新生儿复苏及重症患儿的护理

新生儿复苏及重症患儿的护理 以下是分享内容: 1)快速评估 对每个新生儿都要问以下5个问: 1. ( * 羊水清吗, * 有呼吸或哭声吗, * 肌张力好吗, * 肤色红润吗, * 是足月吗, 如果所有问题的答案是“是”，婴儿只需受到常规护理。只要其中1个答案是“否”，则需要一些复苏手段，而且应当在30秒内完成。 (2) 初步复苏 [最初复苏步骤有哪些, 一旦确定需要复苏，在几秒钟内应开始执行所有最初 步骤。尽管它们被称作“最初”且按照特定的顺序排列， 但是在复苏全过程应继续实施这些步骤。] 复苏的最初步骤包括以下内容: * 保持体温 提供一个温暖和干燥的环境 *摆正头部以通畅气道 *摆正体位和清理气道，特别是在有胎粪的情况下 *擦干全身，诱发呼吸， * 刺激 如何保持新生儿的体温, 应将新生儿放在辐射暖台下，并方便复苏人员接近，辐射暖台可帮助减少热量散失。新生儿不用盖毯子或毛巾，让其身体暴露在外，以方便观察和使辐射热源直接照射其身体。 [需要注意的是早产儿特别容易受到寒冷损伤。他们的体面积/体重比大，皮肤薄，皮下脂肪少，代谢慢，所以散失热量快，体温易下降。对早产儿应采取所有减少热量散失的步骤，即使最初阶段他们看起来无需复苏。] 如何摆正新生儿的体位, 新生儿应仰卧，颈部适度伸展到“吸气”的位置。使咽后壁，喉和气管成直线，可以让空气自由进入。[这也是做气囊面罩给氧和/或气管插管的最佳体位。应注意勿使颈部伸展过度或不足，这两种情况都会阻碍气体进入(图2)。 图2. 正确的复苏头位 为使新生儿保持正确体位，可在其肩胛下垫一折叠的毯子或毛巾。当新生儿因头部变形、水肿或早产而导致枕部增大时，这种肩垫特别有用。] 在羊水粪染的情况下，如何清理气道, 如羊水内有胎粪，接生人员应在婴儿肩部娩出以前用导管或吸引球囊抽吸口咽和鼻腔。分娩后，进一步清理气道的恰当不是取决于胎粪是“稠”还是“稀”，而是取决于新生儿的活力: 如有胎粪且新生儿无活力，该怎么办, 如新生儿无呼吸，肌张力差，和/或心率<100次/分，在大量呼吸出现之前，分娩后应立即施行气管插管进行气管内吸引。插入喉镜后，先用吸管清洁口腔和后咽部，直至看到声门;将气管导管插入气管，并与胎粪吸引管及负压吸引器相连;慢慢退出气管导管时，边退边进行抽吸(图3)。必要时重复操作，直至再没有胎粪吸出或新生儿的心率提示必须赶快继续复苏。 注意在操作过程中，要施行常压给氧，负压吸引器的压力设置<100毫米汞柱。 图3. 使用喉镜和气管插管从气管内抽吸胎粪 图4. 吸引口和鼻(先“M”后“N”) 在无胎粪或有胎粪但新生儿有活力的情况下，如何清理气道, 若新生儿口内有粘稠分泌物流出，可将其头部转向一侧，这会使分泌物积聚在口腔里便于吸出。用吸引球囊或大孔吸管(12或14号)清除口咽和鼻腔的分泌物和胎粪。 应先吸口腔，确保在吸鼻腔时万一新生儿发生深呼吸，口腔内的粘液不被吸入。记住“先嘴(mouth)后鼻(nose)”，就象英文字母“M”在“N”前面(图4)。如果在新生儿建立呼吸之前未吸出口腔和鼻腔中的粘液，粘液就可能被吸入气管和肺内。 注意:吸口腔时，特别是使用导管时，应注意抽吸的强度和导管插入的深度。初生几分钟内刺激咽后壁会引起迷走反射，导致严重的心动过缓和呼吸暂停。用吸引球囊轻吸数次通常足以吸净粘液。 一旦气道清洁了，如何才能刺激呼吸和进一步防止散 热, 通常摆正新生儿体位进行分泌物抽吸已足以刺激其开始呼吸。擦干动作也能提供轻微刺激。同时擦干身体和头部能防止热量散失。如果有两个医务人员在场，当一个人摆正新生儿体位清理气道时，另一个可以擦干其身体。 作为复苏的准备工作之一，应准备一些预热、吸水性好的毛巾。开始可以把新生儿放在毛巾上，用来擦干大部分羊水，拿开潮湿的毛巾，再用干净的预热毛巾继续擦干并刺激皮肤。擦干前后都要保证新生儿的头部保持“吸气”体位，使其呼吸道保持最佳的开放状态(图5)。 图5. 擦干并拿开潮湿的毛巾以防止散热，重新摆正头部使气道保持开放 图6. 刺激新生儿呼吸的方法 哪些其他可以帮助新生儿呼吸, 擦干和吸粘液都对新生儿造成刺激。对多数新生儿，这些步骤足以诱发呼吸。如新生儿的呼吸仍不足，可短暂提供额外的触觉刺激以引起呼吸。掌握触觉刺激的正确方法是很重要的。即使在复苏当时不用，在气囊面罩给氧诱发了呼吸之后，可能仍要使用以促进新生儿继续呼吸。 提供额外的触觉刺激有两种安全而适宜的方法: * 拍打或弹足底 * 轻柔摩擦新生儿的背部、躯体或四肢(图6) 记住，如新生儿处于原发性呼吸暂停，几乎任何刺激都能诱发呼吸。如处于继发性呼吸暂停，再多的刺激都没有用。因此，拍或弹足底或摩擦背部一两下就足够了。如新生儿还处于呼吸暂停状态，应立即予正压给氧。尤其对于早产儿动作要轻柔，要特别注意刺激他们时不要用力过度，以防颅内出血。 新生儿有呼吸但中枢性紫绀，该如何处理, 大多数新生儿在清理气道、擦干和刺激后会开始呼吸，并建立起规则的呼吸。但其中一部分仍会有中枢性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。常压给氧可使用以下方法供给: * 气流充气式气囊(麻醉气囊) * 氧气导管 * 氧气面罩 到达新生儿鼻腔的氧气浓度取决于氧气流量(通常至少5升/分)和到达新生儿的距离。因此，使氧气面罩或氧气管非常接近新生儿鼻腔以输送尽可能高浓度的氧气是极其重要的(图7)。 图7. 常压给氧的三种方法 新生儿一转红润，就应逐渐停止给氧，直到呼吸室内空气仍能保持红润。如在100%常压给氧的情况下持续紫绀，须尝试正压给氧。 (3) 复苏气囊和面罩的使用 给新生儿使用的复苏气囊有哪些不同类型, 1( 气流充气式气囊(麻醉气囊):只有当压缩气源内的氧气流入囊内时才被充起(图8)。 2( 自动充气式气囊:在挤压后氧气或空气被推入气囊，自动充起(图9)。 图8. 气流充气式气囊 图9. 自动充气式气囊 每种气囊的优缺点如何, 气流充气式气囊 优点 始终输送100%浓度氧气 挤压后，没有压缩气体源都会自动充盈 容易确定是否紧贴病人的面部 安全减压阀减少了过度充盈的可能气囊收缩时可以“感到”肺部吸气 更常用，使用学习更容易 可用于执行常压给氧 缺点 面罩需要紧贴病人面部才能保持充盈 面罩和病人面部没有封闭也会充盈 充盈需要气体源 需要连接储氧器才能传输近100%浓度的氧气 通常没有安全减压阀 不能安全传输100%浓度常压氧气 新生儿所用复苏气囊的主要特征有哪些, 指证:1)呼吸暂停或抽泣样呼吸;2)心率<100次/分;3)持续中心性青紫 * 新生儿使用气囊的容量应为200到750毫升。 * 能输送90%至100%的氧气 * 有安全减压阀，能避免压力过高 * 恰当尺寸的面罩 如何控制自动充气式气囊内的氧气浓度和压力, 目前建议对所有出生时需要复苏给氧的新生儿应输送高浓度氧气(90%至100%)。氧气通过与氧气源连接的管道从氧气入口进入气囊。每次挤压后，气囊重新充气，此时空气由空气入口进入气囊，并将囊内氧气浓度稀释。因此，病人实得的氧气浓度大大降低，只有40%左右(图10)。 图10. 无储氧器的自动充气式气囊 图11. 有储氧器的自动充气式气囊 自动充气式气囊要获得高浓度氧就得使用储氧器。储氧器是可连接在空气入口的设备(图11)。储氧器使100%氧积聚在空气入口，从而防止氧气被室内空气稀释。但是，仅当气囊被挤压时，输送给病人的氧气才是安全的。 储氧器有多种类型，其作用都一样。有些有开口端，而有些有一个阀门控制气体进入储氧器(图12)。因此，使用储氧器的自动充气式气囊的氧气浓度可达到90%至100%。 图12. 不同类型的自动充气式气囊储氧器 自动充气式气囊输送的压力大小并不是由进入气囊的氧气流量决定的。每次呼吸输送的压力和氧气量取决于以下三个因素: * 挤压气囊的力度 * 面罩和新生儿面部间的密闭程度 * 安全减压阀的设置 用复苏气囊做人工呼吸前，需要做哪些准备, 1、检查氧气与气囊:确保氧气源充足，阀门打开;连接气囊的氧气管与氧气源连接;测试气囊是否正常工作，如是否感觉到压力作用在手上?减压阀是否打开,(图13) 2、选择适当型号的面罩:应备有适用于早产儿及足月儿的不同型号面罩。型号正确则面罩应遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛(图14)。 图13. 测试自动充气式气囊 图14. 不同型号的面罩 3、确保呼吸道通畅:要再次抽吸口鼻以确定输送氧气时气道无分泌物阻塞。 4、摆正新生儿头部:新生儿的颈部应适度伸展以保持呼吸道通畅，可在肩下放置一小卷毛巾。 5、复苏者的位置在床边:可站在新生儿的一侧或头侧，这样能方便地使用复苏气囊及舒服地把面罩固定于患儿面部。重要的是复苏者的视线不要被气囊挡住，以致于无法观察新生儿的胸部起伏。这两种位置都有利于观察患儿的胸腹部，必要时有利于胸外按压及脐血管插管的进行。 如何掌握挤压气囊的力度和频率, 显而易见的胸部起伏最好地说明了面罩密闭良好且肺部得到充盈。新生儿应表现出正常或“浅”呼吸。双侧呼吸音的出现和新生儿颜色、心率的改善是新生儿人工呼吸正常的其他指征。 如气囊连接着压力表，就可看到实际输送的压力。尽管应达到胸廓适度运动所需要的最低压力，但最初的呼吸可能需要30厘米水柱以上的压力，以后呼吸所需要的压力则要小一些。 * 出生后最初的呼吸 ,30厘米水柱 * 正常肺部(以后的呼吸) 15至20厘米水柱 * 病变或早产儿的肺 20至30厘米水柱 如新生儿呈现深呼吸状态，则是肺充气过度。用力太大，可能造成气胸。正常新生儿的潮气量为5,8ml/kg，比复苏气囊内的气体量小得多:是240ml自动充气式气囊的十分之 一;750ml气流自动充气式气囊的三十分之一。 在新生儿复苏的最初阶段，人工呼吸速率应为每分钟40至60次，或接近每秒一次。 挤压气囊时胸廓扩张不良怎么办, 如胸廓没有适度扩张，可能由下列一个或多个原因造成的: * 密闭不良 * 气道阻塞 * 压力不足 ?密闭不良 如听到或感觉到空气从面罩逸出，调整面罩位置，尽力罩紧，稍稍增大对面罩边缘的压力。最常见的漏气位置在面颊和鼻梁间。 ?气道阻塞 * 重新摆正新生儿的体位，颈部再伸展一点。 * 再查口咽和鼻腔是否有分泌物，必要时抽吸分泌物。 * 尝试适度张开新生儿的嘴做人工呼吸(尤其适用于鼻孔非常小的极不成熟儿)。 ?压力不足 * 增加力度。如气囊带有压力表，注意胸廓适度扩张需要的压力数。 * 如气囊带有安全减压阀，增加压力直至减压阀开放。 经上述处理，胸廓扩张仍不良，需气管插管后行气囊正压人工呼吸。 怎样知道新生儿情况好转并停止正压给氧, 情况好转的三项表现是: * 心率增加 * 肤色转红润 * 出现自主呼吸 在心率逐步上升到正常的整个过程中，人工呼吸率应保持每分钟40至60次。观察胸廓运动，防止肺充盈不足或过度。好转后，新生儿应转红润。 心率稳定于每分钟100次以上时，刺激新生儿呼吸并逐步减少人工呼吸的速率及压力。继续提供100%氧，刺激并观察患儿是否有自主呼吸。 如自主呼吸建立，心率又达到规定标准，在自主呼吸的速率和深度正常时停止人工呼吸。必要时应继续常压输氧保持新生儿红润。 如需气囊面罩人工呼吸时间长，还要采取什么其它措施, 应用气囊面罩进行人工呼吸时，挤入口咽的气体既可进入气管，也可进入食道。当新生儿体位正确时，大部分空气 经气管入肺。但会有小部分气体经食道入胃。 进入胃的气体会以下列几种方式妨碍人工呼吸的安全及有效性: * 气体进入胃后压迫膈肌妨碍肺叶扩张。 * 进行气囊面罩人工呼吸时，胃充气可能导致胃内容物反流然后被吸入。 故若新生儿需要多做几分钟的气囊面罩人工呼吸，应插入胃管，先抽出胃内容物并留置胃管，保持管口开放。在剩余的复苏期间，为气体提供一个出口，从而防止胃肠扩张及胃内容物的吸入。 (4)胸外按压 开始胸外按压的指征有哪些, 30秒有效人工呼吸后，如心率持续低于60次/分钟，应开始胸外按压。熟练掌握气管插管的人可以选择此时插管，以确保充分的人工呼吸且促进人工呼吸和胸外按压的配合。 什么是胸外按压, 胸外按压指的是外在心脏按压，有节奏地压迫胸骨: * 压迫脊柱上方的心脏 * 增加胸腔内压力 * 促进身体重要器官的血液循环 心脏位于胸腔内、胸骨下方和脊柱之间。压迫胸骨，即 压迫心脏并增加胸腔内压力，使血液被挤入动脉系统, 当作用在胸骨上的力撤除时，血液从静脉回流入心脏(图15)。 胸外按压的手法有几种, 胸外按摩有两种方法: * 拇指法 * 双指法 拇指法是用双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指头支撑其脊柱(图16A)。当患儿个子太大而复苏者的手太小时，应将患儿放在硬垫上。双指法可用一手的中指加食指或中指加无名指，用指尖压迫胸骨。没有硬垫时另一手支撑患儿背部(图16B)。两种方法各有其利弊。根据一些资料调查，拇指法较可取，但双指法也可用。 图15. 胸外按压 图16. 胸外按压的两种方法: 拇指法(A)和双指法(B) 图17. 胸外按压的位置 如何确定胸外按压的部位,如何实施, 胸外按压的位置在两乳头连线的下方，胸骨下三分之一段(图17)。应注意避免直接对剑突用力。 拇指法时拇指用于压迫胸骨，而其它手指用于支撑背部。拇指第一节应弯曲，垂直在胸骨和脊柱间对心脏用力压迫，压力必须用在胸骨而不是肋骨上(图18)。 图18. 胸外按压拇指法正确和错误的用力 双指法时两指与胸骨垂直，用指尖压迫(图19)。应用另一手撑患儿背部，这样可更有效地在胸骨和脊柱间挤压心脏，且可感觉到按摩的压力和深度。按压时只有着力的两指尖允许接触患儿胸部，这样可较好地控制施加于胸骨和脊柱的压力。 图19. 双指法正确和错误的用力 压迫胸廓的压力要多大, 控制施加于胸骨的压力是胸外按压的要点。摆好手与手指的位置后，要用足够的压力使胸骨下陷约前后胸直径三分之一的深度，然后放松令心脏充盈。一次按压包括一次下压与一次放松的动作。实际下压的深度取决于新生儿体型的大小。 胸外按压的下压时间应稍短于放松时间，使心脏输出量达到最大。拇指或指尖在按压和放松的过程中，应始终不离开胸骨的压迫区(图20A)。两次按压之间，拇指或其它手指不得离开胸部。否则(图20B): * 要浪费时间重新定位 * 丧失压迫深度的控制 * 可能压错位置，造成对胸廓及胸腔内脏器的损害 图20A 正确方法(放松时手指仍接触胸部) 图20B 错误方法(放松时手指离开胸部) 胸外按压的速率及其如何与人工呼吸相配合 心肺复苏过程中，胸外按压一定要伴有正压人工呼吸，否则胸外按压毫无价值。因此，需要两个人配合共同完成:一人施行胸外按压，另一人继续人工呼吸。 施行胸外按压的人须站在能接触新生儿胸部并能正确摆放手的位置。进行人工呼吸的人需站在新生儿的头位以达到有效的面罩面部密闭性(或固定气管套管)和观察有效的胸廓扩张(图21)。 胸外按压和正压人工呼吸的动作须配合好，每三次胸外 按压后，正压呼吸一次，共计每分钟30次呼吸和90次按压(图22)。 胸外按压者应接替人工呼吸者大声数数。胸外按压者边按压边大声数“1加-2加-3加-呼吸......”，人工呼吸者在“呼吸”时挤压气囊，在“1加”时放气。注意被动呼气发生在下一次按摩的下压过程中。数出节奏有助于整个过程协调有序地进行。 每个动作周期包括三次按压和一次人工呼吸。 * 四个动作一个周期，应耗时约2秒。 * 每分钟应有120个“动作”(90次按压和30次呼吸)。 图21. 两个人各自的位置 图22. 胸外按压和人工呼吸的配合 何时停止胸外按压, 约30秒配合默契的胸外按压和人工呼吸后，应停止按压，留出足够时间再次测定心率。如能从脐根部感觉到脉搏，就无需停止人工呼吸。不然，需要停止按压和人工呼吸几秒钟，用听诊器测心率。 如心率超过60次/分钟，则可不再继续胸外按压，但以 更快的节律(每分钟40至60次)继续正压人工呼吸。因为心输出量可能已正常，按压会降低正压人工呼吸的效果，所以不应继续胸外按压。一旦心率超过100次/分钟，新生儿开始自主呼吸，应慢慢撤除正压人工呼吸，并将其送至新生儿室做继续护理。