谈谈经皮二尖瓣球囊扩张术中的跨二尖瓣技术

谈谈经皮二尖瓣球囊扩张术中的跨二尖瓣技术 谈谈经皮二尖瓣球囊扩张术中的跨二尖 瓣技术 谈谈经皮二尖瓣球囊扩张术中的跨二尖瓣技术 2011年04月30日 关键字:盛国太 经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术(percutaneous ballon mitral valvuloplasty, PBMV)已成为风湿性二尖瓣狭窄患者治疗的首选方法，至今在国内开展近30年，治愈了大量的二尖瓣狭窄患者。PBMV的技术经过多年来经验的积累、器械的改进等已有较大的提高，但复杂疑难的二尖瓣狭窄病例的PBMV存在一定的困难和风险，影响了PBMV的成功率。谈及PBMV技术，通常是指房间隔穿刺术、跨二尖瓣术;这二项技术事关PBMV成功与安全，尤其是跨二尖瓣技术受影响因素较多，往往房间隔穿刺较顺利，但过二尖瓣时可能因为左房的巨大、二尖瓣开口方向、心脏移位、左房移位、穿刺点位置、二尖瓣瓣口面积过小、房间隔卡住球囊导管等多种因素，即时花费大量的时间也不能成功过二尖瓣，最后放弃。因此，本文就我院及我个人多年来从事PBMV技术谈谈体会。 1 左室舒张期同步法 即在左室舒张期时二尖瓣开放，左房的血流快速经二尖瓣口流入左心室，利用左房的血流动力学将球囊导管送入左心室，一般能成功地将球囊导管跨过二尖瓣，成功地扩张二尖瓣;影像特点是球囊导管头部随着心脏的舒张与收缩上下摆动，即舒张期二尖瓣开放，球囊下摆，也称“点头运动”;收缩期二尖瓣关闭，球囊上摆，也称“抬头运动”，术者可以配合球囊点头运动推送球囊导管过二尖瓣口;后前位下完成，适应于二尖瓣口中重度狭窄、左房径不是太大、房间隔穿刺点位于卵圆窝内;由于二尖瓣开口与房间隔穿刺点存在同轴性问，经常需要调整二尖瓣指引导丝头端的弯曲度和弯曲方向，还需在体外旋转导引导丝来调整球囊导管的方向，使其与二尖瓣口保持同轴性，需要术 者一定的经验。经验非常丰富的术者也可反复耐心的调整二尖瓣导引导丝的弯度和方向，完成少部分非常困难的跨二尖瓣技术;当反复调整二尖瓣导引导丝的弯度和方向不能成功跨二尖瓣口，分析失败原因时为房间隔穿刺点的位置不 合适导致，可以考虑重新穿刺房间隔，再采用左室舒张期同步法。 2 直接法 球囊前端充盈(注入1-2ml稀释的造影剂)，便于球囊导管跨过二尖瓣进入左室，也可防止球囊卡入二尖瓣腱索。将导引导丝全部送入球囊导管， ”型，逆时针方向旋转二尖瓣导引导丝180?，并球囊导管的远端形成一个“J 使其与球囊导管一起走行，球囊的前端直接朝向二尖瓣口，固定二尖瓣导引导丝，向前推送球囊导管，或回撤导引导丝固定球囊导管，可使球囊进入二尖瓣口;大部分患者无需对导引导丝重新塑型，但左房较大、穿刺点位置不佳时常需要对导引导丝头端塑型，该适应于狭窄不严重、房间隔穿刺位置好等情况，存在一定的失败率。 3 环形法 将球囊导管送入左房，使其形成一个较大的弯曲靠近二尖瓣，然后送入二尖瓣导引导丝，使导引导丝顶端距球囊顶端2-3cm，顺钟向旋转导引导丝使球囊的前端指向左房的后下壁，球囊导管在左房内形成一个较大的环形，固定二尖瓣导引导丝，只向前推送球囊导管，则球囊向前走行并跨过二尖瓣。如果导管环的直径过大，导管的长度不够，可将导管和导引导丝一同回撤3-4cm以减少导管直径，然后固定导引导丝，只推送导管向前进入左室。采用这种方法跨二尖瓣时球囊进入左室后，其顶端指向多与左室长轴不平行，这时应小心地回撤球囊导管，使其在左房内的环形松解，使球囊与左室长轴平行，避免球囊的前端卡在腱索内。该方法使用于房间隔穿刺点的位置靠上、或便左时，直接法不成功时采用。该方法在巨大左房、房间隔卡住球囊导管(有时房间隔穿刺非常困难时)、房间隔穿刺与二尖瓣口不在同一轴上等情况下，难于跨二尖瓣，也有一定的局限性。 4 轨道法 球囊导管送入左心房，经二尖瓣球囊内腔送入一根260cm，直径0.032的超滑导丝(室间隔用“面条导丝”)致左心房，导丝在左房的血流动力学的帮助下经左心房漂入左心室，再经左室流出道过主动脉瓣漂入主动脉弓，固定好导丝，穿刺股动脉送入圈套器将导丝套住并拉出体外，建立一条经静脉过房间隔、二尖瓣、左室流出道、主动脉瓣、主动脉到股动脉的轨道，顺导丝送入一根右心导管至主动脉瓣下或心尖部，可起到将导丝固定于心尖部便于球囊进入左心室和保护导丝对主动脉的损伤。将球囊导管顺导丝进入左心室，但要注意导丝张力不能过紧和防止导丝位于腱索内。适用于上述方法无法成功时，如左房巨大、二尖瓣口极重度狭窄、房间隔穿刺点位置偏高或偏左、房间隔卡住球囊导管，使其无法正常推送球囊导管等情况。 5 超声辅助法 极重度狭窄的二尖瓣口，球囊导管即使位于二尖瓣口心房面，可能缺乏典型的“点头”影像或即时存在典型的“点头”影像，球囊导管头端因二尖瓣口面积太小也无法轻推入左心室，同时术者由于害怕导管头端顶住的是心房壁，不敢将导管强行推进。此时，超声可有助于判断球囊导管是否位于二尖瓣口，只要超声检查证实球囊导管位于二尖瓣口心房面(同时钙化的二尖瓣也可帮助判断)，术者可以稍用力将球囊导管推入左心室并快速扩张，如果无法将整个球囊全部送入左心室，可将前囊推入二尖瓣口，快速将前囊冲起扩张二尖瓣，一旦成功扩张了一次二尖瓣口，左房至左室的血流动力学改善和瓣口扩大，以后的球囊可以通过左室舒张期同步法送入左心室。 总之，对于二尖瓣狭窄患者而言，术者掌握多种过二尖瓣技术有利于提高PBMV手术成功率和降低并发症的发生率。 文章来源: www.365heart.com 点击查看全文: