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肩肩关节检查法

2017-12-21 8页 doc 24KB 40阅读

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肩肩关节检查法肩肩关节检查法 1 肩关节检查法 一、 肩关节解剖 1、关节 肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。 解剖性关节包括 ?盂肱关节为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在盂唇为纤维软骨断面为三角形分为三层外面两层起到缓冲作用内层最主要起衬垫作用可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30形成关节因为盂唇的存在盂窝加深2.5mm盂肱关节接触面达75。肱骨头软骨中央较厚肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖提供动力稳定作用关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外关节内的负压和关节的有限容量20ml18-52ml也相应增强了关节的稳定性...
肩肩关节检查法
肩肩关节检查法 1 肩关节检查法 一、 肩关节解剖 1、关节 肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。 解剖性关节包括 ?盂肱关节为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在盂唇为纤维软骨断面为三角形分为三层外面两层起到缓冲作用内层最主要起衬垫作用可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头面的30形成关节因为盂唇的存在盂窝加深2.5mm盂肱关节接触面达75。肱骨头软骨中央较厚肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖提供动力稳定作用关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外关节内的负压和关节的有限容量20ml18-52ml也相应增强了关节的稳定性。 盂肱关节关节囊为一复合体结构是关节的主要静力稳定结构可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成内层最厚外层薄。后关节囊较薄无增厚区但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到起自二头肌腱前方上盂唇止于肱骨小结节上方凹陷处多走行于二头肌腱前方20从二头肌腱下方跨过并形成二头肌腱鞘的一部分主要作用是限制肱骨头下移也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构长约2cm宽约3-4mm起自盂肱上韧带起点下方前盂缘中下三分之一交点上方止于小结节内缘。9则呈束状延续为前上盂唇止于二头肌腱起点根部上盂唇称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起具有限制肩小于90?外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘止于肱骨头关节面下方分为前束、后束和腋束是三个韧带中最强的在肩外旋时前束防止肱骨头前移后束防止下移内旋时后束防止后移前束防止下移同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱所以脱位常发生于此处。 ?肩锁关节为平面关节是连接锁骨和肩胛骨的关节极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异49锁骨骑跨肩峰3肩峰骑跨锁骨仅27二者在一平面上。关节内有一软骨盘充填关节增加肱骨的活动范围也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊关节后向脱位50肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带防止锁骨远端移位尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用防止锁骨前上旋转和移位而斜方韧带的上述作用较小而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型I型接合角相对垂直III型接合角相对平行II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小固定此关节对肩关节活动影响不大。 ?胸锁关节唯一使肩与脊柱相连的关节也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强同时有胸锁乳突肌腱性止点加固维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构分前、后束纤维前束由下内走向上外防止锁骨上旋及外移后束由下外走向上内防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30??-35??前后移动约35??纵向旋转约45??-50??。如固定该关节则肩外展只能达90??。 生理性关节包括 2 ?肩胛胸廓关节与盂肱关节共同参与30??以上臂上举。作用总体21最后60??两关节作用各占50。肩岬骨运动包括上提、下抑10-12cm外旋、内旋60??、外展、内收40??-45??。 ?肩峰下间隙或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节肱骨头与喙肩韧带之间由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其内容物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。 最重要的结构是肩峰。矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密 切关系。肩峰形状分为三型I型水平状肩峰17II型曲线形或称坡状肩峰43III型钩状肩峰40。肩峰和肱骨间距离在外展60??—120??时缩小在内旋20??距离最短。III型钩状肩峰者肩峰和肱骨之间距离缩短。肩袖由此间隙经过易发生撞击综合征致肩袖撕裂。7080肩袖撕裂是III型肩峰2030是II型肩峰03是I型肩峰。肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。另外根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型A型12mm。 喙肩韧带起自喙突止于肩峰有三种形态四方形、Y形和宽带形主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。亦可分为外侧束和内侧束肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。更重要的是它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺为喙肩韧带受到牵拉骨化后形成可引起撞击综合征。 肩锁关节为肩峰下间隙内上壁肩上举过程中肩锁关节下表面也可与冈上肌接触尤其是锁骨远端退变形成骨赘时易导致撞击综合征发生。 喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。也是撞击综合征产生的原因之一。 也有将喙锁间联系称为喙锁关节。 2、肌肉、肌腱组织 控制肩部活动肌肉组织有26块可分成三组盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。三角肌分前中后束很强大参与肩关节各方向活动。肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。冈上肌使肩外展占肩袖力量的50肩外展起始力量冈上肌占8030?内外展也起重要作用同时固定肱骨头于盂窝无下压肱骨头的作用。冈下肌主要作用是外旋肱骨占外旋力60还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。小圆肌外旋肱骨占外旋力40同时固定肱骨头。肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。 冈上肌和肩胛下肌之间有一三角形间隙称为肩袖间隙。二头肌长头腱及盂肱上韧带走行其内表面有喙肱韧带覆盖。肩袖间隙内组织有限制盂肱关节外旋、后伸、下移的作用。 冈上肌和冈下肌腱的止点复合体显微结构分为五层。第一层喙肱韧带表层第二层、第三层冈上肌和肩胛下肌腱纤维第四层喙肱韧带深层纤维第五层关节囊层。这种结构与肩袖撕裂的损伤机制有关。 二头肌长头腱走行于肩袖间隙内它起自盂上结节或盂唇距上盂缘5mm内与上盂唇形成二头肌长头腱、盂唇复合体起自盂唇的二头肌腱起点分为四型I型全部起自后盂唇II型主要起自后盂唇部分起自前盂唇III型前后盂唇均等IV型主要起自前盂唇。腱经关节内下行于结节间沟表面有横韧带固定二头肌腱滑膜鞘与盂肱关节关节囊延续二头肌腱位于关节内但属关节外组织关节囊反折悬吊二头肌腱。普遍认为二头肌长头腱有限制肱骨头上移的作用同时参与盂肱关节跋蛭榷ㄐ浴,话愕ゴ慷芳‰焱盐荒谕盐缓苌俣嗪喜?缧浯笏毫鸦蛐〗峤诠钦邸?菱形肌和前锯肌固定肩胛骨于胸廓。背阔肌内收内旋肱骨胸大肌屈曲内收内旋肱骨。肱三头肌有长、内、外三个头其中长头起于盂下结节有加强盂肱下韧带的作用同时将 3 大小圆肌和肱骨形成的间隙分为三边孔和四边孔腋神经和旋肱后动脉走行于四边孔内。 3、血管、神经分布 肱骨头血运主要由旋肱前动脉前外升支供应旋肱后动脉分支供应肱骨颈和大结节。肩胛上动脉甲状颈干、旋肩胛动脉和旋肱后动脉分支支配肩盂。肩袖主要由腋动脉分支血管旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉肩峰支、肩胛下动脉、肩胛上动脉和肱骨上动脉。近肱骨头止点处1cm以内冈上肌腱的下表面关节侧为低血管分布区称为危险区Critical Zone此处易发生腱变性和撕裂。 冈上、下肌由肩胛上神经C5、6臂丛上干支配三角肌和小圆肌由腋神经C5、6支配肩 胛下肌上2/3由上肩胛下神经C5支配下1/3由下肩胛下神经C6支配腋神经和肩胛下神经由臂丛后束分出。 二、 肩关节检查法 1、排除肩部以外疾病引起肩痛 ?炎症类风湿性关节炎、痛风 ?神经性疼痛周围神经性疾病如颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等中枢神经性疾病如脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等 ?血管病变动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 ?放射痛心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等 ?肿瘤Pancoast瘤压迫臂丛 2、问诊 年龄、职业 损伤史损伤动作 疼痛注意排除以上肩部以外疾病除肩锁关节外疼痛位置常不能明确指出可向肘腕部传导活动痛休息或夜间痛肩上活动痛 力弱如肩袖撕裂可表现为外展力弱抬臂困难也可因疼痛而力弱。 活动受限疼痛、力弱所致 不稳有无脱位史、不稳感脱位或半脱位后如何复位脱位常需手法复位或麻醉下复位半脱位一般自行复位突发短暂麻痹感见于盂肱关节前或下半脱位、肩峰下撞击、肩袖破裂主动造成脱位见于多方向不稳如关节松弛症。 弹响或绞锁 3、一般检查 确定优势侧双侧对比时以资参考如肌力检查 外形双侧对称性检查。肿胀、肌肉发育情况、肌肉萎缩、脱位、半脱位 肩关节脱位——方肩 胸长神经损伤——翼状肩胛 肩胛上神经麻痹——冈上肌萎缩 副神经损伤——斜方肌平坦 腋神经麻痹——三角肌萎缩 肩锁关节脱位——锁骨远端上翘 皮色、皮温炎症急性期可红肿外伤后血肿皮色改变。 患者姿态如手托肘部患肩下沉头偏向患侧可能为脱位、股骨颈骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位 凹陷肌肉、肌腱断裂。如冈上肌——大结节等 肩部三角喙突、肩峰、大结节组成。双侧对比如有异常为骨折脱位。肱骨外科颈骨折三角关系正常 压痛病变位置不同压痛点不同。 胸锁关节?锁骨?肩锁关节?肩胛骨?大小结节?结节间沟。 如肩袖撕裂——大结节压痛肩锁关节脱位——肩锁关节肱二头肌长头腱腱鞘 4 炎——结节间沟等。 弹响肩袖损伤、肩锁关节脱位、撞击综合征、肩胛骨下滑囊炎、肩胛翼下骨疣 主动运动肩关节是活动范围最广的关节正常肩关节活动度如下表 前屈-上举 180? 后伸 60? 外展-上举 180? 内收 50? 外旋中立位 45? 内旋中立位 70? 外旋外展90?? 90? 内旋外展90?? 70? 水平前屈 135? 水平后伸 50? 被动活动受限、疼痛 主动运动与被动活动最大角度的差距如冈上肌巨大撕裂主动较被动活动明显减少。 抗阻运动如出现无力考虑有肌肉、肌腱炎症或断裂伴疼痛考虑有炎症存在。 三角肌前束前屈90??抗阻 中束外展45??抗阻 后束屈肘位后伸抗阻 二头肌屈肘抗阻 冈上肌冈上肌试验Empty can双侧肩外展90??前屈30??内旋拇指向下做外展抗阻 冈下肌和小圆肌外展90??或中立位外旋抗阻 冈下肌外展30??外旋抗阻 肩胛下肌Lift-off test肩后内旋手背置于后背中部做抗阻后推。 胸大肌双臂侧平举抗阻内收双手合十用力 4、肩峰下间隙检查 撞击综合征肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓喙突、肩峰和喙肩韧带的反复撞击而引起病变称为撞击综合征。Neer将撞击综合征分为三期I期肩袖水肿、出血II期肩袖纤维化和肌腱炎III期肩袖部分或完全断裂。 1主诉及一般检查见前 2疼痛弧60—120?? 3不稳见后 4压痛大结节、喙突、喙肩韧带 5外展抗阻30??无力、疼痛—肩袖撕裂 外展抗阻90??、牵拉抗阻试验 6前撞击Neer撞击试验一手固定肩胛另一手握住肘部前方完全前屈如有疼痛和恐惧为阳性。 7侧撞击外展上举如有疼痛为阳性 8Hawkins-Kennedy撞击试验一手握肘一手握腕肩前屈90??、被动内旋如疼痛及恐惧为撞击综合征特别是冈上肌 9撞击试验封闭试验肩峰下滑囊封闭注射如疼痛弧消失、外展有力为肩峰下滑囊炎与肩袖撕裂鉴别 10冈上 肌试验Empty can test冈上肌撕裂 11冈下肌试验屈肘90??中立位及外展90??力弱和疼痛为阳性。 5、肩锁关节检查 1疼痛弧150??—180?? 2畸形肩上方肩锁关节处较对侧明显突出后伸时加重 3手指征可清楚指出痛点 5 4琴键征Piano Key Sign下压锁骨远端松手后锁骨弹回 5内收试验Cross-over Impingement Test固定肩胛上肢水平内收肩上方肩锁关节处疼痛为阳性 肩锁关节脱位分为六型 I型无移位肩锁韧带损伤 II型移位不超过关节面肩锁韧带断裂 III型明显移位超过1/2肩锁、喙锁韧带全断裂 IV型锁骨远端后脱位 V型严重III型脱位喙锁距离分离100—300 VI型锁骨远端向下移位至喙突以下 6、盂肱关节检查 1急性脱位 1方肩畸形 2盂窝空虚感 3Dugas征患侧手摸对侧肩困难肘不能靠于胸壁提示肩关节脱位。 2复发脱位关节不稳 前方不稳 1前关节囊压疼 2恐惧试验crank test仰卧屈肘肩外展90??施以外旋力患者有惧怕前脱位的恐惧感为阳性。 3Relocation test仰卧屈肘肩外展90??施外旋力患者有前脱位恐惧感由前向后推肱骨头恐惧感缓解为阳性。 4Release test做Relocation test时推压肱骨头后突然松手恐惧感出现即为阳性。 5前抽屉试验 ?患者仰卧放松盂肱关节置于检查台边检查者一手握肱骨近端一手固定肩胛肩外展70—80??前屈0—10??用力前移肱骨头同时牵拉肱骨头前移感为阳性。此时病人多有恐惧。 ?坐位肩中立位一手固定肩胛另一手向内挤压肱骨头同时前移如有向前错动感为阳性。 后方不稳 1恐惧试验仰卧肩前屈90??内旋屈肘检查者一手固定肩胛另一手沿肱骨纵向用力后推患者有后脱位恐惧感为阳性。 2后抽屉试验 ?仰卧肩外展90??前屈20—30??一手固定肩胛另一手握住肱骨头做内旋同时后推肱骨头有肱骨头后移感为阳性。 ?坐位肩中立位一手固定肩胛另一手向内挤压肱骨头同时后移如有向后错动感为阳性。 下方不稳 Sulcus sign凹陷征固定患者肩胛另一手握住患者肘部下拉上肢如肩峰下可见凹陷即为阳性。 多方向不稳 1Translation test平移试验麻醉下患者仰卧检查者一手握腕部使肩轻度外展、前屈另一手握住肱骨头做前、后、上、下移动观察肱骨头的异常移动。 2Sulcus sign凹陷征往往提示有多方向不稳 6 3多方向恐惧试验阳性 盂唇损伤 1扭转挤压试验仰卧肘90??肩外展90??手握肘部和肱骨头纵向挤压肩盂并360??旋转肱骨头如有研磨感和弹响为阳性弹响出现部位即损伤部位。此试验可能加重损伤慎重使用。 2Clunk test仰卧一手握肱骨头另一手握肘被动外展过头、外旋并前推肱骨头如有研磨感和弹响为阳性可伴有恐惧感。提示前、下盂唇损伤。 3SLAP恐惧试验前屈90??极度内旋、内收如疼痛和/或弹响为阳性提示SLAP损伤。此位置二头肌—上盂唇复合体被挤压于肱骨头和盂之间。 4O’Brien test体位如SLAP恐惧试验做内收前屈抗阻如疼痛和/或弹响为阳性。此体位使二头肌腱绕肱骨头转向内侧二头肌腱—盂唇复合体受到牵拉。 5后上撞击诱发试验做恐惧试验体位如肩后侧疼痛为阳性提示后上盂唇损伤。 SLAP损伤Superior Labrum Anterior and Posterior lesion分为四型 7、二头肌长头腱检查 1屈肘抗阻肌腹下移二头肌长头腱断裂 2二头肌腱沟压痛 3二头肌腱脱出感肩外展70??由内旋位被动外旋二头肌有弹进、弹出腱沟感为阳性提示横韧带断裂 4Speed’s test手心向上前屈90??抗阻二头肌腱沟疼痛和/或压痛为阳性提示二头肌腱炎。 5Yergason’s test中立位屈肘握拳拳心向下抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性提示二头肌腱炎。 8、肩部血管神经系统检查 1 胸廓出口综合征 1 Adson’s test向患侧或健侧转头桡动脉搏动减弱或消失。前斜角肌综合征、颈肋。 2 Wright’s test由患肢下垂至主动外展过头桡动脉搏动减弱或消失。胸小肌综合征。 3 Tinel 征叩击喙突有麻串感放射至指尖。 4 肋锁试验后伸肩并低头下颌接近胸骨桡动脉搏动减弱或消失—肋锁综合征。 5 浅静脉怒张、患肢紫绀肋锁综合征 6 Roo test双肩外展外旋屈肘90??快速握拳、放松3分钟肩不能保持体位、手部动作减慢或上肢感觉减退提示胸廓出口综合征。 2 神经损伤检查 1肩胛上神经封闭试验肩峰根部封闭注射症状消失为肩胛上神经损伤。 2胸长神经 推墙试验双臂前屈90??推墙呈翼状肩胛。 固定肩胛法固定肩胛骨外展角度加大。 3腋神经外展无力支配区麻木四边孔区压痛。 三、 肩关节影像学检查 1、X线检查 1X线平片正位片、腋肩位、Y位片冈上肌出口位片 2关节造影常规关节造影双重对比和数字减影技术肩峰下滑囊造影 2、B超优点是无创缺点是敏感性和特异性不高变性与撕裂不易鉴别。 3、MRI及MRA 7 4、关节镜检查
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