《广州市慈善会“爱蕾行动”救助困难家庭患白血病少年儿童专项基金 ...

广州市慈善会“爱蕾行动”救助困难家庭患白血病 少年儿童专项基金申请表 申请受理日期: 申请编号: 姓名 性别 出生年月 年龄 相片 身份证号码 邮编 家庭住址 姓名 关系 年龄 工作单位 月收入 手机 家 庭 成 员 申请 (患病情 况、治疗情 况、医疗费 用情况及 家庭困难 情况) 申请人(家属)签名: 年 月 日 医院名称: 就诊医院 科室联系人: 联系电话: 信息 财务科联系人: 联系电话: 我单位已对该个案家庭经济情况进行核实如下: 1、该个案家庭为:低保家庭? 低收入家庭? 因病致贫家庭?(请在?中打?) 户口所在 地街道(镇2、截至目前，已对该个案进行政府医疗救助 元。 政府)民政 拟同意该个案申请广州市慈善会“爱蕾行动”救助困难家庭患白血病少年儿童专部门意见 项基金。 经办人签名: 单位盖章 : 年 月 日 1 经核查，该个案家庭及经济困难情况属实。截至目前，我区(市)对该个案进行 慈善医疗救助 元。拟同意该个案申请广州市慈善会“爱蕾行动”救助困难家区(市)民 政局(慈善庭患白血病少年儿童专项基金。 会)意见 经办人签名 : 单位盖章: 年 月 日 经个案户口所在地街道(镇政府)民政部门及区(市)民政局(慈善会)的核实， 该个案家庭经济情况为 家庭。根据广州市慈善会“爱蕾行动”救助困难家 建议救助庭患白血病少年儿童专项基金实施管理细则，该个案符合基金救助条件，建议对该个金额 案救助 元。 经办人: 年 月 日 部门领导 财务审核 副秘书长 秘书长 副会长 备注 注:1(交此表时需带以下资料:(1)患者本人及父母的户口本、身份证原件、复印件(原件验证后退回);(2)区(县级市)级及以上级别医院出具的白血病诊断证明书、诊疗(包括病情介绍、所需费用情况)、骨髓检验报告图(申请之日的前2个月内);(3)低保、低收入证家庭带低保、低收入证原件和复印件;非低保、低收入家庭带广州市居民家庭经济状况核对结果告知书原件、复印件(原件验证后退回)。 2(申请受理日期和申请编号由广州市慈善会填写。 2