重组人白介素11联合小剂量美罗华治疗原发免疫性血小板减少症的研究（可编辑）

重组人白介素11联合小剂量美罗华治疗原发免疫性血小板减少症的研究（可编辑） 重组人白介素11联合小剂量美罗华治疗原发免疫性血 小板减少症的研究 单位代码:10422 分类号:R558(2 学 号: 20052303026 密 级: 硕士学位论文 专业学位 论文题目:重组人白介素(11联合小剂量美罗华 治疗原发免疫性血小板减少症研究 HUMAN OFRECOMBINANT ANINVEATIGATION LOW-DOSE INTERLEUKIN(11 COMBINATING OFPRIMARY INMANAGEMENT RITUXIMAB IMMIJNETHRoMBoCYTOPENIA 名 作者 姓 黄晓圈 名 称 学院 匡堂随 专业学位名称 !逝废医堂 内科堂 师 佳明教授 指导 教 合作 导 师―― 2012年4月10日 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 M 期:丛!兰:皇!丝 论文作者签名:盔亟豳 关于学位论文使用的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允 许论 文被查阅和借阅;本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 保密论文在解密后应遵守此规定 导师签名: 论文作者签名:氆盘坚里 目 录 中文摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„’1 英文摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„’3 符号说 明„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„’5 论文正文 对象与方 法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??9 结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 附 图„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 参考文 献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 综j苤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„一30 参考文 献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 致 谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38 CoNTENTS Chineseabstract??„??„„??„„„????????„„??????„??????????„??-„??„„??„„„„????。„????_„„„??„??‘„????????????„’??????。1 abstract„„„??„„„„„„„??„’„„„„„。„„??„??????????????„„??????„??-??„??„„??????????-‘„„-„’3 English Symbolicdescription„„??„„„„??„„。„„ ‘„„„„„??„„„„„„„„??„„??„„„„??„??„??5 Matter Straight Introduction??„„„„??„„??„????????„„„??„„?????? „????????„„„??????„„„??????‘„????‘„„„„‘??????’„„????6 andmethods’„??„„„„„„??????????????????„„„„„„? ?????????????????-??????„„??„„„。„??????????-‘„„。9 Object 3 Results„„„„„„??„„„„??„„??????????????????????„„„„??„??????„????????„„„„„„„„„??„„„„‘1 Discussion????????????„„„??„„„„??„„??„??„„„„??„„????„„„„„„????„??????„„„„„????????„’15 Conclusion??-„„„??„??„??????????????????????„???????? ????????????????????????????????????„„„????????„„„。? ???????????????„??„„„????????????„‘22 Attached Table&Graph ‘„„??„„??„????„??。„????-„„„????????????????????????????„„„ -????????????????????????。„„„??„????????????‘23 References„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„。26 Review(„„„??„„„„??„??????„„„„„„„??????????????????„„??„„„„????„????„„??????„„„„„????????„„„30 References„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??„„??„„„„一35 Acknowledgement„??„„„„????????„??„„„„„??„„ „??????„„„„„„„„??„????„??„??„„„„„38 山东大学硕士学位论文 重组人白介素(1l联合小剂量美罗华治疗原发免疫性血小板减少 症研究 专 业:内科学 血液病 硕士研究生:黄晓阳 导 师:侯明教授 中文摘要 原发免疫性血小板减少性症 ITP 是一种因血小板免疫性破坏导致外周血 中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤、黏膜自发性出血，外周血小板减少， 血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞数『F常或增多为特征。ITP的病因与发病机制迄 今未明，其病因可能与感染、免疫因素、脾脏的作用、遗传等因素有关。目前研 究发现其发病机制涉及T细胞、B细胞、巨核细胞、细胞因子等方面错综复杂的 关系。 重组人白介素一11 rhlL(11 是FDA首个批准上市的血小板生长因子，可明 显促进骨髓内造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞成熟，促进高倍性 巨核细胞生成，从而促进血小板加倍释放，降低出血风险。国内学者在应用 rhIL(11治疗慢性、难治性ITP的研究取得了一定的进展。利妥昔单抗是非切脾 的去B细胞治疗有效方法，当前通用的剂量为375mg,m2，qwx4，治疗费用 相对高昂。国外研究显示标准剂量的利妥昔单抗治疗ITP有效率在60,左右。 研究目的 本研究主要考察重组人白介素(11 rhIL(11 联合小剂量利妥昔单抗治疗激素 无效,复发的原发免疫性血小板减少症 ITP 的疗效和安全性。 研究方法 23例激素无效,复发的原发免疫性血小板减少症 ITP 患者，rhlL(11 每周给药一次，分别于第1，8，15，22天应用。疗效评价依据2009年《成人特 山东人学硕士学位论文 发性血小板减少性紫癜诊断治疗专家共识》，分为完全反应 CR ，有效 R 和无效 NR 。 研究结果 23例入组患者中，目前有18例患者可评价疗效，崩药前血小板计数中位数 为16(5 范围4(0―50(0 ×109,L，给药后第4、7、I1、14、18、22天分别升至 80(0 12(0(260(0 ，与用药j订相比有显著升高。停药后血小板逐渐回落，3个 1天。 lO,18 56, 和4,18 22, ，达到CR和R的中位时间分别为第7天和第1 治疗的总有效率77(8,，5例复发，需进一步治疗。3例出现轻微不良反应。 结论 重组人白介素一11 rhIL一11 联合小剂量利妥昔单抗治疗激素无效,复发的原 发免疫性血小板减少症 ITP 有较好的疗效，且不良反应轻微(但最适用药、 长期疗效及不良反应仍有待进一步研究。 关键词 重组人白介素(11 rhlL一11 小剂量利妥昔单抗原发免疫性血小板减少症 HUMAN OFRECOMBINANT INVEATIGATION AN LOW―DOSE COMBINATING INTERLEUKIN(11 PRIMARYIMMUNE OF INMANAGEMENT RITUXIMAB THRoMBoCYTOPENIA Specialty:Hematology Xiaoyang Postgraduate:Huang Tutor:Prof(Hou Ming Abstract diseasewithisolated a immHHe hemorrhagic thrombocytopenia ITP is Primary is immunedestruction(ITP dueto blood platelet thrombocytopenia peripheral andmucosal skin withextensive characterized orincreased survivals， normalmegakaryocyte platelet thrombocytopenia，reduced ofITPis and unknown，its inbonemarrow(The numbers etiologypathogenesis ofthe and role to factors，the spleen berelatedinfection，immune etiologymay involvedthe foundthatthe complex current factors(The pathogenesis genetic study and T cytokines?? cells，Bcells，megakaryocytes among relationship whichcauses factor a Interleukin(1 growth 1 IL一11 isuniquethrombopoietic induces aswellas megakaryocytic of progenitors megakaryocyte proliferation rhIL_11 inthe of madesome scholarshave application maturation(Domestic progress ofitsB―cell effect， ITRBecause forchronic depleting treatment refractory conditions(The severalautoimmune clinicaltrialsin hasentered Rituximab thecostis high( is375 relatively standard common dosage rag,m2qw×4，but 1S Rituximabtreatment ofstandard have the researches efficiency displayed Foreign around60,( Human ofrecombinant and evaluatethe ective:To efficacysafety Obj of Rituximabin low―dose management Interleukin(11 combinating 1 rhIL(1 Immune steroid(resistant,relapsedThrombocytopenia ITP ( wereenrolledinthe ITP steroid(resistant,relapsedpatients Methods:Twenty―three 3 1 was at 1 OOmg， given was at 4days;Rituximab 1 3mg,d，ih，for given study(rhlL一1 effectwas the day， respectively(‘Fhe ivdriD。onfirst，eighth，fifteenth，twentieth andNR( evaluatedintoCR(R of the treatment，the evaluatedin1 e腩ctwas beginning Results:The 8patients(Alter 27(5 9(0，191(0 increasedfrom counts 16(5 4(O,50(0 x109,Lto median platelet 0’,L， 7(0―290(0 ×1 09,L，67(0 10(0―308(0 ×1 ×109,L(34(5 13(0(269(0 ×109,L，58(0 1 thefourth， and80(0 12(0―260(O on 68(5 18(0(326 x109,L，112(5 8(0(277(0 ×109,L fter and day,respectively??A twenty―second seventh(eleventh，fourteenth，eighteenth thethird decreased count oftreatment，the gradually(On thediscontinuation platelet wasstill 09,L， which countwas median 87(0 8(0―230(0 ×1 month(the platelet inthe rate the thelevelbefore 1 (The than treatment P 0(0 significantlvhigher overall was4,1 thatintheR CRwas10,18 56, and group 8 22, (The with grouD 3 neededfurther treatment(Only ratewas relapsed，and 77(8,(5patients response reactions( untoward hadmildclinical patients HumanInterleukin一1 withrecombinant 1 rhlL一11 Conclusions:Treatment in aneffectiveandsafe Rituximabbe approachpatient low―dose combinating may adverse Immune with steroid―resistant,relapsed schedule， long―termefficacy, are reactionsmild(However，theoptimaltherapeutic eventsneedtofhrther adverse investigation( Rituximab; HumanInterleukin一1 words:Recombinant 1 rhIL一11 ;Low-dose Key Immune Thrombocytopenia ITP 4 山东大学硕士学位论文 符号说明 英文伞称 中文译名 英文缩写 lTP Immune 免疫性血小板减少症 Thrombocytopenia MAIPAmonoclonalimmobilization单克隆抗体俘获 antibody of 血小板抗原 antigen platelet CR 完全反应 CompleteResponse R 有效 Response 无效 Non―Response Partial PR 部分缓解 Response SLE 系统性红斑狼疮 Erythematosus SystemicLupus Rituximab RTX 利妥昔单抗 IVIG Intravenous 静脉输注免疫球蛋白 Immunoglobulin Interleukin一11 rhIL(11 Human 重组人白介素(1l A CsA 环饱素A Cyclosporine Pred Prednisone 泼尼松 VDS Vincrristine 长春地辛 CTX Cyclophosphamide 环磷酰胺 Dex Dexamethasone 地塞米松 TPO 促血小板生成素 Thrombopoietine G 免疫球蛋白G Immunoglobulin IgG GP 糖蛋白 Glycoprotein CMC 补体介导性细胞毒作用 Complement(mediatedCytotoxicity ADCC cell--mediated抗体 依赖性细胞介导的 Antibody????dependent 细胞毒作用 cytotoxicity Killer NK Nature 自然杀伤细胞 Interferon一^r 1，干扰素 IFN7 5 山东人学硕士学位论文 (^L―-‘一 刖吾 ITP是一种自身免疫功能的异常，引起血小板减少，进而使患者出血风险增 加。自19世纪以来，ITP已经成为一个公认的临床实体，可以在人群中各个年 龄阶段发病。发病机制包括两方面:血小板破坏过度和血小板产生不足。针对发 病机制，目前ITP的治疗方法以阻止血小板的破坏和促进血小板的生成为主要方 面。 ITP在过去指“特发性”或“免疫性”血小板减少性紫癜，然而，尽管现在ITP 的发病机制并没有全部研究清楚，但是这种疾病也不再被认为是特发性的。另外， 很多病人在诊断的时候并没有出现紫癜。所以，尽管ITP的缩写没有改变，但是 现在所指代的意思是免疫性血小板减少症，既可以是原发的，也可以是继发的。 【1l 1年中华医学会血液学分会【上血与血 临床上，ITP的诊断是排除性诊断，201 栓学组制定的《成人原发免疫性血小板减少症珍治的中国专家共识 修订版 》 中指出了诊断要点:外周血检查至少2次血小板数目减少，且血细胞的形态无明 显异常;骨髓检查示巨核细胞数目增多或正常，伴成熟障碍;脾脏一般无肿大; 排除其他继发原因引起的血小板减少症;特殊实验室检查，包括血小板抗体和 TPO水平的检测阳1。国外文献报道，在诊断ITP时血小板数目小于100X10^9,L， 而国内的专家共识中，并没有诊断ITP明确的血小板数目。根据血小板减少的原 因，ITP可以分为原发性和继发性。根据血小板减少的时间及疾病的治疗情况， 12个月 。 每年新诊断的成人ITP大约1(6(3(9,100000人。ITP曾经被认为是主要发生 在中年女性，然而，最近的流行病学调查发现，该病在老年人中的发病率最高。 这也可能反映了随着年龄的变老，机体的免疫功能变得紊乱。在中青年成人中， 女性患者更多，女男比例大约1(2(1(9?1。在儿童，ITP的高峰发病率集中在5-6 岁年龄段，与成人的表现不同。儿童ITP通常伴发于病毒感染，而且是自限性的， 大概80,病人能够在6个月内自发缓解。相比之下，成人ITP 患者常常进展为慢 性疾病。 山东大学硕j二学位论文 ITP现在被认为是一种临床症状与体征多样的综合症。表现为出血点、瘀斑、 粘膜出血和其他出血 鼻出血、脑出m和消化道出|缶(等 。出血，限重程度通常和 m小板数目相关，但并不是完全相符，还有部分患者在血小板数目较低时无出血 表现。 原发性ITP治疗前应综合评估患者很多因素，包括出血风险、特殊治疗的不 良反应、病人年龄和合并症，以及病人的选择倾向和生活方式。儿童ITP治疗的 首要目标是快速提升血小板至安全水平，然后保持血小板在充足、安全数量，等 待病情自发缓解。然而在成人，大部分患者转为慢性ITP，治疗的目标是选择副 作用较小的方式，将血小板提升至安全水平，以防止严重出血的发生。维持血小 板数目 30X10^9,L是合适的目标值，当患者血小板计数在20―30×10^9,L之 间时，应考虑采取治疗措施，但是有些情况下会选择更高的目标值: 1 口腔科 剖腹产PLT 80×10^9,L[210对于继发性ITP，需要优先治疗原发病。 ITP国际专家共识中，将成人ITP的治疗方法进行了详细分类，然而由于没 有足够的证据，并没有对各种治疗方法之间进行疗效的对比。新诊断的成人ITP 一线治疗 1 肾上腺糖皮质激素治疗:?强的松0(5-2mg,kg,d，逐渐减量至3-6 个月，治疗四周仍无反应的患者应迅速减量至停用强的松，因为强的松对该类患 者无效，长期应用糖皮质激素副作用严重;?大剂量地塞米松40mg,d连续应用 4天停药，约50,新诊断的ITP患者有效;?甲强龙肠外给药冲击治疗，多用于 ,线治疗失败病例。 2 IVIg治疗:起效快，与糖皮质激素联合应用时不仅可 以增强疗效，而且能够减少IVIg的输注反应。 3 IVanti(D治疗:IVIg的有效 替代方法，输注时间较短，适用于Rh D FH性、未切脾的患者。 二线治疗 1 andTPO 剂 TPO alkaloids 。?1 receptoragonists 和长春碱类 Vinca 1 IL(11 近年来，重组人IL(11也开始在国内应用于慢性ITP。白细胞介素1 是一种细胞因子，作用于各种造血和非造血细胞。重组人IL(11在大肠杆菌中产 生，与天然蛋白的不同之处在于氨基末端脯氨酸残基序列‘51。在体外，重组人白 山东大学tKt:学位论文 细胞介素11与其他细胞因子协同作用，刺激髓系、红髓和巨核系祖细胞的生长。 在体内，白细胞介素(11主要诱导巨核细胞的成熟与分化，促进臣核细胞和血小 板的生成。还有研究表明，重组人白细胞介素11促进粘膜细胞的恢复。目6仃主 要用于治疗放化疗后的血小板减少，对慢性难治性ITP的疗效仍存在很多争议。 将重组人白介素1l作为ITP治疗的一部分，在传统治疗减少血小极破坏的同时 增加血小板的生成，从不同的机制使血小板升高得更快，使患者快速度过严重出 血的危险期，减少血小板的输注，这对于治疗激素无效,复发的原发免疫性血小 板减少症患者或许有益。 随着对ITP发病机制研究的深入，出现了很多新型药物。利妥昔单抗 美罗 华 是一种嵌合体，抗CD20单克隆抗体，通过与CD20细胞表面抗原结合而清 除B细胞。在自身免疫异常性疾病中广泛研究。2007年荟萃分析“1指出美罗华 治疗ITP的中位反应时间为首剂治疗后的5(5周，中位反应持续时间为10(5个月， 中位随访时间为9(5个月。目前，多中一Olh『『j床试验指出美罗华在治疗慢性ITP患 者中可代替切脾手术，是一种安全有效的药物。 目前国内外没有重组人白介素一11 rhlL(11 联合小剂量利妥昔单抗治疗激 素无效,复发的原发免疫性血小板减少症 ITP 的临床研究，所以，该多中心临 床试验新颖，而且很有意义，为ITP的临床治疗探索新的方法。 8 山东大学硕上学位论文 对象与方法 2(1患者一般资料 附图1 : 2(1(1入组病例均为2011年2月一2012年3月于血液内科住院 山东大学齐鲁医 院8例，江苏省血液研究所2例，山东省中医院2例，浙江省中医院4例，北 京朝阳医院1例，苏北人民医院1例，北京大学人民医院2例， 临沂市人民医院 1例，烟台毓璜顶医院1例，LLI东省立医院1例 治疗的激素无效,复发的原发 免疫性血小板减少症 ITP 患者23例，诊断均符合ITP诊断标准，且激素治疗 无效,复发，其中18例患者可评估疗效。其中男9例，女9例，中位年龄32(5y 16y一67y 。既往接受过包括激素治疗在内的多种治疗方法，如大剂量丙种球蛋 白、免疫抑制剂等，治疗无效，无切脾治疗。所有患者均有不同程度出血症状， 临床表现为皮肤粘膜出血，月经过多，内脏出血，甚至颅内出血。 2(1(2入组标准: 1 年龄16(75岁，男女不限。 2 符合下列ITP诊断标准:多 次实验室检查血小板计数减少，血细胞形念无异常;脾脏一般不肿大;骨髓检查 巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍;除外各种先天性血小板减少、假性血小板 减少和其它继发性血小板减少症。 3 血小板计数 30×109,L，或血小板计数 标准剂量或大剂量冲击 4周后无效，或有效后复发，且不宜或不接受切脾术 治疗，或切脾治疗无效或有效后复发; 6 心电图正常; 7 自愿接受住院治疗 并书面同意。 2(1(3排除标准: 1 入组前3月内接受过化疗，或抗凝血药或其他可能影响血 小板计数的治疗; 2 入组前3月内接受过其他二线ITP的治疗，如环磷酰胺、 长春碱等; 3 入组前3周内接受过大剂量激素的冲击治疗; 4 乙肝表面抗原 HBsAg 阳性; 5 严重心、肿、肝、肾功能不全; 6 妊娠或哺乳，或试验 期间不能采取避孕措施者; 7 严重免疫缺陷，或全身自身免疫性疾病 如SLE ， 或病毒感染 如HIV ; 8 过去6个月内，有明显临床症状的心脏病 例如充 血性心衰、有症状的冠状动脉疾病和药物控制效果不佳的心律失常 或-tl,肌梗死: 9 研究者认为不宜参加本试验的任何其他情况的患者。 山东大学硕上学位论文 治疗方法 每日给药一次，于第1(14天连续应用;利妥昔单抗 美罗华，Rituximab，罗氏 治疗前半小时至1小时给予患者地塞米松5mg和异丙嗪50mg。在无菌条件 下抽取适当剂量利妥昔单抗，稀释于0(9,的生理盐水或5,的葡萄糖溶液中， mg,h，如无明显不 制成浓度为1-4mg,ml的液体。推荐第一次输注速度为50 良反应出现，随后可每半小时增加50 mg,h，最大速度可达400mg,h。首次输 注利妥昔单抗时如出现治疗相关的不良反应，应暂时减慢或停止输液，同时给予 对症处理。在利妥昔单抗输注过程中，应持续进行心电监护24h，以随时观察心 率、呼吸、血氧饱和度和血压的变化，以便及时处理。入组患者可同时进行支持 对症治疗，不伴随使用免疫抑制剂、化疗药、抗凝血药、激素冲击疗法。自试验 开始受试者需住院治疗观察至少22天。如病情许可此后可在门诊随访观察至3 个月。 2(3疗效评价标准 2(3(1主要终点 完全反应 CR :治疗后血小板计数 100x109,L且没有出血表现;有效 R : 治疗后血小板计数 30x10札，并且至少比基础血小板数增加2 倍，且没有出血 1n 山东人学硕十学位论义 表现;无效 NR :治疗后血小板计数 30x109,L或者血小板数增加不到基础 值的2倍或者有出血表现;在定义CR或R时，应至少检测两次BPC，其间I'BJ 隔7d以上。复发:获得CR或者R后，Jf『L小板数再次低于30x109,L或者有出血 表现。 2(3(2次要终点 安全性:通过不良事件的采集，评估安全性;起效时间:开始接受rhlL(11 联合小剂量利妥昔单抗输注治疗至血小板计数 30x109,L并且至少比基础血小板 数增加两倍，且没有出血的时间;疗效维持时间:开始接受rhlL(11联合小剂量 利妥昔单抗输注治疗至第一次复发或研究结束的时间。 2(4安全性评价 常规安全性指标包括不良事件、体格检查、有临床意义的实验室检查异常和 心电图异常。 2(4(1不良事件 2(4(2生命体征及皮肤粘膜、心电图检查包括体重、体温、心率、血压检查及黏 膜、，t3电图检查，在d0、d4、d7、dll、d14、d18、d22各进 行一次。 2(4(3实验室检查包括肝功、肾功、凝血指标、rhlL(11抗体检测等需要在dO、 d22、d90各进行一次。 2(5伴随用药 2(5(1可伴随: ??如出现口、鼻或内脏等部位活动性出血，可输注机采血小板，并出血情 况及转归、血小板输注日期和输注数量 ?? 可使用抗纤溶止血药物 2(5(2不建议伴随: ??免疫抑制剂 长春碱、环磷酰胺、环孢素等 ??抗凝血剂 ??化疗药及任何可能影响血小板计数的药物 ??激素冲击疗法 ??静脉用丙种球蛋白 2(6统计学处理: 山东大学硕士学位论文 所有资料统计至2012年3月，全部数据运用中位数或者平均值士标准差表示。使 用SAS9(0统计学软件进行统计学分析，有效率和复发率的比较采用牙检验。 P O(05表示差异有统计学意义。 山东大学硕上学位论文 结果 1(患者的一般资料及治疗情况见附图l、2。 所有患者均为原发性ITP，排除了各种继发原因，入组前 无牌切除史， 阳性10例，阴性8例。 2(疗效 2(1 1 8例患者出血症状均明显减轻或消失。 2(2 近期有效率77(8,， 例 男4女6 ，R 血小板计数 30x109,L，并且至少比基 础血小板数增加 血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现 4例 女3男1 ，退出 临床试验。 其中有1例患者达到CR后疗效维持了2个月，复发后接受 切脾手术，血小板计数芝100x109,L，随访至试验结束时，该患者仍处于 CR。 2(3 CR组中位年龄是25(5岁 范围16(65岁 ，R组中位年龄是49岁 范围 20一64岁 ;NR组中位年龄是33(5岁 范围26―67岁 。年轻患者疗效较 好。 2(4 CR组病程时间中位数是5(5个月 范围1个月(5年 ，R组病程时间中位 数是28个月 范围2个月(9年 ;NR组病程时问中位数是6年 范围3 年一11年 。病程越短的患者疗效越好。 3(血小板数值动态变化 第一个月每周评价疗效，随访过程中每月评价疗效 23例入组患者中，目自订有18例患者可评价疗效，用药前血小板计数中位 x109,L、80(0 12(0(260(0 。与用药前相比有显著升高。停药后血小板逐 】3 山东大学硕士学位论文 25(0(256(0 ×109,L、135(0 25(0(257(0 ×109,L，3个月降至87(0 8(0―230(0 ×109,L但仍然显著高于治疗fi;i p O(01 ( 4(安全性: 4(1 该临床试验中，输注相关的反应发生率低。l8例中有3例出现轻微不良反 应: 1例输注美罗华时出现寒战、发热 39(4。C ，停用美罗华，给予异 丙嗪、地塞米松处理，1小时后患者症状消失，无后遗症。 1例出现心电 图异常，ST-T改变，持续7天，毒性分级1级，未作特殊处理，自行恢 复。 1例出现左上臂注射部位疼痛、硬结，停药后消失。 4(2 经动态观察，rhlL(11对血红蛋白、白细胞、肝肾功能、凝血功能无明显影 响。 5(起效时间 5(1 全部有效患者的中位起效时问是第11天。 5(2 CR组和R组的中位时间分别为第7天和第11天，CR组起效时间较快。 6(疗效维持时间 6(1 CR组疗效维持时间中位数7个月 范围40天(11个月 ;R组疗效维持时 |、日J中位数83天 范围2个月(9个月 ;NR组在开始用药7周时仍未无效 时退出临床试验，改用其他治疗方法，随访至3月时，患者血小板低于 组疗效维持时间较R组更长。 6(2 本临床试验随访时间有限，截止试验结束时，9例患者血小板数目超过 30×10^9,L，其中7例超过100x10^9,L。 6(3 共5例患者复发，2例达到CR后分别维持了40天和2个月后复发，其中 1例患者复发后行脾切除术，再次达到CR，且维持至今。3例达到R后 分别维持了60天、75天和90天后复发。 14 【山东大学硕士学位论文 讨论 1(ITP发病机制与治疗。 慢性免疫性血小板减少症 ITP 是一种血液系统疾病，患者主要是表现为皮 肤和粘膜出血。早期的研究表明，ITP主要是由于免疫介导的外周血血小板破坏。 然而，越来越多的证据表明，这种疾病是免疫介导的血小板产生减少，不能弥补 血小板的破坏。 ITP发病机制的研究可追溯至1915年，Frank推测，这种疾病是由于血小板 的生成受抑制，可能是由脾脏产生的一种因子导致。次年，Kaznelson 1916年 推测，脾脏引起的血小板破坏增加是血小板减少的原因，该理论建立在第一个报 导脾切除术治疗ITP效果的基础上。随后的研究表明，ITP的发病机制包括血 小板破坏增加和血小板生成减少。 ITP患者m小板破坏的证据包括以下内容: 1 ITP患者的血液或血浆输注 给正常人可能导致血小板减少。在20ll :纪50年代初，William Harrington和几 位同事给自己输注慢性ITP患者的血液，并在数小时内发展成严重的血小板减少 严重程度与剂量有关，血浆中引起廊小板减少的物质能够被血小板吸附，色谱分 191。 2 用放射性物质标ig血td,板后，发现大部分患 析法表明该物质主要是IgG 者血管内标记的血小板寿命缩短。在一些大型研究的基础上发现，活动性ITP患 者血管内血小板寿命明显缩短，血小板被破坏的地方大多是肝脏和脾脏[10l。 3 临床上ITP患者对抑制吞噬作用治疗的反应。切脾治疗使2,3患者有效n?。另外， 静脉IgG、糖皮质激素和抗(D血清等药物通过部分干扰吞噬作用，也能暂时提 升血小板数目至正常1121。 4 自身抗体介导的血小板破坏。很多实验室进行血 小板抗原特异性分析，能够直接检测到多种血小板表面蛋白特异性抗体，主要是 小板裂解。Olsson等人研究证明ITP患者的细胞毒T细胞能引起血小板的裂解‘1钉。 由于血小板和巨核细胞有很多共同的表面抗原，细胞毒T细胞也会破坏巨核细 胞It5]。 ITP患者血小板生产受抑制的证据包括以下内容: 1 形态 学研究表明大多 一 一一 一 山东大学硕卜学位论文 数ITP患者巨核细胞的损害。研究发现ITP患者的骨髓中，巨核细胞数目正常或 增加，大部分呈幼稚状态，缺乏形成血小板的胞浆颗粒表现，细胞核与胞浆都有 退行性改变。 2 ITP患者的血小板更新率币常或降低。 3 体外研究表明抗血 小板抗体直接影响巨核细胞的成熟。在巨核细胞分化的早期，也表达两种常见的 细胞结合，造成血小板生成减少1161。 4 许多ITP患者接受血小板生成素类似 物治疗后，血小板计数增加。 总之， ITP患者血小板自身抗原激活免疫系统，会导致血小板破坏和,或血 小板生成抑制。每种机制的重要性在不同病人可能有所不同。 ITP的治疗也是围绕着抑制血小板的破坏和促进血小板的生成为主。糖皮质 激素等免疫抑制治疗ITP疗效肯定，在围内专家指南中被列为一线药物。B细胞 的靶向治疗利妥昔单抗通过多种机制发挥清除B细胞的作用，包括信号导致细 胞周期阻滞、直接诱导细胞凋亡、补体介导的细胞毒作用 CMC 和抗体依赖 710 的细胞毒作用 ADCC 11TPO类似物’I_l_『刺激巨核细胞 增殖，促进血小板的生 成，在ITP治疗中显示了初步疗效。 ITP国际专家共识?中，将成人ITP的治疗方法进行了详细分类，然而由于 没有足够的证据，并没有对各种治疗方法之间进行疗效的对比。新诊断的成人 ITP一线治疗 1 肾上腺糖皮质激素治疗:?强的松O(5(2m‖k鲋，逐渐减量至 3-6个月，治疗四周仍无反应的患者应迅速减量至停用强的松，因为强的松对该 类患者无效，长期应用糖皮质激素副作用严重;?大剂量地塞米松40mg,d连续 应用4天停药，约50,新诊断的ITP患者有效;?甲强龙肠外给药冲击治疗，多 用于一线治疗失败病例。 2 IVIg治疗:起效快，与糖皮质激素联合应用时不 仅可以增强疗效，而且能够减少IVIg的输注反应。 3 IVanti(D治疗:IVIg的 有效替代方法，输注时间较短，适用于Rh D FH性、未切脾的患者。二线治疗 1 TPO 剂 TPOand alkaloids 。 agonists 和长春碱类 Vinca receptor 2(rhlL。I I作用机制及临床应用。 1 IL(1 白细胞介素1 1 是一种细胞因子，作用于各种造血和非造血细胞。重 上f东人学颂 J(学位论文 组人IL(11在大肠杆菌中产生，与天然蛋白的不同之处在于氨基术端脯氨酸残基 序列。rhIL(11是一种促进血小板生成因子，尽管体外实验证实白细胞介素11 IL。11 能刺激原始造血干细胞以及髓系、红系定向祖细胞，但是存体内，它 的主要效应是刺激巨核系细胞，引起血小板生成的增加。 IL(11是多功能的分子，是‘种重要的调节造血的因子，在体内和体外都能 刺激巨核细胞的生成，刺激红细胞生成和调节巨噬细胞的增殖和 分化 杜和威廉 姆斯，1994 ?钉。也刺激了各种浆细胞株的增殖，刺激B细胞免疫球蛋白生产， 抑制脂肪细胞生成，调节神经细胞的分化，刺激产生金属蛋白酶1组织抑制剂 TIMP一1 ，并激活破骨细胞 Girasole等， 1994年 ?"。此外，IL(1l具有 抗炎作用，抑制活化的巨噬细胞产生TNF一仅，IL一1，IL(12和IL(6和一氧化氮。 防止Thl细胞极化和抑制IL(12活化Thl细胞后产生干扰素，同时加强Th2细 胞产生细胞因子，从而调节自身免疫。弛。川 1 1 rhIL(1 997年11月，FDA批准重组人白细胞介素l 1，商品名NEUMEGA 用于治疗化疗后血小板减少。据我们所知，国外重组人白介素(11 rhlL(11 用 于治疗移植后或化疗后血小板减少，还没有被临床试验认可用于治疗自身免疫性 血小板减少症，因为在理论上，IL(11有刺激免疫系统上调淋巴干细胞的危险。 Bussel等报道7例难治性ITP“”，病程超过9年，糖皮质激素、静注丙种球蛋白 和切脾手术等治疗均无效，血小板数目持续 20×10^9,L，其中5例低于 过30x10^9,L，疗效较差，而且不良反应明显。 在国内，有关治疗ITP的报导也并不多，但疗效比较明显， 可能与临床试验 所选择的用药剂量及用药时间有关。在我们的前瞻性多中心临床试验中，重组人 一一次，于第1―14天连续应用。近期有效率77(8,，中位起效时间:11天，有3 例出现轻微不良反应。与国内其他有关rhlL(11治疗ITP的临床试验相比，疗效 及安全性相符。 3(利妥昔单抗在ITP中的应用 在2003年《英国血液学杂志》上面发表的ITP专家指南中，将美罗华用于 治疗对其他治疗方法无效但需要提高血小板数量的患者，开始了美罗华治疗ITP 山东大学倾:fj学位论文 的新篇章。在其后的国内外ITP治疗指南中，美罗华成为治疗ITP的二线药物， 国内外多项研究报导了美罗华治疗ITP的疗效。 利妥昔单抗通过多种机制发挥清除B细胞的作用，包括信号导致细胞周期阻 滞、直接诱导细胞凋亡、补体介导的细胞毒作用 CMC 和抗体依赖的绌胞毒 作用 ADCC ??。 CMC可以导致利妥昔单抗包被的靶细胞快速死亡，也是动物模型中抗体药 物发挥作用的主要机制。有相当多的数据表明CMC在美罗华治疗后的患者中发 生，并且补体结合作用和输液反应有关。但是目前还不清楚的是CMC对临床清 除B细胞疗效的贡献程度，以及CMC是否对血管外的细胞仍有作用。总的来说， 有关CMC对利妥昔单抗发挥临床效用的证据已经很充分，足够支持新一代抗 CD20单抗的研发，使其对补体有更强的结合能力|25'10理论上，在美罗华治疗的 同时，输注新鲜血浆有利于补充补体[241,但是该方法是否优于单用美罗华治疗， 仍有待干日关研究末证实。 单克隆抗体通过介导多种效应细胞而发挥ADCC作用，包括NK细胞、粒细 胞和巨噬细胞。这些过程需要抗体的Fc段与靶细胞的Fcy受体结合，引起免疫 细胞的活化和靶细胞的死亡。在体外，动物模型及相关的临床研 究表明，抗体的 Fc段与CDl6的相互作用为单剂美罗华清除B细胞作出贡献。这些研究结果的 最好的解释是，NK细胞介导了利妥昔单抗包被的靶细胞的ADCC过程。不过， 也有不同的解释。例如，当NK细胞与利妥昔单抗包被的靶细胞接触时，NK细 胞被激活，并产生丫干扰素 IFN'y ，Y干扰素 IFNy 可能激活其他免疫效应 细胞，有助于ADCC 12(51。事实上，IFNy上调Fc7的亲和力和粒细胞受体 CD64 ， 所以Y干扰素可增强他们介导ADCC的能力1261。NK细胞的贡献，无论是直接 或间接将是难以辨别的。然而，具有更强结合FcyR能力和激活NK细胞能力的 新一代抗CD20单抗与利妥昔单抗的临床对比试验将帮助我们了解利妥昔单抗 ADCC的临床重要性。 影响美罗华起始疗效和长期疗效的因素尚未研究清楚，也没有相关的临床 或生化指标能与美罗华治疗效果有一致的相关性。有一些被报导的与疗效差有关 的因素，包括年龄大、完全反应失败、起效延迟、病程长、前期切脾手术以及使 用美罗华前应用多种药物。很多研究者发现，未行切脾手术的患者对美罗华有更 18 山东人学硕j:学位论文 好的疗效。阿拉伯半岛的一项回顾性研究发现，大剂量美罗华治疗慢性ITP时， 约2,3患者达到缓解，但是疗效维持时间较短，大概只有1,5患者达到长期有效。 长期疗效差的原因很难分析，但是很有可能和患者的病情严重程度及发病原因有 关127]。 Godeau等人的凹顾性研究n?报导了美罗华在ITP患者一线治疗失败后的早 期替代切脾手术的疗效。33,患者在用药后2年达到持续缓解，而且越年轻的患 者效果越好。有意思的是，25例对美罗华无反应的患者接受了切脾手术，其中 15例 60, 对该治疗方法有效。上述研究可以看出，慢性ITP早期给予美罗华 治疗会更有效或者使部分患者延迟脾切除手术。美罗华治疗无效或者复发的患者 对切脾治疗预期仍会有效。 自身免疫性疾病发生与体内多种类型细胞以及细胞因子之间的相互作用有 关。B细胞在自身免疫过程中发挥了重要作用。目前研究表明，除了抗体介导的 功能，B细胞在免疫系统中还发挥其他用途。 标准剂量利妥昔单抗能使大部分自身免疫性疾病患者外周血中B细胞数量 快速减少。外周血中B细胞数量会持续6(12个月保持在较低水平，直到骨髓造 血干细胞产生新的淋巴系细胞。研究“。川报导用药后数月，利妥昔单抗仍能在患 者外周血中检测到，所以，首次清除B细胞后是否伴随着一段持续清除作用尚 不太清楚。 利妥昔单抗首次试用于治疗自身免疫性疾病就是应用于ITP患者。这项成果 接受了标准剂量利妥昔单抗治疗，5例达CR 血小板数目 lOOxl0^9,L ，5例 续治疗 ，总有效率52,，其中7例疗效持久 芝6个月或更长时间 。2007年综 述汇总了313例病人疗效，总的有效率 血小板数目 50×10^9,L 为62(5,， 脾和未切脾的患者中，总有效率和完全缓解率无明显差别[3110 国外有2项临床研究D2’331小剂量美罗华治疗ITP的疗效，共计35位患者， 在一项大规模临床试验中，Francesco Zaja等人报导了小剂量利妥昔单抗治疗 山东人学硕士学位论文 ITP的疗效。“1，总有效率 血小板数目?50×10A9,L 为60(5,，CR 血小板数目 为1 续治疗。