医疗美容门诊病历

医疗美容门诊病历 ————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 姓名:___________________ 性别:______ 年龄:______ 门诊号:_________________ 过敏史:_________________ 1 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 门诊号: 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 学历 通讯地址 联系电话 主诉 现病史 1. 有无高血压、糖尿病、冠心病病史() 2. 有无肝炎、结核病等传染病史() 既往 3. 有无手术、外伤史()4.有无家族遗传病史() 病史 4. 有无药物过敏史()6.有无瘢痕病史() 7.是否在月经期()8.生育情况() 整形美容要求 正常、高、超现实 整形美容心理 正常、异常 查体: T: ? P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 专科情况 辅助检查 初步诊断: 治疗: 记录时间: 年 月 日 医师签名: 2 ————————————————————————————— 门诊手术记录 门诊号: 姓名 性别 年龄 手术时间 术前诊断 术前用药 手术名称 麻醉方式 手术医师 器械护士 麻醉医师 假体名称 假体类型 手术经过: 术后医嘱: 医师签名: 记录日期: 年 月 日 3 ————————————————————————————— 检查报告粘贴单 ————————————————————————————— 4 ————————————————————————————— 手术知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 拟行手术名称 术前须知: 1.虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求;可能出现不理想或者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术意外及术后伤口血肿，感染等。 2.或者应严格遵医嘱(含口头康复指导)治疗，若出现异常反应，应及时来本院就诊，以便进一步 处理。 3.患者术后均有手术部位肿胀恢复期(轻者1-3个月，重者半年以上)，因个人年龄、体质、手术 部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢复。 4.患者日游精神异常、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病史，由此出现 异常，本院不承担责任。 5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双鼻孔、两侧乳 房等，完全对称一致。 6.切口瘢痕:手术后必定留下切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位及年 龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残留线反应及外露，须与医师咨 询了解清楚。 7.术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。 8.美容手术前后必须照相，相片作为医院的病例资料，由医院保存。 9.美容手术中采用的各种组织代用品，极个别患者可能出现排异反应，医师与患者均难以预测， 如若发生，系患者体质所致，与手术本身无关，需取出假体或重新手术;患者不能借故纠缠。 10.手术前患者须提供一周内个人(二级医院以上)血常规、尿常规、凝血四项、传染病四项的化 验单及心电图等检查报告单，如不能提供，需在本院进行以上项目的检查。如因本人原因不愿做此项 检查的，由此可能产生的不良后果由患者自行承担。 特殊情况说明: 1.参照附录_________________________________________________之条款。 2.其他: 受术者声明: 医师声明: 受术者证明人: 我对医师向我所告知的手术相关 我已向受术者全面交代了我证明医师已向受术者全面交代内容完全理解，同意手术。 相关手术风险和注意事项，并保证手术相关风险和注意事项，受术者 按操作流程规程完成手术，尽量避表示理解并同意接受手术。 受术者: 免手术并发症的发生。 代签人: 与受术者关系: 医师: 证明人: 5 附录: (一) 重睑术 1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 (二)眼袋整形术 1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。 2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 (三)上睑下垂矫正术 1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 (四)隆鼻术 1.切口在短期内(2周至2月)有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5?内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。 (五)瘢痕切除术 1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期(2周至6月内)切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。 (六)假体隆乳术 1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。 (七)注射隆乳术 1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。 (八)除皱术 1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可 6 能。6、有可能损伤面神经。 (九)游离植皮术 1.植皮处有可能有小部分组织不成活的可能。2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。 (十)吸脂术 1.有血肿瘀斑的可能性。2、有脂肪液化和血清肿的可能性。3、皮肤不能绝对平整。4、术后早期有可能皮肤感觉异常。5、有脂肪栓塞的可能性。 (十一)巨乳缩小术 1.巨乳由于基底较大只能相对缩小。2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个人体 质差异表现略有不同。3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝，有可能部分不能成活。4、 切口有时不能达到一期愈合。 (十二)外院不理想手术修改术 1.修改手术系在以改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少，医师再次手术的目的是为使术后最终形态尽可能接近部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感。 2.医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或者显著改变的可能性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师和就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性。 3.外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认可再次手术后仍有不能如愿的可能性。 7 复诊记录 8 抢救车急救药品目录 针 剂 序号 名称 剂量/支 数量 主要作用 1 肾上腺素 1mg/1ml 2支 加强心肌收缩力，用于心肺复苏和过敏性休克。 2 利多卡因 100mg/5ml 2支 纠正室性心律失常、麻醉用药。 3 阿托品 0.5mg/1ml 2支 改善微循环、解痉、用于休克早期;可散瞳。 4 尼可刹米 0.375/1.5ml 2支 中枢性呼吸兴奋药，用于呼吸衰竭。 5 洛贝林 3mg/1ml 2支 作用于主动脉弓化学感受器，用于外周性呼吸衰竭。 6 酚妥拉明 10mg/1ml 2支 解除小血管痉挛，降低心脏后负荷，改善心功能。 7 硝酸甘油 5mg/1ml 2支 扩张冠状血管、用于冠心病、心绞痛。 8 间羟胺 10mg/1ml 2支 收缩血管、升压，用于休克早期。 9 多巴胺 20mg/2ml 2支 改善肾脏血液循环、升压，纠正休克。 10 速尿 20mg/2ml 2支 利尿、脱水，降低心脏前负荷。 11 西地兰 0.4mg/2ml 2支 洋地黄制剂，抗心律失常，纠正心动过速。 12 氨茶碱 0.25mg/2ml 2支 解痉、平喘，扩血管、利尿。 13 去甲肾上腺素 2mg/1ml 2支 收缩血管、升压，食管及胃黏膜局部止血。 14 异丙肾上腺素 1mg/2ml 2支 心源性、感染性休克，心脏停搏，传导阻滞、哮喘 15 安定 10mg/1ml 2支 镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑。 16 异丙嗔 50mg/2ml 2支 抗过敏、催眠、镇静等作用 17 地塞米松 5mg/1ml 2支 抗炎、抗过敏。 18 纳洛酮 0.4mg/1ml 2支 吗啡拮抗剂，促醒，解毒 19 立止血 1ku/支 1支 凝血酶，用于各种出血的止血。 20 50%葡萄糖 10g/20ml 2支 提供热量，纠正低血糖 21 10%糖酸钙 1g/10ml 2支 应用荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等 22 25%硫酸镁 2.5g/10ml 2支 降压、解痉、导泻、外敷减轻局部水肿 23 硝苯地平片 10mg/片 1瓶 扩冠、缓解心绞痛，舒张外周血管，降低后负荷 24 速效救心丸 100粒/瓶 2瓶 行气活血，气淤止痛，增加冠脉血流，缓解心绞痛 液 体 序号 名称 Ml/瓶 数量 主要作用 1 5%碳酸氢钠 250 1瓶 防止代谢性酸中毒 2 20%甘露醇 250 1瓶 脱水、利尿、减轻脑水肿和组织水肿 3 10%葡萄糖 500 1瓶 供给热量、补充液体、促进肝脏解毒 4 5%葡萄糖 500 1瓶 供给热量、补充液体、促进肝脏解毒 5 0.9%氯化钠 500 1瓶 补充液体 6 复方氯化钠 500 1瓶 补充体液Na+、CL-、Ca++ 7 低分子右旋糖酐 500 1瓶 扩充血容量 9 常用药品清单 名称 剂量 有效期 克林霉素 2ml 2018.1 维生素C 2ml 2017.5 三磷酸腺苷 2ml 2018.2 辅酶a 100单位 2017.12 硫酸庆大霉素 2ml 2018.6 黄芪注射液 10ml 2017.1 参麦注射液 10ml 2017.11 利多卡因注射液 5ml 2018.1 地塞米松 1ml 2017.11 氯化钠注射液 10ml 2019.1 利巴韦林 1ml 2017.12 10 常用药品清单 名称 剂量 有效期 润百颜 1ml 2018 A型肉毒杆菌 100单位 2017 11 三 现场验收检查材料 1 验收申请 2 医疗机构基本标准评分表 3 验收书面意见书 其他资料(诊所开展静脉 治疗业务的医疗设备、急 救设备、药品条件以及执4 业医师能力考核资格书; 使用抗拒药物开展诊疗活 动相关资料等) 雁塔区卫生和生育局 2016- 12 验收 尊敬的雁塔区卫生和计划生育局: 陕西华一生物科技有限公司拟建陕西华一生物科技有限公司西安曲江新区医疗美容诊所项目，现已筹备完毕，望贵局安排验收～ 此致 敬礼 陕西华一生物科技有限公司 2016年9月20日 13 医疗美容目录 1.眉提升术 2.重睑成形术 3.下睑袋矫正术 4.内眦成形术 5.隆鼻术 6.隆鼻术后硅胶取出术 7.唇峰、薄唇增厚术 8.唇珠美容术 9.酒窝成形术 10.颞部填充术 11.隆颏术 12.颊脂肪垫去除术 13.乳头内陷矫正术 14.乳头乳晕缩小术 15.脂肪抽吸术(1000?吸脂量<2000ML) 16.自体脂肪注射移植术 17.肉毒毒素美容注射 14 关于对陕西华一生物科技有限公司雁塔 医疗美容诊所验收意见书 根据《医疗机构管理条例》、《西安市民办医疗机构促进与管理方法(试行)》和《医疗机构基本标准》要求，我局与2016年10月27日组织有关评审专家和相关人员组成验收组，对陕西华一生物科技有限公司雁塔医疗美容诊所进行现场审验。验收组对医疗机构名称、基本设施，整体布局、科室设置、专业卫生技术人员的资质、医疗仪器配置、医疗机构相应的规章制度和对执业人员相关知识和技能现场抽查考核等方面进行现场检查验收，形成以下意见: 1.该医疗机构符合《医疗机构基本标准》要求; 2.该医疗机构用房能够满足诊疗服务功能; 3.该医疗机构通讯、供电、上下水道等公共设施能满足医疗机构 正常运转; 4. 该医疗机构规章制度符合基本要求; 5.对卫生技术人员的消毒、隔离、和无菌操作等基本知识和技能 的现场抽查考核基本合格。 验收组建议: 1.尽快配备足够的急救药品。 2.完善培训计划及记录。 3.细化物价公示内容，与本医疗机构开展诊疗项目一致。 4.尽快落实专家组提出的其他意见。 验收结论:该医疗机构现场验收基本合格。 15 该医院应根据验收组提出的意见和建议进行整改和完善，并将整改结果以书面形式报雁塔区卫生和计划生育局。 验收组组长(签字): 验收组成员(签字): 2016年10月27日 16 医学美容诊所设置标准评分表 审核标准 审查办法 分评分标准 扣分理由 值 一、医疗机构命名原则 其中任何一项与 1.医疗机构名称应与区卫生局核发的《医疗机构执业许可证》审批的名称一致。 标准不符合扣52.医疗机构名称必须符合《条例》、《实施细则》等有关规定，遵循名副其实，名称与类实地查看 1-3分。 分 别、诊疗科目相适应等命名基本原则。 3.要使用医疗机构通用名称，不得擅自增加、修改。 二、科室设置 1.※临床科室:美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4科目中不超过2个科 目。 (1)1、2项为2.※医技科室:根据开设的科目，设置相应的医技科室。 现场查看科室设置、设否决项。 美容外科:至少设有手术室、治疗室、观察室。 20备及人员执业证、职称(2)各项无相关美容牙科:至少设有诊疗室。 分 证并提问。 人员的一个室扣美容皮肤科:至少设有美容治疗室。 5分。 美容中医科:至少设有中医美容治疗室。 3.床位:至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张，或牙科综合治疗椅1 张。 三、人员 (1)查看有关人员无业 1.※主要负责人必须无业或退休，具有医师执业资格，在医疗预防、保健机构中同一专证、退休证、职称证、(1)1-3项否决业执业满5年以上，具有医疗管理经验、身体健康。 资格证及工作经历相关20项 2.※每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。 证明。 分 (2)4项不符合3.上岗的卫生技术人员必须具有合法有效的执业证书，且注册到本医疗机构，并与诊所(2)现场考核在岗人员的扣10分。 签订有聘用。 基础理论知识及操作。 17 四、房屋 (1)1、2项否1.※诊所面积不少于80平方米。 查建筑面积平面图:现10决项 2.※手术室净使用面积不得少于15平方米，或每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用场查看。 分 (2)3项一项不面积不少于6平方米。 符合的扣3分。 3.每室独立且符合卫生学布局及流程。 审核标准 审查办法 分值 评分标准 扣分理由 五、设备 1、基本设备 美容外科:手术床及相应成套美容外科器械、消毒柜、吸引器、无影灯、紫外线消毒 灯、电凝器、高压蒸气灭菌设备。 根据开设诊疗科现场查看设备使用美容皮肤科:皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机或电子治疗机、超声10分 目情况，设备少情况及清洁保养。 波治疗仪、消毒柜、高压蒸气灭菌设备。 一项扣3分 美容牙科:消毒柜、牙科必备的消毒设备高压蒸气灭菌设备。 2、急救设备:氧气瓶(袋)、开口器、必备急救药品。 3、具有与开展的诊疗科目相应的其他设备，具有上网功能的计算机。 六、诊所管理 1项为否决项。 1※制定有关各项规章制度、各类人员岗位职责，有国家制定或认可的医疗美容技术2-7项少一项扣操作规范、各类医疗、护理技术操作规程。 3分。每项不全查阅资料: 2、制定防范处理医疗事故措施，及医疗纠纷处理流程。 或有缺陷的扣2随机抽查门诊病历3、有卫生行政部门统一印制的病历、处方、工作日志，着工作服，佩带上岗证，病20分 分，扣完为止 (不少于5份)、处历处方书写必须符合部颁规范要求。 统计处方书写合方、日志。 4、有合理使用抗生素的管理方法。 格率，抗生素处5、有消毒隔离措施，签订医疗废物合同，医疗废物按规定处理。 方比例。 6、有医务人员定期业务学习及培训计划。 18 7、医疗价格公示及告知制度。 七、注册资金 查阅有关证明文件 不能出具证明文 5分 2万元，有会计事务所或银行出具的资信证明。 件的不得分。 备注:※此符号为否决项。得分85(含85分)以上为“合格”，85分以下为“不合格” 被审核的医疗机构名称: 负责人 电话 总分: 检查时间: 年 月 日 被检单位陪检人: 检查人员: 医疗质量检查表 检查内容 存在问题 各项制度、岗位职责，制定医疗事故防 预案及医疗纠纷处理流程，制定符合医 疗机构实际情况医疗操作规范。 处方、病历、门诊日历质量(查20张 以上处方、3张门诊病历) 医疗机构对人员定期培训情况 合理用药情况 被检查单位: 检查时间: 检查人员: 19 护理、院感质量检查表 检查内容 存在问题 医疗机构基本设备情况(包括急救仪器、药品配备情况) 制定符合医疗机构实际情况护理、院感操作规范 定期培训情况 护理文书落实情况(如:皮试登记本、紫外线记录本、消毒记录登 记本) 医院感染管理情况，按照《基层医疗机构医院感染管理基本要求》 重点科室院感情况 提问护理、院感基本知识 被检查单位: 检查时间: 检查人员: 20 整改报告 雁塔区卫生和计划生育局: 2016年10月27日贵局对我诊所进行验收，在检查指导中发现还存在一些问题，我们高度重视、认真对待，经过两天努力，现对存在的问题整改到位。 一、门诊病历我们借鉴了其他诊所的病历，取长补短完善了我们的专用病历。 二、对物品归档问题，检查完后我们立马进行了纠正，现已摆放到位。 三、制度的健全问题，我们现已装订成册，已完善，我们对存在的问题已全面落实到位，随时请领导和专家检查指导。 2016年10月31日 21