西医外科复习重点

无菌术：为了预防伤口的感染，针对这些感染来源所采取的一种预防，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及#管理#所组成。 灭菌法：指预先用物理方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。 消毒法：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物。 麻醉前用药目的：①解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态 ②控制不良反应，降低基础代谢，减少耗氧量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导 ③提高痛域，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持 ④对抗麻醉药的不良反应，降低麻醉药的毒性 常用局部麻醉方法：①粘膜表面麻醉  ②局部浸润麻醉  ③区域阻滞麻醉  ④神经阻滞麻醉 正常人血清钠浓度约为136~145mmol/L 等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，指血钠浓度正常而细胞外液容量减少的一种缺水 高深性缺水：又称原发性缺水，指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。其特点是水、钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少但渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，指细胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。 血清钾正常值为3.5~5.5mmol/L 补钾原则与方法：①尿多补钾  ②尽量口服  ③低浓度、慢速度  ④分阶段补给 代谢性酸中毒（代酸）：突出表现为呼吸深而快，频率可达40~50次/分，呼出气带有酮味，病人出现面颊潮红，口唇樱桃红色，心率加快，心律失常，对称性肌张力减退 代谢性碱中毒（代碱）：呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动，嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状 呼吸性酸中毒（呼酸）：呼吸急促、呼吸困难、发绀，明显的神经系统症状 呼吸性碱中毒（呼碱）；呼吸快而深，后转浅而短促，间有叹息样呼吸 与输入血液质量有关的反应①非溶血性发热反应 ②过敏反应 ③溶血反应 ④细菌污染反应 非溶血性发热反应：是最常见的一种输血反应。多发生在输血后1~2小时内。患者先出现发冷或寒战，继而出现高热，体温可达39~41℃，常伴有恶心、呕吐、头痛、皮肤潮红及周身不适，血压无明显变化，症状可于1~2小时内完全消退 溶血反应：典型的急性溶血反应躲在输血10~20ml后，患者突然感到头痛、头胀、呼吸急促、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、全身麻木或剧烈腰背部疼痛，相继出现少尿、无尿等肾功衰的症状。 溶血反应的治疗①立即停止输血②核对受血者与供血者的姓名、血型、交叉配血试验报告及贮血瓶标签等③将剩余血液作涂片及细菌培养，排除细菌污染反应④抗休克，保护肾功能和防治DIC ⑤输入新鲜血浆或成分血，补充血容，维持血压⑥用升压药维持血压⑦保护肾功能⑧DIC的治疗 与大量快速输血有关的并发症：①血环超负荷②出血倾向③枸橼酸盐中毒 休克：机体遭到强烈的损害性刺激后所产生的一种危重的急性病理过程。 休克的病理生理学特点是：有效循环血量不足 休克的分类：①失血失液性休克②创伤性休克③感染性休克 心跳骤停：指心脏的有效收缩和排血功能突然衰竭，全身血液循环停止，血液供应中断，并伴有呼吸停顿而致组织缺血、缺氧和代谢障碍，表现为临床死亡状态。 心肺复苏的基础生命支持阶段，主要措施为A、B、C程序，即A为保持呼吸道通畅（airway patency），B为人工呼吸（breathing），C为重建循环（circulation） 单人CPR：每按压15次做口对口人工呼吸2次（15:2）    现在是30:2或15:1 双人CPR：胸外按压与人工呼吸的次数比为5：1 多系统器官功能衰竭（MSOF）：指急性疾病过程中2个或2个以上的重要器官或系统的急性功能障碍综合征。 MOSF的病因为：①严重创伤②休克③严重感染④心跳、呼吸骤停⑤诊疗上的失误 SIRS（全身炎症反应综合征）：由于内源性及外源性多种炎症物质引起全身炎症反应的一种临床过程，炎症反应可产生一系列的连锁反应，称之为“瀑布效应”。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是一种急性呼吸衰竭（各种疾病和损伤累计呼吸系统而造成急性低氧血症），可能在多种病症过程中发生 应激性溃疡：急性胃与十二指肠黏膜损害多发生在危重患者，这是因为胃酸与蛋白酶的分泌增加，黏膜防卫能力的减弱，如继发于大烧伤后胃与十二指肠的急性溃疡称Curling溃疡，继发于脑外伤后胃与十二指肠的急性溃疡称Cushing溃疡 手术前准备：⑴明确诊断，查清重要器官功能，拟定手术 ⑵病人手术耐受力判断 ⑶术前准备与手术急缓相配合（按手术时机分为①急症手术②择期手术③限期手术） 伤口缝线拆除时间：头面颈部在4~5日拆线；下腹会阴部6~7日；胸部上腹部背部臀部7~9日；四肢10~12日；关节附近或减张缝合处最好14日后拆线 切口愈合的记录：分三类：①清洁切口，用Ⅰ表示，是指在充分准备下所缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、疝修补术等；②污染切口：用Ⅱ表示，是指手术时可能带有感染的缝合切口，如胃大部切除术等；③感染切口：用Ⅲ表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术等 愈合级别分三种：①甲级愈合，用甲表示，指愈合良好没有不良反应的初期愈合；②乙级愈合，用乙表示，指愈合不佳，愈合处有炎症反应；③丙级愈合，用丙表示，指切口化脓，需要切开引流处理 记录方法：如单纯疝修补切口愈合优良，记为Ⅰ/甲    即切口类型在前，愈合级别在后 术后常见不适症状：发热，疼痛，腹胀，恶心呕吐，呃逆，尿潴留 外科感染：凡需要外科处理的感染性疾病和发生在创伤、烧伤或手术后并发的感染 外科感染的特点：①大部分外科感染由多种细菌引起②多数外科感染有明显而突出的局部症状③外科感染的主要病变是器质性的④受感染的组织常发生化脓、坏死，愈合后多留有疤痕 外科感染的四大治疗原则：①处理局部病灶②合理使用抗生素③全身支持疗法④对症处理 疖：是单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染 痈：是多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染（皮肤韧厚的颈项、背部） 丹毒：是皮肤或粘膜内的网状淋巴管的急性感染，故亦称网状淋巴管炎（下肢及头面部） 脓肿：是急性感染后，组织、器官或体腔内病变组织坏死、液化、形成的局限性脓液积聚，并有一完整脓壁 脓肿切开引流的原则及注意事项：①在波动最明显处切开②切口要有足够长度，以利引流，但不可超过脓腔壁而达正常组织，以免感染扩散③切口应尽量在脓肿最低处，以利体位引流④切口一般要与皮纹、血管、神经核导管平行，以免伤及这些组织。亦不可作关节区的纵形切口，以免瘢痕挛缩，影响关节功能⑤切开深部脓肿前，最好先作穿刺抽脓，确定脓腔部位和深度，循针而入⑥脓液排尽后，应用手指探查脓腔，并将脓腔内所有间隔分开，不宜用剪刀或血管钳在深部盲目撑剪⑦根据脓腔大小、深浅选择合适的引流物如凡士林纱条、橡皮管、双腔管等，做好固定，并记录其数目，以免换药时遗留在脓腔内⑧脓液送细菌培养加药敏，作为选用最敏感抗生素的参考 败血症：致病菌侵入血液循环，并在其内迅速生长繁殖和产生毒素而引起的全身性感染的严重表现。临床上最常见 脓血症：细菌栓子或感染血栓从感染病灶间歇地进入血液循环，并在全身其他组织或器官内形成转移性脓肿者 脓毒败血症：败血症与脓血症同时存在时，称为脓毒败血症 破伤风：由破伤风杆菌侵入人体伤口，并在伤口内繁殖而产生毒素所引起的以局部或全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染 破伤风的典型表现：①咀嚼肌痉挛，张口困难，即牙关紧闭②表情肌痉挛，苦笑面容③颈项肌痉挛，颈项强直，头向后仰④背腹肌痉挛，腰前凸而投足后屈，形如弓背，称角弓反张⑤四肢肌收缩，屈肌比伸肌有力，可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿势⑥膀胱括约肌痉挛，尿潴留⑦呼吸肌和膈肌痉挛，窒息和呼吸停止 损伤：人体受到外界各种致伤因素的作用，造成组织破坏和功能障碍 损伤的局部临床症状：①疼痛②肿胀及瘀斑③功能障碍④伤口和出血 颅内压增高的三大典型症状：头痛，呕吐，视盘水肿 损伤性气胸分为闭合性，开放性和张力性气胸三类。 闭合性气胸：多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。气管向健侧移位 开放性气胸：胸壁穿透性损伤导致胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔内，形成开放气胸。吸气时，纵膈向健侧移位；呼气时，纵膈移回患侧 张力性气胸：又称高压性气胸，常见于较大的肺组织裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。气管和心脏向健侧移位 腹部损伤中，内脏损伤的常见次序是脾或小肠、肝、肾…… 挤压综合征：人体广泛软组织较长时间受重物挤压后，由于肢体缺血、缺氧，组织破坏；及至循环恢复，因毛细血管通透性增加，大量体液渗出至组织间隙，组织缺氧代谢产物和组织破坏的产物进入血液循环，引起再灌注损伤，创伤性休克并进而发生急性肾功能衰竭甚至MODS，称之为挤压损伤综合征 烧伤：烧伤可由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等致伤因子引起。临床上多见单纯由热力因子引起的烧伤，这是狭义的烧伤，又称烫伤、灼伤。 烧伤的渗出在8小时内最快，6~12小时达高峰，此后逐渐减慢，约持续36~48小时以上。低血容量休克是烧伤早期死亡的主要原因。 烧伤面积的估计：中国九分法，将体表分为若干区域，每个区域各占几个9%的体表面积，全部体表分为11个9%的面积，加会阴部的1%成100%  其分区和面积是：头、面、颈共为1个9%（各占3%）；单侧上肢为9%（上臂、前臂、手分别为3.5%、3%、2.5%），即双上肢为2个9%；躯干前后加会阴部为3个9%，即27%（其中胸腹部占13%、背部出去臀部为13%，另会阴部为1%）；双下肢和臀部是5个9%加1%，单侧臀部、大腿、小腿、足分别为2.5%、10.5%、6.5%、3.5% 烧伤的深度估计：一般按三度四分法，即1度、2度（2度烧伤再分为浅2度和深2度两类）和3度烧伤。 1度烧伤：仅伤及表皮 2度烧伤：烧伤达真皮层，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤 浅2度烧伤：仅伤及真皮浅层，部分生发层健存 深2度烧伤：伤及真皮深层，仅残留少数真皮和皮肤附件的小岛 3度烧伤：烧伤皮肤全层，甚至深达皮下、肌肉、骨骼。皮肤形成焦痂，故又称焦痂性烧伤 恶性肿瘤的扩散方式：①直接蔓延②淋巴道转移（癌多由淋巴道转移）③血道转移（肉瘤多由血道转移）④接种转移 良性和恶性肿瘤临床表现的区别   良性肿瘤 恶性肿瘤 生长速度 慢 快 生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 与周围组织之关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大 多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限 转移 不转移 易转移 全身影响 一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要器官，亦可威胁生命 晚期严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡 治疗后 不易复发 容易复发       血管瘤分为3个类型：毛细血管瘤，海绵状血管瘤和蔓状血管瘤 肺癌的组织学分型：①鳞形细胞癌（鳞癌），生长缓慢，预后最好②腺癌③小细胞肺癌（预后最差）④大细胞癌 食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。 食管钡餐检查可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙，可有中断现象②小的充盈缺损呈结节状③食管壁僵硬，蠕动中断 与贲门失弛缓症鉴别：贲门失弛缓症病人一般年龄较轻，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄 早期胃癌：癌组织浸润深度仅限于黏膜层或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，也不论癌灶面积大小。 胃癌的转移途径①直接浸润蔓延②淋巴转移（主要转移途径）③血行转移④腹腔种植转移⑤卵巢转移 肝癌的并发症由肝癌或肝硬化引起，有①上消化道出血②肝昏迷③肝癌结节破裂 乳腺癌中，酒窝征：癌块侵入连接乳房腺体与皮肤的Cooper韧带时，使此韧带收缩而失去弹性，可致块表面皮肤凹陷，称为酒窝征 橘皮样改变：皮肤在毛囊与皮下组织的连接紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷，即所谓橘皮样改变 急腹症：是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称 常见急腹症的基本病理变化可归纳为五类，即功能障碍、炎症、梗阻、穿孔与出血。 腹膜刺激征：由炎症导致的腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激症状 急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，发病率居各种急腹症的首位。 阑尾点或麦氏点：右侧髂前上棘与脐部连线的中、外1/3交点处 阑尾炎有四种临床类型：①急性单纯性阑尾炎②化脓性阑尾炎③坏疽或穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿 阑尾炎的典型表现：转移性右下腹疼痛，右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征，白细胞升高，常在10×109/L~15×109/L之间（也是诊断） 阑尾炎的鉴别诊断：①急性胃肠炎，有饮食不洁的病史，腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，无腹膜刺激征，大便检查可由脓细胞及未消化食物②为十二指肠溃疡穿孔，多有溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，可出现休克，多有肝浊音界消失，X线检查常可发现膈下有游离气体③急性胆囊炎、胆石症，右上腹持续性特通阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，墨菲征阳性，部分可见黄疸。 阑尾炎的治疗：可分为手术治疗和非手术治疗，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗既安全又可防止复发和预防并发症的发生。 ①手术疗法    诊断明确的急性阑尾炎，主张尽早进行手术，主要方法是阑尾切除术 ②中西医结合非手术疗法    ⑴针刺，取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合阿是穴 ⑵富强穿刺抽脓及穿刺置管引流  ⑶抗生素，根据阑尾炎的类型和全身情况选用有 效的抗生素    ⑷其他疗法，如卧床休息，纠正水电解质平衡，胃肠减压等 胆道包括胆囊、胆总管、肝总管和肝胆管系统。 胆囊三角区：是由肝下缘、胆囊管与肝总管围城的三角形区域，80%的胆囊动脉在这个三角内通过 急性胆囊炎典型表现是右上腹持续性痉挛性疼痛，可向右肩胛部放射。 慢性胆囊炎中，多数病人有反复发作的胆绞痛史，常于餐后有上腹胀满、嗳气、呃逆等消化道症状，因其症状不典型，没有胆绞痛史的病人多被误诊为“胃痛”而延误诊治。 夏科（Charcot）三联征：AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）发病急骤，初期为突发剑突下或右上腹顶痛或痉挛性疼痛，继而很快出现寒战与高热、黄疸，即为夏科三联征。 雷诺（Reynold）五联征：在Charcot征的基础上，出现了休克和神经精神症状，称雷诺五联征，是AOSC的典型表现。 胆道感染的鉴别诊断，①消化道溃疡穿孔，突发的右中上腹刀割样剧烈疼痛，迅速波及全腹，初期没有高热、寒战，无黄疸，腹部广泛压痛，板状腹，膈下游离气体    ②急性阑尾炎，转移性右下腹疼痛，一般无肿块    ③急性胰腺炎，发病急，疼痛为持续性且较胆道感染剧烈，部位在上腹或偏左侧，重症胰腺炎多有移动性浊音，血、尿淀粉酶升高  ④弹道蛔虫症，常有呕吐蛔虫史，表现为剑突下突发的如“钻顶”样剧烈绞痛，疼痛多有间歇，间歇期症状轻微或毫无痛苦是其特点，多无黄疸，一般仅有剑突下压痛而无腹膜刺激征 胆道感染的治疗：⒈非手术治疗①解痉止痛  ②抗生素  ③其他治疗，如控制饮食、输液等 ⒉手术疗法①胆囊造瘘术  ②胆囊切除术  ③胆总管探查、T型管引流术 急性胰腺炎是胰腺的急性出血性坏死性炎症，其病因主要为胆道疾病引起的，大约60%的胰腺炎是由胆总管结石诱发的 急性胰腺炎中，常有暴饮暴食和酗酒史，常有左肩和腰背部疼痛。腹膜后的广泛炎性渗出和腹腔内渗液的刺激导致肠麻痹是腹胀的原因。白细胞升高，血钙降低，血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一，胸、腹水淀粉酶升高，胸腹水多为混浊血性。 肠梗阻按发病的基本原因分类分为①机械性肠梗阻（最常见）②动力性肠梗阻  ③血运性肠梗阻  ； 按肠壁有无血运障碍分为①单纯性肠梗阻  ②绞窄性肠梗阻 各类肠梗阻共同的四大症状：痛、呕、胀、闭，即腹痛，呕吐，腹胀，停止排气排便 肠梗阻的腹部体征：①望诊，腹部膨胀，高位梗阻多在上腹部；低位小肠梗阻多在中腹部。麻痹性肠梗阻多呈全腹部均匀膨胀；闭袢性肠梗阻可出现不对称膨胀。机械性肠梗阻多可见肠型及肠蠕动波  ②触诊，单纯性肠梗阻可有不定位的轻压痛；绞窄性肠梗阻则可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。  ③叩诊，肠胀气时一般呈鼓音，当绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，可出现移动性浊音  ④听诊，肠鸣音亢进，呈高调金属音或起过水声；麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失 肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线检查表现。（腹部立位平片） 胃的血管：胃小弯的动脉弓由胃左动脉和胃右动脉组成；胃大弯的动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉组成。 胃及十二指肠溃疡穿孔时，突然发生上腹部刀割样剧烈疼痛，迅速波及全腹，呈持续性疼痛或有阵发性加重。全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，板状腹，以上腹或右上腹为甚。约80%的病人在立位腹部透视或摄片时，可见半月形的膈下游离气体影。但约有20%的病人可无气腹X线表现，故检查时未发现气腹，并不能排除溃疡病穿孔的可能性 甲亢的临床表现：甲状腺肿大，交感神经功能的过度亢奋，突眼，心率加快，内分泌紊乱，基础代谢率显著增高，血清T3和T4含量的测定，甲状腺摄131I率均增高 甲亢的手术治疗指征：①中度以上的原发性甲亢②继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤③胸骨后甲状腺肿并甲亢④腺体较大伴有压迫症状的甲亢⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢⑥妊娠早、中期又符合上述适应证甲亢 甲亢的手术禁忌证为：①青少年患者②症状较轻的甲亢③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者④高度突眼者⑤术后复发性甲亢 基础代谢率=（脉率+脉压）-111  基础代谢率正常的变动为±10%，甲亢时基础代谢率增高，增高20%~30%为轻度甲亢，30%~60%为中度，60%以上为重度 甲亢术前开始准备的基础条件：甲亢症状基本控制，情绪稳定，睡眠好转，食量稳定，体重增加等；脉率稳定在90次/分以下；BMR（基础代谢率）正常；连续2次测定T3、T4正常；抗甲状腺药物已是维持量阶段。 甲亢术后的主要并发症：①术后呼吸困难和窒息②喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。③后上神经损伤：损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低、说话费力；内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。④手足抽搐，症状多在术后1~3天出现手足抽搐⑤甲状腺危象：是甲亢的最严重并发症，多发生在术后12~36小时，表现为高热（＞39℃）、脉快（脉搏＞120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等  ⑥甲状腺功能减退 胃、十二指肠溃疡手术的适应证：①有多年溃疡病史，发作频繁，症状逐渐加重，经系统内科治疗无效者  ②溃疡病史，伴多次消化道出血，且经内科治疗出血不能停止者③溃疡病伴溃疡急性穿孔者④腹痛失去以往规律性，上消化道钡餐摄片或胃镜检查见溃疡位于胃后，疑有恶变者⑤溃疡病伴机械性幽门梗阻者⑥某些特殊性质的溃疡，如胃镜吻合口溃疡、应激性溃疡、胰源性溃疡疾病等 门静脉与腔静脉系之间存在的四个交通支：①胃底、食管下端交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支 门静脉高压的临床表现：①脾肿大、脾功能亢进②呕血或柏油样便③腹水 买静脉高压外科治疗的主要目的在于紧急制止食管及胃底曲张静脉破裂所致的大出血 克罗恩病（Crohn disease ,CD）又称克隆病、阶段性肠炎和肉芽肿性肠炎。可侵及从口腔到肛门的消化道任何部分，好发于末端回肠和右半结肠。 溃疡性结肠炎：是一种病因及发病机制未明确的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的黏膜，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠。 腹外疝：腹腔内脏器或组织，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙向外突出形成的囊性包块，称腹外疝或腹壁疝。 典型的腹外疝由4个部分组成：疝环，疝囊，疝，疝外被盖 嵌顿性疝：腹内压骤然升高，腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进入疝囊，随即疝颈弹性收缩，疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔的疝，临床也称作箍闭性疝