75例经皮内镜下胃造口病人的手术后护理

75例经皮内镜下胃造口病人的手术后护理 ?424?中华护理杂志2005年6月第4O卷第6期 75例经皮内镜下胃造口病人的手术后护理 柏屏彭南海邹志英 【摘要】报告了75例经皮内镜下胃造口术(PEG)病人的手术后护理.主要包括:术后4,6h 后开始持续输注营养液,视病人 耐受情况逐渐加量;做好造1:3周围皮肤及管道护理,保持皮肤干燥,清洁,保证管道畅通;注 意观察护理并发症,如PEG管脱 落,堵塞,管周渗漏,胃造1:3不愈等;在出院前教会病人熟练掌握PEG护理,出院后定时给予 家庭护理.本组发生切1:3感染2 例,PEG管断裂脱落2例,堵管2例,经过处理后均痊愈,余未发生其他并发症. 【关键词】经皮内镜;胃造1:3术;手术后护理 [Keywords]Percutaneousendoscopic;Gastrostomy;Postoperativecare 经皮内镜下胃造口术(PEG)是在内镜辅助下使用非手 术的方法建立经皮进入胃腔的通路,利用胃造口进行肠内营 养输注或进行姑息性胃肠减压治疗.1980年,Gauderer和 Pousky?首次介绍了PEG,20多年来已广泛地运用于临床. 目前,PEG在美国临床应用十分广泛,但在我国仅有少数报 道[2],主要适应证是建立长期肠内营养的途径,胃肠减压,胆 汁回输和治疗胃扭转等[3].PEG放置操作简便,便于护理, 但也存在一些较轻的并发症.本文报告了75例PEG病人 的手术后护理,旨在总结减少并发症,减轻病人痛苦,提高生 活质量的经验.报告如下. l临床资料 1.1一般资料 2001年5月至2004年12月,共75例病人成功接受了 PEG.男45例,女3O例.年龄15,83岁,平均(54.9? 13.7)岁.原发肿瘤:胰腺癌17例,胃癌31例,食管癌13 例,头颈癌9例,卵巢癌3例,其他2例;其中39例有腹部手 术史.PEG放置时间6个月至3年零7个月.其中用于营 养支持65例,胃肠减压1O例.目前完全转为口服饮食9 例,痊愈拔管12例,因晚期肿瘤死亡l1例,尚在随访中的43 例.本组有2例放射性肠炎病人,术前因肠梗阻采用PEG 进行胃肠减压,术后因大量小肠切除致短肠综合征,利用 PEG行肠内营养支持. 1.2转归 PEG并发症的发生率为3,5.9.本组发生切口感 染2例,为局部感染,经过换药后痊愈;PEG管断裂2例,因 置管时间过长(超过1年半),经重新行PEG,现输注肠内营 养顺利;堵塞2例,经疏通后恢复输注.另外,常见并发症还 有出血,误吸,腹膜炎,内垫综合征等,本组均未发生. 2PEG简介 2.1PEG操作简介 作者单位:210002南京市南京军区总医院全军普通外科研究所 柏屏:女,硕士,主管护师,护士长 2005一Ol一24收稿 采用经典的经腹壁导管拉出法技术.术前给予镇静 及止痛,胃镜进入胃腔,观察食管及胃有无病变,注气使胃膨 胀,然后操纵胃镜将胃前壁顶向腹壁,光源反映在前腹壁. 另一助手进行上腹部皮肤消毒,见左上腹光点最亮处,用手 指轻压辩明胃腔部位,相应处在局麻下切开皮肤0.5,1cm. 由此穿刺针进入胃腔,退出针芯,于外套管内插入导线.通 过内镜活检钳抓住导线,内镜及活检钳抓住导线一同退出口 腔外.将PEG管与导线相固定,牵拉腹部皮肤切口外的导 线,使得PEG管经口腔进入胃内,并从腹壁穿刺处拉出胃 腔.拉紧PEG管,使内端固定片将胃壁与腹壁紧贴以防出 血,然后用皮肤盘固定PEG于腹壁.再次进入胃镜,观察 PEG在胃内的位置是否恰当,有无穿刺处出血.退出胃镜, PEG术毕. 2.2PEG适应证L41 PEG可广泛应用于消化道肿瘤,头颈部肿瘤,脑血管疾 病,器官移植等病人实施肠内营养,包括各种疾病导致的吞 咽障碍,或虽有正常吞咽功能但摄入不足,或慢性疾病等,前 提条件是病人的胃肠道必须有功能,且估计并非短期存活 者,肠内营养超过30d.利用PEG进行胃肠减压的病人包括 胃瘫,胃进食梗阻,恶性肿瘤导致的肠梗阻.去除鼻胃管改 用PEG可以提高病人生活质量,便于护理,尤其便于在家中 进行护理. 3护理 3.1术后护理 3.1.1术后营养液输注护理:通常术后4,6h后开始以 50ml/h的速度持续输注5%葡萄糖溶液500ml,无不适则可 于置管后第2天开始肠内营养输注.如果病人可以耐受,即 可每隔12h增加25ml/h,直到达到正常速度lOOml/h左右. 肠内营养制剂品种较多,如能全力,百普素,瑞能等,可根据 病人具体病情选择.温度应控制在30~40?,过低易引起腹 胀,腹痛等不适,过高易烫伤胃黏膜.量由少到多逐渐增加 至全量,置管后第2天给予500ml,以后每天增加500ml,3, 4d增至全量.一般2,3周后可适当增加自配匀浆饮食,肉 类,蔬菜,水果均可配制,减少制剂用量,以减少费用.本组 多为制剂与自制匀浆对半,少数经济困难者完全使用匀浆饮 中华护理杂志2005年6月第40卷第6期?425? 食,只要饮食结构合理,摄入营养能满足机体需要即可. 3.1.2胃造口周围皮肤护理:?因排异反应,管口周围常出 现分泌物或肉芽,可用碘伏擦洗掉分泌物,并检查原因,外垫 松时将外垫适当收紧,并使局部暴露,肉芽组织可以用硝酸 银溶液烧灼.本组1例出现肉芽组织,因病人反对用硝酸银 溶液烧灼,故定期到医院剪除,效果尚可.?经常保持管口 周围皮肤清洁干燥,以防感染,置管后1周内每日碘伏消毒. 本组出现2例切口感染,其中1例为其他科室病人,因医护 联系不够忽略了管道护理,4d后发现时已出现局部皮肤感 染,经处理后痊愈;另1例因严重恶液质切口愈合不良,消化 液持续腐蚀切口皮肤,经使用肠外营养加善宁抑制消化液分 泌后,切口愈合. 3.1.3管道护理:导管采用内垫和外垫固定,外垫可调节松 紧,固定过松易导致切口处渗漏而致炎症,固定过紧易引起 病人疼痛不适,胃壁组织缺血,导致内垫综合征.一般在 PEG术后2d内固定较紧,以压迫胃壁,防止出血及渗透引起 炎症不适.病人可根据自身的感觉将外垫固定在合适的位 置,为防止导管牵拉引起疼痛,可用线,胶布或别针将导管相 对固定在衣服上.每次输注3,4h即可用20ml温开水冲洗 管道,输注结束也需同样处理,以保持管道通畅,保证营养计 划顺利完成.不能捏,拧,钳夹胃管,如行胃肠减压时引流液 黏稠,可用适量生理盐水冲洗. 3.2并发症观察与护理 3.2.1PEG管脱落:导管脱落较少见,如发生要保持冷静, 尽快与医生护士联系;如已有窦道形成,可迅速重新置管. 本组2例PEG管断裂脱落,分别发生在使用16个月和18个 月后,估计与导管的质量及胃酸的长期腐蚀有关.1例由于 晚间脱落没有及时发现和处理,窦道闭合,第2天重新在胃 镜辅助下放置PEG管;另1例发生在非典期间,病人发现后 及时与护士电话联系,在护士的指导下将管道冲洗干净后重 新放回窦道,并用胶布将导管固定在腹壁,1个月后到医院更 换了PEG管. 3.2.2管道堵塞:可用生理盐水冲洗或将1根细管插入堵 塞的胃造口管内进行冲洗,通常可以疏通导管.本组1例在 滴完能全力营养液后,由于没有及时冲管而发生堵塞,经5 碳酸氢钠溶液反复冲洗后恢复通畅;1例因推注碾碎后的药 物未及时冲管而发生堵塞,用保留的原配导丝进行疏通,并 用生理盐水脉冲式冲管,恢复了通畅. 3.2.3PEG管周渗漏:清洁造口周围皮肤,重新调整松紧 度. 3.2.4胃造口不愈:长期胃造口置管,造口处黏膜向外生 长,皮肤向内生长,致使瘘道上皮化.多数病人拔除导管后 可愈合,如胃内容物流出持续数周时需手术闭合.本组未发 生. 3.3导管更换与拔除 当PEG管磨损,梗阻或出现漏口时,应进行更换.同 时,部分病人由于导管固定不好导致造口扩大,此时应拔除 并更换带有良好皮肤固定装置的造口管.拔管必须在窦道 形成以后,通常至少在放置术后10,14d.病人营养状况改 善或经口饮食能满足机体需要,可考虑拔除PEG管.病人 需先经过医生或营养师评估,逐渐停止家庭肠内营养,一般 在停止肠内营养后1,2周,确信口服营养能满足机体需要 后可在胃镜下拔除导管. 4家庭护理 4.1健康教育 病人在院期间的健康教育尤为重要.在院期间应教会 病人熟练掌握管道的护理,如冲洗,封管,制剂输注注意事 项,如温度,速度,并记住护理人员的联系方式,电话24h开 通.护理人员在宣教中要做到知其然并知其所以然.本组 有2例发生在家中断管事例,虽经及时处理得到解决,但提 醒我们应教会病人处理突发情况,尽量减少并发症的发生. 4.2家庭访视 外地病人随访主要通过电话联系,定期返院复查解决问 ;当地病人交由我科家庭营养小组进行上门护理服务,小 组成员每周2,3次直接上门访视,指导病人及家属解决问 题.护患双方沟通配合良好,可以显着提高肿瘤病人的生活 质量,减少并发症的发生. 5讨论 通过对本组PEG病人的手术后护理,使我们认识到,充 足的营养支持可以减少危重病人的并发症并改善其预后. 当胃肠功能正常时,肠内营养是营养支持的首选途径,其中 鼻胃管或鼻肠管简便易行,但长期使用易导致病人不适,因 此危重病人需长期肠内营养时,通常进行胃造口或空肠造 口.传统手术行胃造口的缺点是并发症多,费用高,而PEG 的优点是操作简单,安全,有效并且并发症少,不需特殊麻 醉,在床边或门诊就可以进行,术后恢复快,护理方便,易于 在家庭内使用].由于PEG管径较鼻胃管粗,有利于梗 阻病人引流胃肠液,可以有效地控制恶心呕吐.另外,PEG 可以盖在衣服下,去除鼻胃管后,也有利于美化外观,减少病 人社交活动心理压力. PEG自80年代应用于临床以来,目前已经得到了广泛 认同和推广,在美国每年临床应用约有20万例次.而在我 国PEG开展较晚,且病人和大多数医务工作者对PEG的认 识还不够,在思想上不太愿意接受这种有创的方式;另外,使 用内镜技术的熟练程度也限制了大多数临床医生,所以PEG 在国内开展较少,大宗的报道也很少见.但我们相信,PEG 必定会因为其操作简单,安全,便于护理等优点越来越受到 重视. 参考文献 1GaudererMWI,Ponsky儿,lzantRJJr.G-astrostomywithoutlaparotomy. apercutaneousendoscopictechnique.JPediatrSurg,1980,15(6):872 875. 2姚时春,姚礼庆,张轶群,等.经皮内镜下胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用 (附24例报告).中国内镜杂志,2003,9(5);7-10. ?426?中华护理杂志2005年6月第4O卷第6期 3江志伟,黎介寿,汪志明,等,经皮内镜下胃造I:1改善吞咽障碍病人的营养 状况.肠外与肠内营养,2002,9(2):9697. 4StellatoTA.Expandedapplicationsofpercutaneousendoscopicgastrosto— my.GastrointestClinNAm,1992,2(2):249—257. 5GuttCN.HeldS,PaolucciV,eta1.Experienceswithpercutaneousendo— scopicgastrostomy.WorldJSurg,1996,20(8):1006—1095. 6MillerRE,CastlemanB,LacquaFJ.eta1.Percutaneousendoscopicgastr ostomy:resultsin316patientsandreviewofliterature.SurgEndosc 1989,3:186—190. (本文编辑王浣沙) 1例特殊结肠造口患者的粪便收集与皮肤护理 王金会 【摘要】介绍了1例特殊结肠造口患者因粪便收集不当导致造口周围皮肤炎症的护理.肠造口治疗师(ET)正确评估造口状 况,发现护理问题为造口周围皮肤刺激性皮炎,经造口排出的粪便不能有效收集,患者缺乏护理造口的知识.ET采取了有针 对性的护理干预措施,包括使用无刺激性的皮肤保护膜,改用二件式造口收集袋,指导患者调节饮食,教授患者进行有效自我 护理的技巧.采取措施1d后患者肠造口周围皮肤红肿明显减轻,3d后皮肤溃疡好转. 【关键词】结肠造口术;粪便;皮肤保护;手术后护理 [Keywords]Colostomy;Feces;Skincare;Postoperativecare 肠造口患者粪便的收集直接影响到其生活质量.粪便 对皮肤有较强的刺激性和腐蚀作用,如果粪便收集效果差, 粪便从造口处外溢,可导致肠造口周围皮肤红肿,糜烂,给患 者带来极大痛苦.2004年1月,我们成功地护理了1例因结 肠造口部分回缩导致的周围皮肤刺激性皮炎,提高了患者的 生活质量.现将护理过程报告如下. 1病例简介 患者男性,7O岁.因患直肠癌于1999年行直肠癌根治 保肛手术,术后3年局部复发,行局部肠段切除术;2004年1 月因肿瘤再次复发,收住我院行结肠造口术.术后,护士在 造口处放置了1个一件式造口袋,3d后患者感觉造口周围皮 肤疼痛难忍.护士将造口袋取下,发现造口周围皮肤红肿, 破溃,考虑是对造口袋粘贴过敏,故停用造口袋,使用支被 架,并嘱咐其家属随时清理粪便.1周后,护士向肠造口治疗 师(ET)咨询如何收集结肠造口粪便,后经ET采取有针对性 的护理干预措施,解决了上述问题.2周后患者痊愈出院. 2护理问题 包括:?患者因肠道肿瘤已行3次手术,此次结肠造口 的开口位于降结肠上段近脾区,故粪便稀薄不易收集;又因 造口7,11点出现回缩现象,当粪便排出时直接与皮肤接 触,导致周围皮肤刺激性皮炎.?因患者术后食欲及肠功能 恢复较快,护士虽然采取了用粘贴造口袋的方法收集粪便, 但由于此造口属于特殊的结肠造口,使用常规的收集粪便方 法收集效果欠佳.?患者已知肠造口将与其终身相伴,但在 作者单位:100034北京大学第一医院普外科 王金会:女,中专,主管护师,造1:3治疗师 2005一O卜14收稿 术后初期即出现了造口周围刺激性皮炎,使其在心理,生理 上极为痛苦,非常担心将来如何生存,家属也手足无措,迫切 需要采取有效的方法来减轻其痛苦,同时也需要学习结肠造 口自我护理的知识和技巧. 3护理措施 3.1使用无刺激性的皮肤保护膜 ET将无刺激性的皮肤保护膜喷洒在结肠造口周围皮肤 上,以增加肠造口周围皮肤的保护层.先采取暴露肠造口的 方法,不粘贴任何收集袋,嘱护理人员和陪护随时清理从造 口流出的粪便,并及时喷洒皮肤保护膜,防止粪便对皮肤的 再次浸蚀.经过1d的精心护理,患者肠造口周围的皮肤已 明显好转,红肿现象减轻,3d后皮肤溃疡好转. 3.2改用二件式造口收集袋 二件式造口收集袋具有使用方便,便于清理排泄物的优 点.ET首先测量肠造口大小,测得直径为30mm×25mm. 然后剪裁造口底盘,在造口底盘接触肠造口7,11点的位 置,按其凹陷程度将剪裁下来的造口底盘的残余粘贴在此, 再用保护膏抚平,制造成半凸面底盘,使其与凹陷处皮肤紧 密粘贴,避免粪便通过凹陷处浸蚀皮肤.为使粘贴更加牢 固,ET又在造口底盘上加了1条腰带,以达到最佳收集效 果.1d后,患者未述造口底盘粘贴部位有不适感,查看造口 底盘未出现剥离或渗漏现象.1周后,ET帮助患者除去造 口底盘,见造口周围皮肤完好,无粪便浸蚀皮肤现象. 3.3指导患者饮食调节 因膳食纤维具有促进肠道蠕动和吸水膨胀的特性l_1],所 以结肠手术后应限制膳食纤维的摄人量,以减少术后排便的 量和次数.ET告知患者应少食富含膳食纤维的食物,多食 加工精细的谷类食品(谷类加工越精细则膳食纤维含量越 少),并向患者提供富含膳食纤维的食物列,使患者了解应