型门脉高压症患者在有合适的机会时应尽早手术。手术方式的选择与肝 前型门脉高压症患者的预后有重要的关系。在手术方式的选择上:,，如果患 者存在严重的脾大脾亢且肠系膜上静脉或脾静脉通畅时，可根据术中情况首 选联合断流，分流术，其次是肠一腔分流或脾肾分流术等:对于小儿患者当仅 有轻度脾大和脾亢，且脾静脉通畅时，,,,,,,术较为合适:当没有合适的可用 于分流的静脉时，可选择脾切，贲门周围血管离断术。 ?? 手术方式与肝前型门脉商压症预后的关系分析 参考文献 ,(,,,,,,,，,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,(，,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,(,,,，,,,,,,,,,,,,;,,:,, ,,, ,(,,,,,,,,,，,,,,,,，,,,,,,,,,,,，,,,,(，,,,,,,,,;,,,?;,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,,(,,,,,,,;,,(,):,,, ,,,,( ,(齐立行，杜国元，陈佛来(门静脉海绵样变性,,,中国实用外科杂志，,,,,， ,,(,):,,,—,, , ,(马秀现，唐哲，党晓卫，等成人门静脉海绵样变性的诊断和治疗,,(中 华普通外科杂志(,,,,(,,(,,):,,,,, ,, ,(刘弊，陈冶平，吴志勇(门静脉系统血栓形成(中国实用外科杂志，,,,,，,, (,):,,,一,,, ,(张克俭，董恩钰，李靖涛。食管静脉曲张内镜分级标准与出血的关系。中日 友好医院学报，,,,,，,,(,):,,—,, ,(王文伟马桂英彭雪亮。二维和彩色多普勒超声诊断门静脉海绵样变性的 价值与体会。中国超声医学杂志。,,,,，,,(,,):,,,,,,, ,(,(,(,,,,,,,,,，,(,(,,,,,,,,,，,((,,,，,(,,,,,;,，,(，,,,,，,( ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,;,,,;,，, ,,,,,,, ,,,,,，,,,,，,,:,,, ,,,, ,(毛明香，朱希松，张露刚。动态增强磁共振门静脉造影在门脉高压症诊断中 的价值。医学影像学杂志。,,,,，,,(,):,,—,, ,,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,((,,,,),,,,,,,,,,,,;,,,,,, ;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(,,,,,, ,,,,,:,,,,,,, ,,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,;, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,, , ,,(,,,,,,,,，,,,,;,,，,,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,( 第二军医大学硕士学位论文 ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,:,,,,, ,,(,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,:;,,,,;,, ,,,,,,,,;,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,】(,,,,,,,,,; ,,,,(,,,,，,,:,,, ,,(,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,】(,,, ,,,,(,,,,;,,,:,,, ,,(,,,,;,，,,,,,,,,,，,,,,,，,,,,(,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，,,,,,, ,,,,;,,,; ,;,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,:,,,,,,,;,,,,，;,,,,,,,,,，,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,【,】(,,,,,,,，,,,,，,,,(,):,,,,,,,( ,,(,,;,,,,,,,，,,,;,，,,,,,,,，,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,(,,):,, ,—,,,( ,,(吴志勇(脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为门静脉高压 症出血治疗的首选术式,,,。中国实用外科杂志。,,,,，,,(,):,, ,,(孙衍庆主编(门静脉高压症外科治疗研究(北京出版社，,,,,，,,, ,,,? 下术方式„』肝前型门脉舟瓜症顶后的关系分析 综述 肝前型门脉高压症外科手术方式的选择 汪春峰综述周颖奇审校 肝前型门静脉高压症(,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,, ,)通常是指 门静脉系统本身的病理因素而引起的压力增高，多因先天性门静脉海绵窦样 变性或生后门静脉炎致门静脉狭窄、梗阻而致病。它具有发病年龄轻、肝功 能基本正常、无肝炎反复发作的病史、预后好等特点，只要能有效控制急性 上消化道大出血多能长期存活(目前，在肝前型门脉高压症的治疗上，由于社 会经济条件、医疗保健制度、医院的技术设备、医生的临床经验和技术水平 等的差异，所采用的治疗方案也有一定的区别(在发达国家，由于经济条件好， 社会医疗保健制度完善，对于,,,伴上消化道出血的患者，大多数医生主张首 先行内科保守治疗如内镜下行曲张静脉套扎或反复硬化剂治疗，当保守治疗 无效时才考虑外科手术治疗,,:而在发展中国家，由于社会经济条件差、医保 制度不完善，大多数患者家庭无法承受反复的内镜保守治疗所带来的巨大 经济负担，且大多数医院基础设施落后无法开展内镜治疗等原因，相比反复 内镜保守治疗来说选择外科手术治疗更为可行(因此，外科手术仍是发展中 国家目前治疗肝前型门脉高压症的主要手段(当前门脉高压症的外科手术方 式较多，如有单纯脾切除术、断流术、各种分流术以及断流联合分流术等等， 但对于一个特定的,,,患者采取何种手术方式更为合适，仍存在很大分歧(我 们查阅近几年有关,,,治疗的相关文献，并结合我院开展,,,手术治疗的临床 经验，对,,,目前常见几种手术方式的临床疗效和手术适应征综述如下: ,(单纯脾切除术 在部分基层医院。由于手术技术条件限制和对前肝前型门脉高压症认识 不足，当肝前型门脉高压症患者以脾大脾亢为主要症状就诊时往往行单纯脾 切除术(大量临床资料表明，单纯的脾切除术不能有效地降低门静脉压力与 缓解食道胃底静脉曲张，术后再出血的发生率很高达,,,以上…,且单纯行 脾脏切除术后易造成脾静脉血栓形成，继而殃及门静脉和肠系膜上静脉，往 往使患者失去再次分流手术机会，并且由于术后反复消化道再出血，不但影 响了患者的生活质量，也进一步加重了患者家庭的经济负担，因此，对于肝前 型门脉高压症患者应尽量避免行单纯脾切除术( 第二军医人学硕士学位论文 ,(全门体分流术 全门体分流术(,,,,)是治疗肝前性门脉高压症的主要术式，目前以肠一 腔侧侧分流术(,,,,,,)、肠一腔人造血管,型分流术(,,,,,)、近端脾肾分流 术(,,,)较常见(研究表明,,,,在降低门静脉压力方面最为显著，在防止术后 消化道再出血以及纠正脾功能亢进等方面效果较好，且术后并发症少死亡率 低(,,,,,,,,,,,(【,,，,,,,,,,,,,(【,,，,,,,,,,,,,,,,,【,,等公布数据表明门体 分流术后效果显著，可以替代反复的硬化疗法，建议患者在首次消化道出血 后即应行外科手术治疗?在行人造血管架桥时，国内多采用,一,,,,口径的人 造血管(白求恩医科大学第一临床医学院曾用门脉高压症大鼠做,,,,,,最佳 吻合口选择的实验，证明吻合口口径相当于肠系膜上静脉(,,,)的口径时，既 能充分分流降低门静脉压，又能维持门静脉的向肝流量和质量，是最优选择( 肠腔分流术后再出血的原因大多是由于吻合口血栓堵塞或狭窄导致分流减 少(使得门静脉压再次升高所致(在使用人造血管架桥时，由于人造血管相对 长且有两个吻合口在一定程度上也增加了血栓形成的机会，所以一般主张首 选,,,,,,或,,,，当前者有困难时才选择,,,,,，且人造血管在无张力的状态 下应尽量短以免形成涡流，一般约为,,,,,(对于小儿患者，由于人工血管应 用于静脉系统移植后的远期通畅率较低，亦不能随着机体的发育而生长，因 此不宜行肠一腔人造血管分流术( ,(远端脾肾分流术 远端脾肾分流术(,,,)，又称,,,,,,手术，是由,,,,,,【,,首次报告的，属于 选择性分流手术。术中游离切断脾静脉(通常选择在肠系膜下静脉的左侧离 断脾静脉)，将其与左肾静脉进行端侧吻合。该术式在选择性降低胃食管曲张 静脉压力的同时，尽可能保持门静脉的向肝血流灌注，可减轻对肝细胞功能 的损害:同时保持结肠的静脉血回流到肝脏，保留了胆汁酸的肝肠循环和对 结肠吸收毒素的解毒作用，且可以保留脾脏的功能，术后并发症少，住院时间 短，术后再出血率低，是治疗小儿肝前型门脉高压症较为理想的术式。但,,, 在消除脾功能亢进症状上效果不佳，术后白细胞和血小板计数改善不明显。 因此当患者仅有轻度脾大和脾亢，且脾静脉通畅时，,,,术式是较为合适，尤 其对小儿患者，但当患者存在巨脾或严重的脾亢时，应选择其他分流术口 (,,( 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 ,(断流术 断流术是用手术阻断门奇静脉间的反常血流。降低食管胃底静脉的压 力，直接阻止曲张静脉破裂出血。断流手术的方式很多，应用较多的有贲门周 围血管离断术、食管下端胃底切除术(,,,,,,,,,术)、改良,,,,,,,术等。研 究表明断流术的近期止血效果较好，手术止血率达,,,,，手术操作简单，手 术风险较小，手术死亡率低，易于在基层推广，另外同时行脾切除能有效治 疗脾功能亢进，改善机体免疫状态。该术式对门脉高压虽有一定的降压作用， 但降压效果较其它术式差，术后远期再出血率很高。此外改良,,,,,,,术、 ,,,,,,,,,术等?,虽然能较好地阻断食管肌层和黏膜下的曲张静脉，使远期再 出血率有所降低，但由于断流后局部血供差，术后易发生吻合口溃疡，甚至吻 合口瘘，现已很少采用。因此，对于肝前型门脉高压症患者如果因消化道大出 血在基层医院行急诊手术时，如无法行分流术，可选择脾切，贲门周围血管离 断术(， ,(联合断流，分流术 当前治疗肝前型门静脉高压症较为理想的术式应该是既能有效控制出 血，又能有效地降低门静脉压力，且术后再发出血率低、并发症少等。显然 单纯的分流术或断流术难以满足上述要求，而联合断流，分流术吸收了断流 术、分流术两者的优点，克服两者缺点，在一定程度上能使二者优势互补。在 各种联合术式中，以脾切除贲门周围血管离断术加脾肾分流或肠腔分流术最 常见，该术既能有效控制食管胃底曲张静脉出血、消除脾功能亢进，又能有 效的降低门静脉压力和缓解门静脉高动力血流循环，避免了门静脉高压性胃 病的发生，止血效果可靠，术后再出血率和肝性脑病发生率都很低，且在远期 治疗效果、患者生活质量等方面优于单一分流术和断流术。并且联合术在手 术时间、术后并发症、术后住院时间等方面与其它术式无明显差别,:。因此， 对于肝前型门脉高压症患者，如果其存在严重的脾大脾亢且有可用于分流的 合适静脉时，应首选联合断流，分流术。 总之，手术治疗仍是我国当前治疗肝前型门脉高压症的最佳方法，对于 肝前型门脉高压症患者在有合适的机会时应尽早手术。手术方式的选择与肝 前型门脉高压症患者的预后有重要的关系。在手术方式的选择上川，如果患 者存在严重的脾大脾亢且肠系膜上静脉或脾静脉通畅时(可根据术中情况首 第二军医人学硕士学位论文 选联合断流，分流术，其次是肠一腔分流或脾肾分流术等:对于小儿患者当仅 有轻度脾大和脾亢，且脾静脉通畅时，,,,,,,术较为合适:当没有合适的可用 于分流的静脉时，可选择脾切，贲门周围血管离断术( 参考文献: ,(,,,,;,，,,,,,,,,,，,,,,,，,,,,(,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，,,,,, ,,,,,;,,,; ,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,，;,,,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,【,】(,,,,,,,，,,,,，,,,(,):,,,?,,, ,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,((,,,,),,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(,,,,,,,,,,,:, ,,,,,, ,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,;, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,, , ,(,,,,,,,,，,,,,;,,，,,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,: ,,—,, ,(,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,】(,,, ,,,,(,,,,:,,,:,,, ,(吴志勇(脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为门静脉高压 症出血治疗的首选术式,,,。中国实用外科杂志。,,,,，,,(,)(，,, 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门脉压力方面,,,组和,,,组明显优于,,,组，而,,,组和,,,组之间无显著差 别:在术中平均出血方面,,,与,,,和,,,之间在统计学上有显著差别，而,,, 和,,,之间无显著差别(术后三个月行彩超检查示,,,组中所有患者吻合口通 畅，在,,,组,,个中,个吻合口通畅(在,,,组和,,,组术后所有患者脾亢症状 基本消失(而在,,,组,个术前因脾亢引起症状的患者术后仅有,人血细胞计 数改善(术后随访,,,年除,,,组有,例患儿再发出血外，其它组患者无一例发 生再出血(没有一例术后发生肝性脑病和较严重的脾切除术后败血症(结论: 在儿童肝外型门脉高压症的治疗方面，如果患者有巨脾，存在严重的脾亢且 有可用于分流的脾静脉时，,,,是非常有效的:当患者仅有轻度脾大和脾亢， 且有合适的脾静脉时，,,,术式是较为合适:当没有合适的可用于分流的脾静 一((? 脉时，可选择,,,( 关键词:肝外型门脉高压分流术脾切除术脾功能亢进门脉压力 ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,;,,,,, , ,,,,,,,,—,,,,，,,,,,,,,?？,，,,,,,,,,,,，,,,,,,，, ，,,,,,, ,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,:;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,(;,,)，,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,(,,,)，,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,)( 第二军医人学硕,二学位论文 ,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,，,,,,,， ,,,,,,,(,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,;,，,,,,,,;,,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,一,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,;,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,， ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(，,,,,,,,,,,,,。,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,?,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,—,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,;,,;,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,(,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,(,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,(,,,,,,;,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;, ,,,～ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,，,,,,,,;,,,,， ,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,, ,,,, 肝前型门静脉高压症(,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,，, ,,)通常是 指门静脉系统本身的病理因素而引起的压力增高，多因先天性门静脉海绵 窦样变性或生后门静脉炎致门静脉狭窄、梗阻而致病?,。它具有发病年龄 轻、肝功能基本正常、无肝炎反复发作的病史、预后好等特点(在儿童门脉 高压症患者中较为常见(当前门脉高压症的外科手术方式较多，如有单纯 脾切除术、断流术、各种分流术以及断流联合分流术等等，然而，每种手术 方式都会有其自己的优点和缺点，我们对,,,,年,月到,,,,年,月在我 院分别行三种手术方式治疗的所有儿童肝前型门脉高压症患者进行对比研 究，进而评估三种手术方式的可行性、有效性、合理性以及并发症情况等( ,,,, 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 临床资料 ,(,一般资料 ,,例患儿中，男,,例，女,,例;平均年龄,,(,,,,)岁;平均病程,,个月 (,月,,年)。全部患儿均有不同程度食道胃底静脉曲张，伴腹水,例，均为轻 度腹水，，呕血黑便史,,例，平均出血次数为,(,次(,,,(,):脾大,,例均超过 肋缘下,,,，常到达脐，术前血像表明,,位患儿存大不同程度的脾亢，其中,, 位患儿血小板记数,,万(表,)(所有患儿肝肾功能基本正常(病因诊断:全部 患儿均行,超检查，,,例有门静脉海棉样变，,,例有门脉系统血栓形成，,例为 先天性胆总管囊肿。 ,(,治疗方法 所有患儿入院后都给予常规对症治疗，对于营养不良、严重贫血患者， 积极纠正营养状态，给予高糖、高蛋白，高维生素的饮食，如不能取得满意 效果，给予完全肠外营养:同时输适量人体白蛋白、血浆和新鲜全血，以及 肌注维生素,,等，以纠正低蛋白血症、贫血和凝血障碍，提高患者对手术 的耐受力(术中根据患者脾大脾亢情况及手术的可行性分别进行,,,和,,,: 当碰到有消化道出血症状而脾静脉又不宜用来分流时即行,,,术，均不加 行食管横断(术中测压采用玻璃水柱法，于开腹后和关腹前待血压稳定时， 穿刺胃网膜右静脉，测量手术前后的自由门静脉压力。术后,,天和,个月 对所有患者进行复查，包适:血常规、肝功、肾功能、彩超(了解吻合口通畅 情况)、,超(测脾脏大小)等(统计方法采用方差分析，成对和不成对,检 验(,值?,(,,为有意义( ,(,结果 所有,,位肝前型门脉高压症患儿((,,男，,,女)均接受了手术治疗(所 有患者之前都未曾行手术治疗(患儿手术时平均年龄为,,岁(,,,(,)，,,例 有通畅的脾静脉，其中,,例行,,,，,,例行,,,，,例因无合适的脾静脉而行 ,,,(统计学表明三组术前在脾脏大小上无明显差别(,,,(,)(,,,与,,,比 较，在术中出血上有统计学差别(,,,(,,)，其中,,,术中平均出血为 ,,,,,(,,,,)，,,,为,,,,,(,,,,,);在手术平均时间上三者无明显统计学 第二军医大学硕士学位论文 差别(,,,(,,)，,,,组为(,(,,，,,,(,,)，,,,组为(,(,,,，,,,(,,)，断流 组为(,(,,,，,,,(,,)(在平均门脉压力下降上，,,,最高为,,(,;,,:, (,,,(,,)，其次,,,为,,(,;,,,,(,,,(,,)，,,,最少为,(,,;,,,, (,,,(,,)，,,,组、,,,组这两组在降压效果上明显优于,,,组(,,,(,,)。 而前两组之间相比降压效果无显著性差异(,,,,,)(肝活检表明除一例患 者外其他肝组织结构正常(此例患者证明有先天性肝纤维化)(在,,,组，术 后随访时虽然没有患者有任何部位的再出血，但,,(,,的患者血小板计数 仍,,,,，,,„,,,(而在,,,和,,,组所术后所有患者脾亢症状被解决(表,)( 手术后,,,组所有患者分流吻合口通畅，而,,,组,,人中有,人通畅，分流 吻合口阻塞的这位患者伴有先天性肝纤维化(在术后,,,年随访时，我们发 现在,,,组,,例中有,例静脉曲张消失，而,,,组仅有,人消失，而其余患 者静脉曲张程度都有所减轻(在,,,术后行内镜检查近期内所有患儿食道 静脉曲张均消失(在,,,组，术前平均脾脏大小为,,(,,,,(,,,(,,)，术后为 ,,(,,,(,,,(,)，术后脾脏形状变小在统计学上有显著差别(,,,(,,)(术后 随访示所有患者肝肾功能都正常(术后,,,年没有息儿发生肝性脑病( 表,,,例患儿年龄、性别、出血次数及手术方式等情况 手术方式序号年龄性别发病时间出血次数 (年) ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,(,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,,(,, ,,,,„,, ,,,,,,, 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,(,, ,,,,,(,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,(,,,(,, ,,,,,,, „ ,,,,(,, ,(,, ,,,,,,, ,,,,，,,,, ,,,,，, ,,,,,,, ,,,,,,„, ,,,,,(,, ,,,,,(,, ,,,,,„,, ,,,,,,, 表,,,例患者手术前后,,,、,,,、脾脏大小及胃镜情况 手术,,,(，，„,,,),,,(木,,,)脾脏大小静脉曲张程 方式序号(,,)度 术前术后术前术后术前术后术前术后 ,,,,,(,,(,,,,,,,,,,中度消失 ,,(,,(,,,,,,,,,,中度轻度 (,,( 第二军医大学硕士学位论文 ,,(,,(,,,,,,,,,(,重度轻度 ,,(,,(,,,,,,,,,(,,(,重度消失 ,,(,,(,,,,,,,,,轻度消失 ,,(,,(,,,,,,,(,,,中度消失 ,,(,,(,,,,,,,,,(,,,(,中度消失 ,,(,,(,,,,,,,,,(,,,(,重度中度 ,,(,,(,,,,,,,,,,中度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,,中度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,,重度消失 ,,,,,,(,,,(,,,,,,,,中度中度 ,,,(,,,(,?,,,,,,,,重度轻度 ,,,(,,,(,,,,,,,,,重度消失 ,,,(,,,(,,,,,,,,中度轻度 ,,,(,,,(,,,,,,,,,重度中度 ,,,(,,(,,,,,,,,中度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,(,中度消失 ,,,(,,,(,,,,,,,,(,中度中度 ,,,(,,,(,,,,,,,,重度轻度 ,,,(,,(,,,,,,,,中度消失 ,,,,,,(,,(,,,,,,,,重度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,中度消失 ,,,(,,,,,,,,,,中度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,(,中度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,中度消失 ,,,(,,(,,,,,,,,,(,重度消失 ,,,(,,,(,,,,,,,,重度消失 ,,,(,,,(,,,,,,,,(,中度消失 (,,( 手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析 讨论 肝前型门脉高压症主要是由于门静脉主干、脾静脉和肠系膜上静脉汇合 部阻塞，使门静脉系统的压力增高导致一系列病理改变，主要的病因主要有: 门静脉主干海棉状血管瘤样变、腹腔内感染致门静脉系统血栓形成、门静脉 周围先天性肿瘤或囊肿压迫门静脉等等(对于肝前型门脉高压症患者可采用 内科保守治疗或外科手术治疗，前者主要是消化道内镜下行曲张静脉套扎或 硬化剂注射治疗，欧美许多研究中心报道对于,,,,患儿单独采用反复硬化剂 治疗也有较好的效果(然而在发展中国家，由于财政经济和卫生保健体制的 落后，许多基层医院缺乏相关的内镜治疗设备,且由予救护设备落后，当患者 发生急性出血时无法及时送达条件较好医院，以及用血限制等原因，相比反 复的硬化剂治疗和终身随访来说，采用外科手术治疗是一次性治疗儿童肝外 型门脉动高压症的一种非常可行的选择(而且，采用硬化剂治疗后，因为担心 下一次突然的消化道大出血的再发生，患儿和其父母将继续处于焦虑之中( 且反复的医院随访，一方面影响患儿父母的工作使收入减少，另一方面又需 要反复支付治疗费，这两者导致患儿家庭的经济负担明显加重，大多家庭无 法承受，这就使得发展中国家在治疗,,,患儿措施上与欧美国家有所不同(因 此，评定一种治疗模式的合理性不仅要根据医学专家的专业知识和经验，更 要考虑到不同社会经济因素(另外，硬化疗法对治疗脾亢、肠道吸收功能减 退、患儿生长发育障碍、门脉高压性胃病、以及门脉高压性结肠病等都无明 显疗效,,,(研究表明因门脉高压症曾行门体分流术的患儿术后发育情况和生 活质量都有明显提高,,?(因此，对肝外型门脉高压症患儿行分流术不仅给患 儿提供一种一次性的治疗措施，而且又解决了上面提到的门脉高压症引起的 相关问题(,,,,,,,,,,,(?，,,,,,,,,,,(…，,,,,,,,,,,,,,,(… 等公布数据表明门体分流术后效果显著，可以替代反复的硬化疗法，他们推 荐首次食管出血后即行外科手术治疗(手术治疗门脉高压症是以预防上消化 道出血，治疗脾亢和降低门静脉系统压力为目的的( 外科手术治疗广义上可以分为两类:分流术和非分流术(当紧急情况下或 门静脉系统没有可用于分流的静脉时，首选非分流术(目前由于有效的药物 治疗，因持续大出血而行的急诊手术患者非常少见，大多数都能通过有效的 保守治疗暂时缓解(术中当没有合适的可用于分流的脾静脉时，只行脾切除 第二军医大学硕士学位论文 术，贲门周围血管离断术，而不加行食道横断术，这是由于行断流术后局部血 供少且大多数患者营养状态差，如加行食管横断吻合口愈合不佳，易形成吻 合口溃疡甚至吻合口瘘(同前所行的分流术包括一系列将体静脉系统的一部 分静脉与门脉系统静脉相吻合的血管分流手术(然而，对于,,,患儿选择何种 分流术更佳临床上仍有争议(,,,,,,,等对,,,例行,,,术患者的随访研究表 明，,,,术对儿童肝前型门脉高压症效果很好，此手术即保留了脾脏，也避免 了吻合处的扭曲，甚至对脾静脉较窄的婴儿也能实施，而且在曲张静脉的消 退和术后吻合口远期通畅方面较好,】(但,,,在缓解脾亢症状上效果不佳，因 此对于有巨脾或脾亢严重的息儿(行,,,术更为合适，此手术也适用于当脾静 脉与左肾静脉距离较宽行,,,有困难时?,(虽然,,,术在理论上存在脾切除术 后败血症的危险，但临床上发生率较低?,，这可能与发展中国家小孩从出生 后就易造受各种细菌感染，使在某种程度上提高了患者自身免疫力有关(在 行,,,手术时由于手术技术要求相对较高，有血栓形成的风险，但随着手术经 验和手术精细程度提高，吻合口血栓可以被避免阻,( 虽然,,,在技术操作上较困难，特别是在有广泛的侧支血管形成时，但,,, 与,,,有几乎一样的手术可行性特征(正如我们在本研究中所看到的，,,,在 手术在耗时和手术出血上都比,,,多，但,,,和,,,肯定能消除脾亢，而,,,对 此组,,个患者中的,个在消除脾亢上没有明显的效果(血小计数和总白细胞 计数减少的实际重要性在此阶段是不确定的(术后随访表明,,,在曲张静脉 的消退上有很好的效果，且所有行,,,分流的患者和行,,,分流术的,,例患者 中的,例术后吻合口通畅(在此次回顾性的研究中，无一例患者死亡，并且大 多数患儿都达到了手术的预期目的(由于肝前型门脉高压症患者其肝功能和 肝组织结构都是基本正常(因此术后肝性脑病发生率很低(,,,,,,等对肝前 型门脉高压症患者行,,年以上的随访研究中没有患者发生肝性脑病?,( 因此，对于,,,患儿在选择手术方式时，应根据脾静脉的解剖位置和通畅 情况、脾大脾亢状况，以及外科医师的手术技术水平而定(当患者脾静脉通畅 时，如患儿脾大脾亢症状轻可选择,,,术，当患儿脾大脾亢症状较重时选择 ,,,术更为合适(当缺乏可分流静脉时，可选择脾切，贲门周围血管离断术( 手术方式(与肝前型门脉高压症预后的关系分析 参考文献: ,(孙衍庆主编(门静脉高压症外科治疗研究(北京出版社，,,,,:,,, ,(,,;,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,,,,,。,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,—,, , ,(,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,,,,，,;,,,,,,,,， ,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,;,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,—,,, ,(,,,,,,，,,,,,,，,,,,,,;,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,,,,，,,,,,,, ,,，,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,:？ ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,, ,,) ,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,((,,,,),,,,,,,,,,,,;,,,, ,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,,:,,,—,,, ,(,,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,:,,, ,,,,, ,(,,,,,,,,，,,,,;,,(,,,,,,,,,(,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 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