胸腰椎椎弓根螺钉位置不良原因探讨及预防

胸腰椎椎弓根螺钉位置不良原因探讨及预防 -----精品文档!值得拥有～----- 胸腰椎椎弓根螺钉位置不良原因探讨及预防 作者:成本强，陈友明，龙朝仪，张震乾，刘月生 【摘要】 目的 探讨临床应用胸腰椎椎弓根螺钉位置不良的原因，并提出预防措施，提高手术疗效，以减少并发症的发生。方法 1998,2005年行后路切开短节段椎弓根螺钉系统内固定加植骨术治疗胸腰椎疾患180 例，通过X线片及CT检查，并结合临床检查和回顾术中情况，对置钉位置进行。结果 本组椎弓根螺钉位置不良共21 例，进钉过深3 例，其中1 例损伤血管至死亡;螺钉置入椎体外2 例;进入椎间隙3 例;置入椎管内6 例，其中2 例出现一过性肢体麻木;进钉过浅3 例;角度欠佳4 例。结论 手术医生术前仔细阅片，熟悉椎弓根的局部解剖及损伤情况，术中规范操作，选择合适的进钉点，掌握正确的进钉技术，结合术中X线片，才能提高置钉的准确性，减少并发症的发生。 【关键词】 胸腰椎 椎弓根螺钉 置钉不良 经椎弓根脊柱内固定术以其创伤小、安全简便、复位满意、固定坚强等优点，已经广泛应用于治疗脊柱肿瘤、炎症、创伤、退行性病变等各种疾患，并取得了较理想的疗效。目前，经椎弓根内固定术已是脊柱外科后路最常用的内固定方法，但随着治疗病例的增多，各种手术并发症逐渐显露出来，椎弓根螺钉位置不正确是造成这些并发症的主要原因,1,。1998,2005年，我院采用后路切开短节段椎弓根螺钉系统内固定加植骨治疗胸腰椎疾患180 例，其中螺钉位置不良21 例，通过临床检查、回顾术中情况、X线片及CT检查对置钉位置不良进行分析。 -----珍贵文档!值得收藏～----- -----精品文档!值得拥有～----- 1 资料与方法 1.1 临床资料 男13 例，女8 例;年龄23,64 本组椎弓根螺钉位置不良21 例， 岁，平均43.5 岁。其中胸腰椎骨折8 例，退行性变7 例，椎体滑脱6 例。采用Steffee、RF、AF、GSS、DRFS五种椎弓根内固定系统，其中5 例Steffee，12 例GSS，2 例RF，1 例AF，1 例DRFS。 1.2 方法 本组病例术后常规拍摄正侧位片，观察椎弓根钉和椎弓根的位置关系。对判断为不良置钉的X线片，观察钉的植入方向与椎弓根的相对关系。所有患者术后均行2 mm层厚的CT扫描，观察椎弓根皮质的完整性，并根据CT标尺测量椎弓根钉向内侧侵入椎管、向外侧穿出椎弓根或向前方穿透椎体皮质的距离，椎弓根螺钉向上、下、内侧、外侧或穿出椎体大于2 mm，或椎弓根螺钉进入椎体内未达到80,，均视为置钉不良。结合临床检查和回顾术中情况进行判断分析。 2 结果 椎弓根螺钉置钉不良与脊柱疾患具体分布见1，置钉不良共21 例，椎弓根螺钉进钉过深3 例，其中1 例损伤血管致死亡;椎弓根螺钉置入椎体外2 例;进入椎间隙3 例;置入椎管内6 例，其中2 例有下肢一过性麻木;进钉过浅3 例;角度欠佳4 例。表1 椎弓根螺钉置钉不良与脊柱疾患分布 (略) 3 讨 论 3.1 椎弓根内固定技术概述 -----珍贵文档!值得收藏～----- -----精品文档!值得拥有～----- 椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒(板)之间的撑开、加压等作用力，提供三维矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大程度地保留了脊柱的活动节段，这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到的,2,。但是，螺钉能否准确地通过椎弓根到达椎体是手术成败的关键。由于脊柱的解剖复杂，错误的进针可能会导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿透、脊髓及神经根损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏、内固定失败等，椎弓根螺钉位置不正确是造成这些并发症的主要原因,1,。 3.2 本组椎弓根螺钉位置不良的主要原因 a)早期主要是技术未熟练，对椎弓根的局部解剖不熟悉，对椎弓根内固定器械使用不熟练;b)术前准备不充分，没有认真阅读和分析影像资料，了解椎弓根是否有骨折、移位及变异;c)未能把握正确的进钉点、进钉角度和深度;d)手术医师的经验和手术技巧欠缺;e)因条件受限术中没有C型臂X线机透视或仅作侧位摄片;f)椎弓根直径小或螺钉直径粗。 高置钉准确率、减少并发症发生率的策略 3.3 提 a)术前认真阅片，了解横突、关节突关节、椎弓根是否骨折、移位及变异，尽量使用熟悉的椎弓根内固定器械;b)体位准备:入针前再次审视并调整至正确的体位，用C型臂X线机透视了解各椎体俯卧状态下的弯曲度，以便入针时与椎体终板平行;c)正确掌握和规范使用标准的椎弓根螺钉置钉技术。人字嵴顶点是椎弓根钉的定位点,3,。国内杜心如等,4,通过对腰椎人字嵴的解剖学研究发现，腰椎人字嵴恒定存在，变异少，其 -----珍贵文档!值得收藏～----- -----精品文档!值得拥有～----- 出现率为94.8,。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中心，骨性标志清楚，显露人字嵴只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，不需过多显露横突和关节突关节，对关节影响较小，手术操作较简便，创伤小。但仍需掌握多种定位方法，当遇到腰椎人字嵴较浅不明显者可灵活运用其他定位法。下胸椎椎弓根螺钉入钉点仍以Weinstein解剖定位法为宜，而骶骨椎弓根 ,;d)钉道准备:人字螺钉以骶骨上关节突关节面5点或7点为入钉点,5 嵴定位点进钉角度L1,4在5?,10?之间，而L5、S1一般为10?，最大不超过15?为宜，这种进钉角度可使L1,2的钉尾排列在一条直线上，较其他方法更易于安放连接系统，如杆、钢板等内固定物件,6,。入针时凭手感和指力将克氏针的钝头端反复缓慢顺着椎弓根内的松质骨插入，探针在进入椎弓根松质骨内的过程中所受到的阻力应该不大且是均匀一致的，不应该有突然的落空或阻力聚强，如果最初的5,15 mm即遭遇明显的阻抗，应及时调整进针点或内倾的角度，以免破坏椎弓根，C型臂X线机正侧位透视了解定位针的位置。因椎体水平面呈椭圆形，C型臂X线机只能提供二维图形，对椎弓根螺钉三维的位置不能准确地判断，难以准确测量探针倾斜进入的深度。但术中探针进入到椎体前方的皮质时，有明显的阻隔感，故从入针的深度可推算螺钉的长度，一般L1,5的椎弓根长度为4,5 cm，故手感探测技术结合C臂透视是相当实用有效的方法;e)探针的使用原则是“见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧”,7,。椎弓根探针如正确位于松质骨内，拔出时随后伴有较活跃的出血而非搏动性，同时注意有无脑脊液漏出;f)由于年龄、性别、种族及个体的差异，椎弓根钉内径的差异较大，所以椎弓根钉的直径可根据X线正位片及CT -----珍贵文档!值得收藏～----- -----精品文档!值得拥有～----- 片上椎弓根的内横径大小选择,8,，一般为4.5,6.0 mm。 【参考文献】 ,1,靳安民，姚伟涛，张辉，等.腰椎内固定翻修术的初步研究,J,.中华骨科杂志，2004，24(9):525 529. ,2,翁习生，邱贵兴，张嘉，等.椎弓根内固定技术的远期疗效,J,.中华骨科杂志，2001，21(11):662 665. ,3,冯运垒，李立新，徐达传，等.椎弓根螺钉进钉方法的研究现状,J,.中国临床解剖学杂志，2003，21(6):642 643. ,4,杜心如，叶启彬，赵玲秀，等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究,J,.中国临床解剖学杂志，2002，20(2):86 88. ,5,赵玲秀，杜心如，叶启彬，等.骶骨上关节突关节面5点7点进 ,.中国矫形外科杂志，2004，12(11):851 853. 钉方法的解剖学研究,J ,6,叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术,M,.第2版.北京:中国协和医院大学出版社，2001:31 36. ,7,刘一，齐欣，张绍昆，等.非影像监视下行脊柱侧凸胸椎椎弓根螺钉置入的临床应用,J,.中国脊柱脊髓杂志，2005，15(4):225 228. ,8,杜心如，赵玲秀，张一模，等.胸腰椎椎弓根内径的测量及其临床意义,J,.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3):162 164. -----珍贵文档!值得收藏～-----