【doc】人工骨、耳甲软骨移植及功能性修复单侧唇裂鼻畸形的疗效分析

【doc】人工骨、耳甲软骨移植及功能性修复单侧唇裂鼻畸形的疗效分析 人工骨、耳甲软骨移植及功能性修复单侧唇 裂鼻畸形的疗效分析 第3O卷第4期 VoI_3ONo.4 南华大学?医学版 JournalofNanhuaUniversity(MedicalEdition) 2002年12月 Dec.2002 人工骨,耳甲软骨移植及功能性修复单 侧唇裂鼻畸形的疗效分析 陈新建 (常德市第一人民医院,湖南常德415003) 摘要:目的探索更加理想的单侧唇裂鼻畸形的术式.方法对57例单侧唇裂鼻畸形患者采 用耳甲软骨移植修复鼻翼畸形,羟基磷灰石(HA)植入整复鼻翼基底畸形,同时对鼻翼基底部功能性修 复,观察临床疗效.结果16岁以下唇裂鼻畸形患者,先行鼻翼畸形耳甲软骨移植,待16岁后行鼻翼 基底区HA植入;16岁以上的唇裂鼻畸形患者用上述方法对两种畸形同期整复,临床疗效满意.结论 功能性修复,耳甲软骨和HA移植是纠正单侧唇裂鼻畸形的有效方 法. 关键词:唇裂;鼻畸形;整形外科 中图分类号:R765.7文献标识码:A文章编 号:1000—251O(20o2)04—0362—03 单侧唇腭裂患儿术后往往遗留不同程度的鼻 畸形,随着患儿年龄的增长,面部的发育,鼻畸形 显得更加突出,影响面容美.Wray报道30%单侧 唇裂患者须做鼻部的?期矫正术.戚可名报道 84%唇裂患者术后伴发鼻畸形要求再次手术.唇 裂鼻畸形是唇腭裂序列治疗的重要课题.我们在 临床中发现唇裂鼻畸形,主要是由于鼻部两侧硬 组织大小不一,形态不对称,浅表情肌附着异常 所致.我们应用以整复硬组织和肌肉功能复位的 方法,收到明显效果. 1一般资料 共57例,男23例,女34例,单侧唇裂7例, 单侧唇裂伴腭裂5O例.年龄13.1,26.4a,平均 年龄17.1a.16岁以下患者24例,16岁以上患 者33例.16岁以上患者:应用耳甲软骨(自体) 移植整复鼻翼软骨畸形,患侧上颌骨前壁梨状孔 周围植入颗粒型人工骨(HA)(HA为华西医科大 学材料厂生产),软组织功能性整复.16岁以下 患者:分两次完成,第一次仅作耳甲软骨(自体)移 植整复鼻翼软骨畸形,软组织功能性整复;第二 次:待16岁时,作患侧梨状孔周围植入HA. 362 2手术方法 2.1首先修复鼻唇部软组织畸形,充分分离口轮 匝肌,将错位附着口轮匝肌解剖复位,建立口轮匝 肌的动力平衡环,恢复鼻唇部浅表表情肌的正常 附着(图1). abc 图l单侧唇裂鼻畸形软组织修复示意图 a,皮肤部切口;b,解剖错位附着的口轮匝肌;c,重建口轮匝 肌动力平衡环,且与鼻周表情肌缝合 2.2鼻部作蝶形切口,彻底分离鼻翼部皮肤及软 骨部,使健患两侧鼻翼软骨充分显露,取自体耳甲 软骨,塑形至健侧鼻翼软骨形态大小,植入患侧鼻 翼软骨上,将其叠加缝合,且两侧鼻翼软骨穹隆处 缝合,缝合皮肤(图2). 一 be 图2单侧唇裂鼻畸形鼻翼软骨手术整复示意图 a,解剖健患两侧鼻翼软骨.b,将取得的耳甲软骨塑形;c,耳甲软骨移植 患侧鼻翼软骨处,且叠加缝合 2.3在相当于患侧鼻翼基底部的前庭沟处作2 em长的粘膜切口,潜行分离至骨膜下,使患侧梨 状孔周围分离成袋状,应用上置法植入人工骨 (HA).分离范围为恰至患侧鼻翼基底部能够无 张力抬起至健侧同样高度,术中从不同角度试看 比较,植入HA量至恰好两侧鼻翼基底的高度及 水平位置一致时为准.分层缝合骨膜和口腔粘膜 (图3). 图3患侧上颌骨梨状孔周边植骨图 3结果 16岁以上患者(33例)术后两侧鼻孔大小一 致,鼻翼对称,鼻尖不歪斜,鼻翼基底部不塌陷,动 静态均一致.16岁以下患者(24例):第一次手术 后,两侧鼻翼对称,鼻孔大小一致,鼻尖不歪斜,鼻 翼基底部不塌陷,动静态一致,有23例追踪至16 岁发现患侧鼻翼基底部较健侧凹陷,鼻尖又有轻 度歪斜,偏向患侧.经第二次手术(植入HA后) 恢复第一次术后效果;1例患者第1次手术后未 追踪到.’ 某大医院行唇腭裂修复术.左侧唇部瘢痕较多, 左侧鼻底部呈滴水状,左侧唇红缘不齐,左侧鼻孔 宽于右侧4Inm,鼻尖,鼻小柱向左侧歪斜,左鼻翼 扁平,左侧鼻翼基底部塌陷,于2001年1月7日 按16岁以上患者方法完成手术,术后效果满意 (图4,图5). 图4术前照片 5讨论 图5术后照片 4典型病例 5.1唇裂鼻畸形与鼻软骨性支架,骨支架的关系 王某,女,l6岁,单侧唇腭裂鼻畸形,2岁时在唇裂鼻畸形临床上表现为 鼻下1/3最明显引. 363 张志国认为,造成这种畸形的原因,主要与异常 的鼻翼软骨,鼻侧软骨,发育不良的患侧上颌骨前 壁梨状孑L边缘有关,以及鼻中隔有关,将外鼻看成 是一个三角形锥体,锥体的两侧分别为双侧鼻翼 软骨,中间为鼻中隔,当一侧的梨状孑L周边区骨质 发育不良或缺乏时,三角形的锥体则倾斜,导致鼻 翼塌陷,偏平.我们在临床手术中发现唇裂鼻畸 形患者的鼻翼软骨向远中,腹向,尾向移位,鼻翼 软骨穹窿塌陷,鼻翼软骨穹窿角充填多余的脂肪, 鼻翼缘与鼻翼软骨之间的软组织与健侧相等,且 组织致密,可让性小.患侧上颌骨发育越不足,患 侧上颌骨前壁凹陷越严重,这样导致梨状孔两侧 的上颌骨前壁高度不一致,位于其上的鼻部便会 出现偏斜,再加上鼻翼软骨自身的畸形,使得单侧 唇裂患者鼻尖,鼻小柱歪斜,鼻尖呈分裂样,患侧 鼻翼扁平塌陷,两侧鼻孔不对称,只有在改变鼻翼 软骨,鼻侧软骨畸形和错位的同时,也改变梨状孔 两侧上颌骨前壁高度不一致,才得以改变鼻畸形. 5.2硬组织修复与鼻畸形修复单侧唇裂鼻畸 形的修复方法较多,国内外均有报道.如软组织 修复法,肋骨移植法,各有优缺点,易出现新的继 发畸形.临床中,l6岁以下患者,我们第一次应 用耳甲软骨移植修复鼻翼软骨畸形,第一次手术 时梨状孔两侧高度一致.术后效果理想,但追踪 至l6岁时出现发育畸形,主要是由于患侧上颌骨 发育较健侧差,这样,患侧上颌骨前壁凹陷,梨状 孔周边最明显,这样鼻部又出现新的畸形,经第二 次植入HA,恢复患侧鼻翼底部硬组织,使梨状孔 两侧骨质高度,水平一致,鼻部形态又达到理想效 果.l6岁以上患者追踪未出现继发畸形.本病 例中有4例作鼻俱Ij软骨一同修复.3例伴鼻中隔 畸形均一并矫正,效果明显改善. 有学者报道,牙槽嵴植骨时植入HA,容易弥 散,不定形,这是由于牙槽嵴植骨分离范围广泛, 经磨擦,易外扩散.我们应用上置法植HA与HA 和松质骨掺和比较,效果一致,术中应在骨膜下分 离,且不宜广泛,使其成袋形,上置法植骨的量及 塑形均易操作,HA不吸收,伤口愈合后,植骨的 形态,位置,厚度均稳定在术中设计所需位置及大 小.另有学者报道,单纯植入松质骨,易吸收,由 于面部表情肌的运动及日常生活的磨擦,植骨的 形态及厚度又会发生变化.耳甲软骨,易塑形,弹 性佳,易恢复鼻翼软骨形态,大小.我们的临床经 验证实:术中应用较宽的耳甲软骨,弹性更佳,效 364 果更理想. 5.3软组织功能性修复单侧唇裂鼻畸形患者 口轮匝肌附着异常,是鼻唇部畸形又一原因,往往 是静态畸形,动态畸形更加明显.只有对鼻唇部 表情肌进行解剖分离,复位,重建口轮匝肌的连续 性及鼻周表情肌的动力平衡.对患者鼻底区口轮 匝肌严重缺损者,由于提上唇鼻肌,鼻翼肌,上唇 方肌内眦头起始于口角处,与口轮匝肌相联,向上 分别止于鼻翼基部及内眦下方,术中将上述部分 肌组织解剖水平旋转,代偿口轮匝肌的严重缺如, 这样重建鼻唇表情肌动力平衡环,动静态一致. 5.4单侧唇裂鼻畸形?期修复的时间及植骨时 间单侧唇裂鼻畸形?期修复的时间尚有争论, 我们认为:对l3,l6岁特别重视面容美的青少 年,应首先作鼻部软骨及软组织的修复,待l6岁 时再施患侧上颌骨前壁植骨.对不太重视面容美 的青少年,可待l6岁以后,软骨组织,骨组织与软 组织一并同期修复完成.主要考虑到:(1)l3岁 时鼻翼软骨基本发育完成,l6岁时上颌骨基本发 育完成,且应用上置法植HA,术者熟练轻巧的操 作,对上颌骨损伤不大.(2)可预防心理疾病的进 一 步发展.我们在临床中发现,对严重上颌骨发 育不良的患者,为了修复唇裂鼻畸形,l8岁正颌 时,在患侧上颌骨前壁梨状孑L周围也需植骨. 参考文献: [1]RandalP.Historyofcleftlipnasalrepair【JJ. CleftPalate—CraniotacialJoumal,1992,29:527 [2]Salyel”KE.Earlyandlatetreatmentofunilateral cleftnasaldeformity【JJ.CleftPalate—Craniofa. cialJoumal,1992,29:556 [3]张志国.单侧唇裂鼻畸形二期修复现状[J]. 国外医学文摘?口腔分册,1987,14:80—84 [4]陈新建,杨菊元,苏春花.耳甲软骨移植修复 单侧唇裂鼻畸形的手术探讨[J].现代口腔 医学杂志,2000,14:133 [5]陈新建,杨菊元,陈伟.人工骨,耳甲软骨 移植并功能性修复单侧唇裂鼻畸形[J].中 .国现代医学杂志,2000,10:92 [6]陈新建,李承,杨菊元.鼻底三角瓣并口轮 匝肌重建修复唇裂30例[J].衡阳医学院学 报,1994,22:362—364 (收稿时间:2002—06一t2)