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汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表

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汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表 ( 年度) 出生姓 名 性 别 民 族 年月 身 份 残疾人证 证 号 号码 邮政编码 家庭住址 与患者 监护人姓名 联系电话 关系 ?城乡低保对象 家庭经济 医疗费用?企业特困职工 个 人 自 付 费 用: 情况 状况 ?家庭经济困难 享受医疗 ?享受城乡居民基本医疗保险 ?享受城镇职工医疗保险 保险情况 ?无医疗保险 1、属于以下14种重大疾病: ?急性心肌梗塞 ?脑中风(急性期) ?慢性肾功能衰竭 ?恶性肿瘤 ?急性坏死性胰腺炎 ?急性重症肝炎 ?严重脑外伤...
汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表
汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表 ( 年度) 出生姓 名 性 别 民 族 年月 身 份 残疾人证 证 号 号码 邮政编码 家庭住址 与患者 监护人姓名 联系电话 关系 ?城乡低保对象 家庭经济 医疗费用?企业特困职工 个 人 自 付 费 用: 情况 状况 ?家庭经济困难 享受医疗 ?享受城乡居民基本医疗保险 ?享受城镇职工医疗保险 保险情况 ?无医疗保险 1、属于以下14种重大疾病: ?急性心肌梗塞 ?脑中风(急性期) ?慢性肾功能衰竭 ?恶性肿瘤 ?急性坏死性胰腺炎 ?急性重症肝炎 ?严重脑外伤 ?危及生命的良性肿瘤 ?血液病 ?心力衰竭 ?呼吸衰竭 ?消化道出血(需要手术治疗) 病情摘要 ?严重意外创伤 ?经定点医院确诊需要紧急抢救的其他重大疾病 2、?非上述14种重大疾病,但一年内住院治疗或门诊自付费用3万元以上 (包括目前诊断3、?精神病合并躯体疾病且一年内住院治疗自付费用1万元以上 符合何种病种及 采取的治疗措施病情及治疗措施: 等) 科室主任: 主管医生: 公 章 年 月 日 情况属实,同意上报。 村(居)委 本 人 或者 或者 审核人: 街道(镇) 监护人 申请人: 公 章 残联 申 请 意见 年 月 日 年 月 日 情况属实,同意上报。 同意救助 元。 区(县) 市残联 审核人: 残 联 审批意见 公 章 审批人: 审核意见 公 章 年 月 日 年 月 日 注,此表一式二份,市残联存档。申请时需提供,1.患者本人身份证和残疾人证复印件、低保证或特 困职工证复印件或经济困难证明,2.住院病历、收费票据和疾病诊断证明原件各一份。
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