学生特异体质调查表

        学生特异体质调查 年级      班 学生姓名 性别 年龄         岁 学生 身体 状况 特殊说明 家长签字 联系电话 填表日期 2016年9月5日 说明： 1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。 2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。 3、请您如实将相关信息告诉学校。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。 4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。学校对学生的隐私保密。                                                                                                                         福奥小学                                                     2016年9月1日 学生特异体质调查表 年级      班 学生姓名 性别 年龄         岁 学生 身体 状况 特殊说明 家长签字 联系电话 填表日期 2016年9月5日 说明： 1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。 2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。 3、请您如实将相关信息告诉学校。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。 4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。学校对学生的隐私保密。                                                                                                                         福奥小学                                                     2016年9月1日