【doc】反流性疾病的外科治疗

【doc】反流性疾病的外科治疗 反流性疾病的外科治疗 反流性疾病的外科治疗 SurgicalTherapyforRefluxDisease PeterJ.Katmlas,MD 本期杂志发表了Speehler等有关退伍军人事务部 合作试验的随访研究该研究对内科与外科治疗胃食 管反流性疾病(GERD)的远期疗效进行了比较.很明 显,实施抗反流手术的决定并未使问题变得简单此 研究报道了最初进入临床试验的内科和外科患者1O , 13年后的情况,这是目前最完整,随访期最长,收集 最仔细的一项研究.依照所有的标准,这些患者 均有严重的GERD,其证据是患者在研究一开始就有 较高比例的食管溃疡,狭窄或Barrett食管.通常认为 这组病倒最可能从抗反流手术治疗受益:外科疗效持 久,能代替抑制分泌药物治疗,并减少由此引起癌症的 危险等等. spe(=h1等的主要发现是内科组和外科组患者发 生食管狭窄,腺癌或随后接受抗反流手术的可能性相 同.此外,62%的外科组患者以及92%的内科组患者 为控制GERD症状正在进行内科对症治疗.虽然 这些治疗不是以试验形式进行的,但对于症状和 食管炎的控制情况两组是相同的.在质子泵抑制剂时 代之前,两组均用药物治疗的事实似乎否定了急性研 究期证实的手术治疗的轻微优势.最出乎意料的是外 科组的死亡率较高(4o%比28%,P:0.047).对这个 发现尚无直接明了的解释,过多心血管死亡如何与抗 反流手术相关联也不清楚 作者的结论认为,对GERD患者不应因预期患者 不必再使用抗分泌药物或者手术可防止食管腺癌的发 生而建议外科治疗.实际上,鉴于前瞻性试验观察到 食管癌的发生率和死亡率均较低,作者建议,应该对目 前所用Barrett食管筛查和监督指南重新进行评价. 对于慢性GERD,最令人担心的结果就是导致Bar- lett食管,后者可发生分化不良和肿瘤.合理的预防策 略要求在高危人群(即有症状的中年白人男性)早期检 出Barrett食管,一旦发现Barre~食管,应用内窥镜监测 分化不良的发生.有些外科医生甚至建议极端的预防 措施,即早期使用抗反流手术进行干预,以消除反流并 预防Barrett食管(如果Barrett食管已经发生,预防发展 成为食管腺癌).尽管这些论点曾被多次提到,但支 持的资料很少.Speehler等的发现提供了一个正确认 识食管腺癌和Barrett食管问题的机会. 首先,必须考虑胃食管反流与食管腺癌之间关系 的流行病学..瑞典有一项以人群为基础的病例对照研 究对食管腺癌患者(/1=189)的危险因素与随机选择的 年龄匹配对照组(n=820)进行了比较.在该研究, L丑异er孵m等报道有反流症状的患者,发生食管腺癌的 危险明显增高而且,症状越频繁,越严重,持续时间 越长,危险性越大.使用从1994年开始的国立癌症研 究院监测,流行病学和最终结果(SEER)的以人群 为基础的数据,推测2000年的癌症发生率,并将此发 病率应用于全美非西班牙白人,得出的结果是,估计每 年有5444人发生食管腺癌.将此计算结果与食管腺 癌人群GERD分布的严重-胜以及瑞典之年龄匹配对照 研究合并,并将其应用于美国人群,结果显示,预期每 年发生的5444例食管腺癌患者中,有1544例将合并 严重的GRED症状.因此,台并严重症状的GRED患 者发生食管癌的绝对危险为每年1544/788万即l/ 5117(0.020%),症状相对较轻或无症状的患者预计发 生危险较低, 其次,评价抗反流手术能减少食管腺癌死亡危险 的假说需要将食管腺癌的危险与胃底折叠术死亡的危 险进行比较.在一篇有关1991,1995年腹腔镜Nissen 胃底折叠术汇总分析报道中,Perdikis等计算了2453 例患者的死亡率为O.2%6n,等对1980,1993年 报告的传统抗反流手术进行了类似的分析,结果1152 倒患者中发现4例死亡,死亡率O.35%.唯一的以人 群为基础的有关抗反流手术并发症和死亡率的资料来 自芬兰的一个报告.该报告包括了1987,1996年 3993例开腹手术和1162例腹腔镜手术,死亡率分别 为0.18%和O.09%.因此,正如Spechler等提示的 那样,合理估计的传统或腹腔镜胃底折叠术的死亡率 AuthorAfflIbfloa:DepartmentofMedicine.NorthwesternUniversityMedicaI Schoo1.ChicagoI11 cor唧oJ'dmSA~LhQrdR印mPeterJKahri[~.MD.NorthwesternUni, versityMedical5cho~Oi~sionofGastroenterologyandHepatology.Depart meritofMedicine.5earleB+dg.1Floor,Suite541303EChicagoAveChi. cagoIL6061'-3008(e-mad:kahnlas@northwestemedu) 美国医学会杂志中文版20O2年4月第2J卷第2期 为0.2%.显然,这个死亡率超过了症状明显GELID患 者继发食管癌的绝对危险1/5117(0.02%)'.即使只 选择自人男性,发生食管癌的危险为白人女性的10 倍,每年的绝对危险也只有0.035%. 虽然观察到这些危险,主张干预手术者仍会争论 说,如果每年食管腺癌发生的危险呈递增性超过10 年,抗反流手术就可以提高生存率.这种乐观是假设 胃底折叠术可预防食管腺癌,并且食管腺癌则几乎普 遍是致命的.Spechler等提供的数据反驳了这两种假 设,内科组166例患者中有4例(2.4%),外科组82例 患者中只有1例(1.2%)在随后10,l3年发生食管腺 癌.其差异无显着性,尽管作者承认该研究没有把握 检查组问癌症发生率的差异.此外,Spechler等发现, 食管腺癌在两个组都不是致死的主要原因在10, 13年随访期间死亡的79例患者中,只有内科治疗组 有2例(25%)可归因于食管腺癌,除此之外死亡均与 GELID无关.另有一项研究报道了类似的资料,患者 长期持续服用奥美拉唑,在长达l1年的随访期后病例 队列明显减少,但是没有与疾病或治疗相关的死亡. 这些结果对GERD患者是个好消息.尽管GERD 患者长期遭受疾病的困扰且负担严重,但是其死亡率 相当低.实际上可以认为,GELID的死亡率太低以至 于在对照试验中任何干预均不可能显示明显影响. GERD死亡率低还表明了另外一种含义,即:预防 食管腺癌的任何措施均不会产生多大的收益.即使是 在通常认为危险性最大的Barrett食管,每年食管腺癌 的发生率也只有0.4%.此外,s砌h等观察到的5 例食管癌中有1例并未发现Barrett食管.这与Lar- gren等的观察一致,只有62%的食管腺癌患者在病理 切片上同时合并Barrett食管.虽然Ba?嘣食管被看作 "癌前病变",但是其恶变的可能性远远低于广泛报道 和人们所担心的程度.至少有一些食管腺癌患者并没 有明确的Barrett食管,这进一步减轻了Barrett食管患 美国医学会杂志中文版20o2年4月第2l卷第2期 者的危险负担.这些观察结果,以及一些最近的分析 显示,以往Barrett食管癌变的危险性被发表偏倚夸大 了.这提示,对有关内窥镜筛检Barrett食管以及随 后对无合并症的Barrett食管患者每年两次行内窥镜检 查的指南应予重新评价". 因此,对于医生来讲,对GELID患者说明不作抗反 流手术的理由要比建议其行胃底折叠术更容易一些. 对于有反流症状的患者,无论有无食管炎病史,胃底折 叠术均使死亡的危险性增加,而用质子泵抑制剂维持 治疗者却无此情况".从危险.效益的观点看,如果患 者对应用质子泵抑制剂缓解症状表示满意,则应该建 议他长期继续这种治疗.支持外科治疗的基本观 点——疗效持久,预防癌变,摆脱抗分泌药物的治疗 —— 在Speeider的研究面前都受到了严峻的挑战. 仍然有理由应用抗反流手术治疗,但是其焦点应 该从普遍的疾病治疗策略转变为个体化的治疗.抗反 流手术应该用于有特殊情况并可能选择性受益的患 者,而不是与已经证实的对大多数患者安全有效的内 科治疗竞争.例如不能耐受质子泵抑制剂副作用的患 者以及对质子泵抑制剂治疗疗效差的患者.大量临床 资料显示,以质子泵抑制剂治愈糜烂性食管炎的例证 就非常罕见. 有如下症状的患者内科治疗更常失败,如体位性 反流,咳嗽,胸痛,GERD的喉.肺症状.已有资料证实 在这些患者行抗反流手术治疗有效,虽然无论内科还 是外科治疗对于有典型食管症状的GERD都不可能达 到90%的疗效. 很明显,GELID治疗的方向已经发生变化,消化性 食管炎问题因为高效胃酸抑制剂的应用已在很大程度 上获得解决. 王殊译祝学光技 JAMA.2001;285:2376—2378 (参考文献从略)