仙游县新型农村合作医疗住院参合人员身份核对表

仙游县新型农村合作医疗住院参合人员身份核对表仙游县新型农村合作医疗住院参合人员身份核对表 医院名称: 医院级别: 编号: 姓名 性别 住院日期 出院日期 住院病区 床位号 住院号 身份证号码 医疗证号码 现家庭住址 镇 村 组 联系电话 入院诊断 出院诊断 经核对，确认左边身份证复 印件与住院患者一致。经治医 患者身份证复印件粘贴处 生(或科室主任)签名: 年 月 日 经治医院确认盖章 (压左边身份证复印件) 代理人身份证复印件粘贴处 年 月 日 本人确认住院治疗，以上所提供证件确系本人，如有不符或冒名顶替，本人及代理人愿意接 受县新农合中心总医...