三叉神经痛临床路径

三叉神经痛临床路径 一、三叉神经痛临床路径住院流程 （一）适用对象：第一诊断为三叉神经痛（ICD10：G50.002） 拟行 显微血管减压术 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民 卫生出版社，2006年12月第1版） 1.    疼痛局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病； 2.    在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、电击样或烧灼样剧烈疼痛，反复发作，突然出现，持续数秒或数分钟后骤停，可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛等； 3.    疼痛区常有扳击点，可因洗脸、刷牙、进餐、说话等机械性刺激诱发疼痛发作； 4.    颅脑3D-TOF-MRA检查能够明确三叉神经根有无血管相邻，MRI或CT检查能够排除肿瘤。 （三）选择治疗的依据： 根据《临床技术操作-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年3月第1版） 1.    三叉神经痛诊断明确； 2.    药物或神经阻滞治疗效果不佳； 3.    不能接受其他方法治疗的面部麻木； 4.    患者一般情况好，无严重高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术； 5.    排除脑肿瘤等疾病引起的继发性三叉神经痛 （四）标准住院日为10-12天 （五）进入路径标准： 1.    第一诊断必须符合ICD10 G50.002 三叉神经痛疾病编码； 2.    有适应证，无禁忌证； 3.    当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3-5 天  所必须的检查项目： 1.    血常规、尿常规，血型； 2.    肝肾功能、血电解质、血糖； 3.    凝血功能； 4.    感染性疾病筛查（乙型、丙型、艾滋病、梅毒）； 5.    心电图、胸部X线； 6.    颅脑3D-TOF-MRA检查，了解三叉神经根与周围血管的关系，排除脑肿瘤等病因； 7.    其它检查根据病情需要而定，如心脏彩超、肺功能检测等。 （七）选择用药： 1.    抗菌素第一、二代头孢类，头孢曲松； 2.    预防性用药时间为术前30分钟或麻醉开始时； 3.    手术时间超过3小时加用一次； 4.    一般术后48小时内停止使用预防性抗菌药物； 5.    特殊情况如有永久性植入物、高龄、体质差、糖尿病等可适当延长使用时间至术后3-5天。 （八）手术日为入院第3-5天 1.    麻醉方式：全麻； 2.    乙状窦后入路，显露三叉神经根，仔细辨别和确认责任血管，用Teflon棉团将责任血管垫离三叉神经根； 3.    术中用品：Teflon棉、硬膜及颅骨修补材料； 4.    输血：一般不需要输血。 （九）术后住院恢复 7 天 1.    术后回病房平卧6小时，给予预防感染治疗（第一、二代头孢类或头孢曲松）及止血药物治疗天； 2.    术后1天伤口换药，注意观察伤口渗出情况； 3.    术后出现发热、头痛、颈项强直的患者，需要尽早行腰椎穿刺进行脑脊液检查； 4.    术后7天切口拆线。 （十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.    患者术后恢复好，无头痛、发热； 2.    切口愈合良好； （十一）有无变异及原因分析： 1.    部分患者受血性脑脊液刺激或对Teflon棉有排异反应，术后会出现发热、头痛、颈项强直等情况，需要行腰椎穿刺治疗，可能会导致住院时间延长与费用增加。 2.    少数患者显微血管减压术后原有疼痛不一定立刻消失，有可能恢复一段时间后逐渐减轻或消失。 二、三叉神经痛临床路径表单 适用对象：第一诊断 三叉神经痛 （ICD10 G50.002 ） 拟行 显微血管减压术 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日  标准住院日10-12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 l 将“三叉神经痛诊疗书”交给患者 l 询问病史与体格检查 l 完成病历书写 l 开具各项化验检查申请单 l 上级医师查房，术者查房 l 根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估 l 完成必要的相关科室会诊 l 向患者及其家属交待围手术期注意事项 l 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 l 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术侧别 l 手术 l 完成术后病程和手术记录 l 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 l 术者查房 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经外科护理常规 l 二级护理 l 饮食 临时医嘱： l 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 l 感染性疾病筛查 l 心电图、胸部X线平片 l 颅脑3D-TOF-MRA 长期医嘱： l 神经外科护理常规 l 二级护理 l 饮食 临时医嘱： l 拟明日在全麻下行三叉神经根显微血管减压术 l 术前禁食水 l 头部备皮 l 抗菌素皮试 l 其它特殊医嘱 长期医嘱： l 神经外科护理常规 l 一级护理 l 吸氧 l 禁食水 l 颅脑生命体征监测 l 心电监护 l 抗菌素静脉滴注 bid l 止血药物、激素等 临时医嘱： l 根据病情需要下达 主要 护理 工作 l 入院宣教 l 观察患者一般状况及神经系统状况、协助完成各项检查 l 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 l 饮食指导：高蛋白、低脂、易消化食物 l 疼痛评估及护理 l 术前宣教及心理护理 l 完成术前准备（皮肤准备、协助病员用消毒液清洁皮肤，剃发，手术耳侧部位向上，下，后各8CM）。 l 密切观察患者颅脑生命体征及病情变化 l 术后心理护理及生活护理 l 术后观察伤口疼痛情况、是否存在继发性出血，保持呼吸道通畅，观察引流液性状及引流量 l 体位护理：清醒抬高床头15-30度 l 饮食指导：术后6小时饮水无呛咳再进食流食。 l 术后并发症观察及护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班                   医师 签名                           时间 住院第4-6日 （术后第1天） 住院第5-7日 （术后第2-5天） 住院第10-12日 （术后第7天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房 l 注意病情变化 l 完成病程记录 l 伤口换药，注意观察伤口渗出情况 l 上级医师查房 l 注意病情变化 l 完成病程记录 l 根据病情决定是否需要行腰椎穿刺治疗 l 检查切口愈合情况，切口拆线与换药 l 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院 l 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期 l 完成出院记录 开具出院诊断书 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经外科护理常规 l 一级护理 l 半流饮食 临时医嘱： l 伤口换药 l 根据病情需要，复查血常规或血生化 长期医嘱： l 神经外科护理常规 l 二级护理 l 普通饮食 l 根据病情及时停用抗菌素和止血药、激素等 临时医嘱： 根据病情需要下达 临时医嘱： l 通知出院 主要 护理 工作 l 观察患者颅脑生命体征及病情变化 l 饮食指导：给予半流质饮食 l 观察伤口情况及病员疼痛的评估 l 观察引流液性状及引流量 l 术后并发症的观察：低颅压（头疼、恶心、呕吐）面瘫神经麻痹，观察有无脑脊液漏的发生。听神经损伤（耳鸣、听力下降）。口角疱疹。 l 术后心理护理及生活护理 l 观察患者一般状况及伤口情况 l 饮食指导 l 术后心理护理及生活护理 l 观察引流液性状及引流量，拔出引流管后注意伤口有无渗液 l 指导患者适当下床活动 l 并发症的观察及护理：低颅压（头疼、恶心、呕吐）面瘫神经麻痹，观察有无脑脊液漏的发生。听神经损伤（耳鸣、听力下降）。口角疱疹。 l 出院宣教 l 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班                   医师 签名                           继续阅读