体检健康表格体检健康表格
健康体检表
年 月 日
姓 名 职 业 出生时间 年 月 日 相
性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍 贯
电 话 单 位
片 嗜 好 药物过敏史
既往病史
家族病史
左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
科
唇 颚 咽 喉 口 吃
其 它 签名:
身 高 胸 围 cm cm 医师意见:
皮 肤
体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱
四 肢 关 节 扁平足
外 生 肛 ...
体检健康
健康体检表
年 月 日
姓 名 职 业 出生时间 年 月 日 相
性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍 贯
电 话 单 位
片 嗜 好 药物过敏史
既往病史
家族病史
左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
科
唇 颚 咽 喉 口 吃
其 它 签名:
身 高 胸 围 cm cm 医师意见:
皮 肤
体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱
四 肢 关 节 扁平足
外 生 肛 门 科 殖 器
疝 其 它
签名: 乳 腺
外 阴 妊娠史 月经史 医师意见: 妇 阴 道 宫 颈 科 内 诊 签名: 宫 体 附 件
医师意见: 脉 搏 次/分 血 压 mmHg
发育情况 营养状况
内 神经系统
呼吸系统
科 心血管系统
腹腔脏器 签名:
A套餐:血常规、血糖、肝功能三项、乙肝表面抗原 化验检查 B套餐:血常规、血糖、肝功能三项、乙肝二对半
C套餐:血常规、血糖、肝功能五项、乙肝二对半、血脂三项、肾功三项
胸 透:
X线检查
医师签名:
A套餐(68元) B套餐(168元) C套餐(208元)
体检套餐检查项目 内科、外科、五官科 内科、外科、五官科 内科、外科、五官科
血常规、血糖 血常规、血糖、肝功五项 及收费标准 血常规、血糖
肝功能三项 乙肝二对半、血脂三项 肝功能三项
乙肝二对半 肾功三项、心电图、胸透 乙肝表面抗原
B超(肝、脾、胰、肾、胆) B超(肝、胆、脾、胰、胸透 选 择( )
心电图、胸透 肾)
体
检
结
论 负责医师签名:
(医院公章)
1、女性需作妇科检查者,可选择专科检查项目,费用另计; 备 注
2、单位受检者如需增减检查项目,费用另计。
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