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高血糖高渗状态并横纹肌溶解1例

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高血糖高渗状态并横纹肌溶解1例高血糖高渗状态并横纹肌溶解1例 ? 2l8?中国临床实用医学2010年8月第4卷第8期 ChinaClinPraeMed,Au~2010,V01.4.No.8 功能恢复.术后第5天切口感染,右腰部疼痛,高热38.6? 一 39.2?,脓液多,平均200ml/d左右.术后第7天转来我 院.有前次病例教训,B超确定阑尾切口周边肌间隙脓肿, 立即拆除切口皮肤剩余缝线,拆除腱膜及肌层缝线,见腹膜 完整,肌层间有大量脓液.给以前一病例相同治疗,患者 痊愈. 2讨论 2.1漏诊原因本文2例均为阑尾术后,其首发表现均为 切口感染...
高血糖高渗状态并横纹肌溶解1例
高血糖高渗状态并横纹肌溶解1例 ? 2l8?中国临床实用医学2010年8月第4卷第8期 ChinaClinPraeMed,Au~2010,V01.4.No.8 功能恢复.术后第5天切口感染,右腰部疼痛,高热38.6? 一 39.2?,脓液多,平均200ml/d左右.术后第7天转来我 院.有前次病例教训,B超确定阑尾切口周边肌间隙脓肿, 立即拆除切口皮肤剩余缝线,拆除腱膜及肌层缝线,见腹膜 完整,肌层间有大量脓液.给以前一病例相同治疗,患者 痊愈. 2讨论 2.1漏诊原因本文2例均为阑尾术后,其首发表现均为 切口感染的表现.而阑尾术后切口感染是最常见的并发症, 可达2.2%,21.8%.而穿孔性阑尾炎术后更可达14.4%, 54.4%….漏诊原因在于只注意最常见的并发症以及辅助 检查的失误,加之阑尾切口下肌层广泛性积脓初期表现同切 口感染一致,导致阑尾切口下肌层广泛性积脓这种少见并发 症的漏诊. 2.2经验教训 2.2.1手术操作不没有注意术中的无菌操作.导致 术中阑尾牵拉过度,阑尾断裂或阑尾体部破溃,周边无纱布 保护,导致脓液流出污染腹腔.加强无菌观念,恰当的规范 的切口保护措施,轻柔的操作,避免阑尾触碰切口及术者之 手,避免阑尾断裂或阑尾体部破溃是十分重要的.如果术中 阑尾触碰切口,应冲洗切口,如果术中阑尾触碰术者之手,应 更换手套或用酒精或强力碘棉球反复擦洗手套.切口留置 橡皮引流条,可预防感染的郁积与扩散. 2.2.2切口感染后引流不畅2例阑尾术后切口下肌层广 泛性积脓的患者,但无腹腔脓肿等感染表现.术后第3,4 天已发现切口有脓液流出,但只扩开部分切口至脂肪层,随 者数日持续每天脓液达250—300ml,医务人员忽略来自肌 层的大量脓液,未拆开腱膜层,导致引流不畅,脓液顺肌间隙 广泛扩散. 2.2.3相关辅助科室的检查不当基层B超人员经验欠 佳,3次B超均未发现切口周边有异常.而上级B超人员立 即发现肌层大量积液表现.同时术后第5天X线:右侧胸腰 侧见条状阴影,当时辅助及临床医师只考虑干扰,未深究产 生的确切原因,导致重要的情况漏诊.其后结合转院情况, 再观X线阴影应为肌间隙积脓表现.正确的辅助检查,给临 床医生以正确的方向.但对于经验较差的基层,建议切口有 大量脓液者,可直接扩开足够的(甚至全部)切口范围,以彻 底检查,必要时可拆除部分腱膜层缝线,以了解肌层情况. 2.2.4经管医师的责任与经验对于阑尾术后反复性的下 腹正中疼痛的患者,应仔细查体及详细询问病情,且不可只 理解为正常的术后反应而忽视病情的变化.对于反常的切 口大量的,持续性的脓液,辅助检查不能明确的,辅助检查有 不能解释之处的,应结合临床细查原因,组织会诊,寻找到正 真的病因以调整治疗.对于服务于临床医生应工作之 余多学习,拓展自我的知识范围及思维,多学多问,以更好的 l,勺患者服务. 参考文献 【1]杨金镰,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.人民卫生 出版社,1998:424_425. 高血糖高渗状态并横纹肌溶解1例 王波姜海萍 1病例 患者女,77岁,退休工人.凶口干,多饮,多尿5年,加重 2周,伴发热半天于2009年6月27日人院.患者于5年前 始出现口干,多饮,多尿,诊断2型糖尿病.间断口服瑞格列 奈和二甲双胍治疗.近2周口干,多饮症状加重,伴头晕,走 路不稳,于附近诊所输液治疗,具体用药不详.人院前半日 出现发热,心悸,严重乏力来我院就诊,急诊科急查血糖 (Glu)30mmol/L,血钠(Na)163mmol/I钾(K)3.39 mmol/L,血肌酐(Cr)115umol/L,二氧化碳结合力(CO,.CP) 25,3mmol/I,尿酮体(?),心电图示快速房颤.为进一步治 疗收入院.既往高血压病,冠心病病史,无服用他汀类药物 史,无剧烈运动和挤压伤史.入院体检:体温39.2?.呼吸 24~/min,脉搏155~/min,血压170/100mmHg.精神萎 靡不振,呼吸略促,重度脱水貌,双肺呼吸音粗,未闻及干湿 性哕音,心率177~./min,心律绝对不规整,第一心音强弱不 等,脉搏短绌.腹软,全腹无压痛.双下肢轻度水肿.四肢 肌肉无压痛,双下肢肌力V一级,右侧巴氏征(+).入院诊 断:高血糖高渗状态,2型糖尿病,冠心病心律失常一快速房 颤,高血压病3级.立即给予补液,小剂量胰岛素持续静滴, 补钾,西地兰0.2mg稀释后缓慢静推,降压以及头孢哌酮一舒 巴坦钠抗感染治疗.第2天尿呈浓茶色,查生化:Glu14.02 DOI:10.3760/cma.j.issnl673~799.2010.08.151 作者单位:264001烟台市烟台I【1医院(中法友谊医院)综合内科 lnmol/L,Na152mmoL/I,K2.49retool/L,血磷0.65retool/ L,Crumol/I,肌酸激酶(CK)18236IU/L,肌酸激酶同工酶 (CK—MB)6OIU/L,肌钙蛋白(T)0.Olng/ml,血肌红蛋白 3000.g/ml,尿肌红蛋白(MYO)495ng/ml,糖化血红蛋白 (HBA1C%)11.92%,促甲状腺激素(TSH)0.06uIU/ml,游 离甲状腺索(FT4)22.36pmol/ml,游离三碘甲状腺胺酸2.51 pmol/ml,血常规:WBCIO.20X10/L,血红蛋白(HGB)173.3 异/L,血小板(P1)121×10儿.补充诊断:高血糖高渗状态 并横纹肌溶解症,继续大量补液,补钾,碱化尿液,监测心肾 功能.补液量在6000,8000ml/d,5%的碳酸氢钠250ml稀 释成等渗液(1.4%)静脉滴注,补钾5—6g,尿量在4000, 5000ml/d.人院第4天,Clu11mmoL/L,Na148mmo]/L, K5.34mmol/L,CRCA119.5umol/L,肌酸激酶(CK)4000 IU/L.停止补钾,人院第7天,患者乏力,心悸症状减轻,体 温正常.入院第10天复查Glu8.8mmol/L,Na138mmo]/ L,K4.79mmol/L,Cr90.5umol/L,肌酸激酶(CK)256IU/ I.住院2周患者出院,随访2个月患者血糖稳定,肾功能 正常. 2讨论 高血糖高渗状态(HHS)并发横纹肌溶解症(RM)并非罕 见,自1974年Grossman等…报道后,国内外陆续有报道. Singhal等报道HHS住院患者中50%发生RM,池莲祥 等回顾分析入院时处于高渗状态患者37.5%提示横纹肌 溶解,无1例在住院期间被认识.杨艳等报道37例HHS 中国l临床实用医学2010年8月第4卷第8期ChinaClinPracMed,Aug2010,Vol… 4N…o8 并发RM的患者,仅有1例被诊断.说明我们在临床中对该 病的认识不足.HHS介导的肌肉损伤机制尚不清楚,可能包 括以下几个方面:转运至肌肉的能量不足,高渗状态,代谢紊 乱,肌肉磷酸化酶缺乏导致的糖原积累,从而减少了肌肉 ATP的生成;脱水,发热等导致肌肉能量储存耗竭等,均是 RM的诱发因素.急性肾功能衰竭(ARF)和严重电解质紊乱 是RM的严重并发症.结合该患者的救治经验,应对每个 HHS患者进行肌酶的动态监测,以免漏诊;及时明确诊断,及 早进行水化治疗,碱化尿液,纠正电解质紊乱是防治严重并 发症,降低病死率的关键. 参考文献 ? 219? l1]GrossmanRA,HamiltonRW,M0rseBM,eta1.Nontraumaticrhab- domyolysisandacuterenalfailure.NE.glMedJ.1974.291: 807—8l1. [2]SinghalPC,AbramoviciM,VenkatesanJ.Rhabdomyolysisinthe hyperosmolalstate.AmJMed,1990,88(1):9一l2. [3]池莲祥,聂本遂,李秀钧.糖尿病高渗状态横纹肌溶解症回顾 性分析.中国医师进修杂志,2006,29(4):l5—17. [4]杨艳,张学军,鲜杨.糖尿病高渗状态下横纹肌溶解症的临床 分析.四川医学,2008,29(9):1128—1130. 电切镜治疗闭合性膀胱憩室并结石一例并文献复习 谢礼仁潘卫兵田明丽陈雪松 【摘要】目的探讨闭合性膀胱憩室行电切镜治疗的疗效.方法膀胱憩室由的电切镜完 成,憩室颈部由电切环切除.结果随访半年,膀胱造影及膀胱镜检查见膀胱憩室明显缩小.结论电 切镜电切可作为闭合性膀胱憩室的一种治疗方法. 【关键词】膀胱憩室;电切镜 1临床资料 患者男3O岁,下腹部胀痛伴尿频一年人院.患者一年 来反复出现下腹部胀痛,伴尿频,无尿急尿痛血尿及排尿中 断等,按泌尿系感染及前列腺炎治疗无好转.B超显示膀胱 右侧壁强光团堆积,范围25mm×20mm,不随体位改变而移 动.IVP+KUB示左肾显影良好,输尿管通畅无积水,右肾及 右输尿管未显影,膀胱右侧相当于输尿管开口处见十余枚颗 粒状高密度影,造影剂不进入此范围,膀胱右侧见椭圆形充 盈缺损.CT平扫示左肾轻度增大,右.肾缺如.膀胱镜检见: 左侧输尿管口可见,喷尿正常.膀胱右侧壁相当于输尿管开 口处见局部隆起,结石部位呈结节状,触压感隆起下有结石 样异物感.初步诊断:闭合性膀胱憩室并结石,孤立肾.遂 于连硬外麻下行经尿道电切镜电切,见黄色颗粒样结石十余 枚,镜下呈黄豆样观,并有少量黄色液体如尿液,伞部清除结 石并切除憩室颈部,膀胱造影无漏尿,无残留结石,留置导尿 管,术毕.切除组织送病检示膀胱壁样改变,有平滑肌及移 行一卜皮细胞.诊断同前.随访半年无尿频及下腹部胀痛等 不适,膀胱造影及膀胱镜检查见膀胱憩室较术中明显缩小. 2讨论 膀胱憩室多见于男性,常为单发性,分为真性膀胱憩室 与假性膀胱憩室,前者是先天性,多伴有单肾不发育等畸形. 后者为后天性,多由下尿路梗阻引起.憩室多位于膀胱底部 和两侧壁,以输尿管口附近多见.憩室颈部若小并在炎症异 物等刺激下可形成闭合性膀胱憩室….组织学检查发现憩 室壁由黏膜,黏膜下结缔组织,散在的细肌纤维和外膜层等 结构组成.其外壁可包含一些残存的散在平滑肌或肌条J. 较小的膀胱憩室不需要治疗,憩室内合并炎症,结石,肿瘤等 需行手术治疗.手术多采用膀胱内憩室切除术和膀胱外憩 室切除术以及膀胱镜电切手术,电切手术由标准的电切镜 DOI:10.3760/cma.j.issn1673~799.2010.08.152 作者单位:518118广东省深圳市坪山人民医院泌尿外科 完成,憩室颈部由电切环或Collins刀切除,在憩室口水平实 施切除直至膀胱的肌纤维层,整个颈部会被环形切除,这将 会扩大憩室颈部,破坏憩室与膀胱内腔连接处如狭窄括约肌 样的特点,从而改善排尿时憩室的排空状况. 电切镜治疗膀胱憩室罕见报道,我院2009年6月行电 切镜电切治疗闭合性膀胱憩室并结石一例,清除结石并切除 憩室颈部充分引流,末行憩室切除术,经治疗后症状消失,随 访半年无不适,膀胱造影及膀胱镜检查见膀胱憩室较术中明 显缩小,治疗成功.体会:?闭合性憩室膀胱镜下电切时第 一? 刀应于局部隆起最高处且相对质软处切不,可减少损伤; ?清除结石要完全,防止憩室内问隔形成致结石残留;?切 除囊壁时按肾囊肿电切要点处理,防止出m漏尿及憩室再次 闭合;?术中行膀胱造影,检查有无膀胱穿孑L;?膀胱造影若 憩室明显向外凸出或合并肿瘤,需行憩室切除术.若憩室小 合并结石等,可行憩室颈部切除清除结石充分引流,可达治 疗目的;?术后需留置导尿管. 参考文献 [1]那彦群,郭震华.实用泌尿外科学.人民卫生}fI版社,2009,5: 278-279. f2]郭应禄,周利群.坎贝尔一沃尔什泌尿外科学.北京大学医学出 版,2009,9:2493—2500. [3]梅桦,陈凌武,高新.泌尿外科手术学.人民卫生出版社,2008, 1:239.242.
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