老年人B群链球菌软组织感染之临床表现与血清型

老年人B群链球菌软组织感染之临床表现与血清型 〔原著〕 張家銘、盧豐華、柯文謙 89 老年人B群鏈球菌軟組織感染之臨床表現與血清型 111,211,2 李南瑤 施欣怡 李欣純 吳綺容 柯文謙 摘 要 目的, 侵襲性B群鏈球菌疾病正逐年增加之中,特別是在老年人及有潛 在疾病之患者,本研究之目的乃針對六十歲以上B群鏈球菌軟組 織感染患者,探討其潛在疾病、疾病之嚴重程度、體外抗生素藥 物敏感性測驗、血清型、治療及臨床預後之相關性。 , 本研究自1993年1月至1999年1月間,針對南部某一醫學中心 所有B群鏈球菌軟組織感染診斷之老人病例,加以回顧分析。B 群鏈球菌之血清型和抗生素之藥物敏感性則分別利用凝集法 (agglutination method)和瓊脂稀釋法(agar dilution method)來加以 辨別分析。 結果, 共有34位B群鏈球菌所造成之軟組織感染老年患者,其臨床表現 包括蜂窩性組織炎、糖尿病足部感染、化膿性肌炎、皮下膿瘍、 傷口感染和壞死性筋膜炎。最常見之潛在疾病為糖尿病,其次為 惡性腫瘤。其中血清型?是最常見之血清型(11, 37.9%),其次是 ?(8, 27.6%)、Ia(4, 13.8%)、Ib(3, 10.3%)和?(3, 10.3%)。Penicillin 仍然是治療B群鏈球菌軟組織感染之首選藥物。死亡率為11.8% (4/34),而預後與疾病發生時之嚴重程度有關(P=0.01)。有7位 (20.6%)患者在肢體上因B群鏈球菌軟組織感染而造成截肢,其主 要危險因子為肢體存在有表皮潰瘍(P=0.004)。 結論, 對於老年B群鏈球菌軟組織感染之患者,特別是合併有糖尿病, 和威脅性軟組織感染患者,應及早提供適當皮膚照顧及合理抗生 素使用,或合併外科治療,以期減少後續之併發症或死亡。 關鍵詞,老年人、B群鏈球菌、血清型、軟組織感染。 12國立成功大學醫學院附設醫院 內科部感染科、醫學院醫學系 聯絡人,柯文謙 通訊處,台南市70403勝利路138號 Taiwan Geriatr Gerontol 老年人B群鏈球菌軟組織感染 90 2005. Vol. 1 No. 2 前言 之存在與否,及是否需要手術治療而分 為兩大類[4],第一型軟組織感染,為蜂 在1970年代以前,B群鏈球菌仍只窩性組織炎(cellulitis)或糖尿病足部感染被視為新生兒及產褥期婦女之主要致病(diabetic foot infection)且無局部壞死性菌,少數偶發性病例曾被報告發生在非組織,一般只需抗生素治療即可。至於懷孕之成年人。在1980及1990年以人存在有深部組織感染(如筋膜炎或化膿性口為基準之普查中,B群鏈球菌才被視為肌炎),或在任何解剖層次存有壞死組非懷孕成年人之重要致病菌[1, 2]。 織,需外科手術治療者,則歸類於第二 此外,B群鏈球菌所造成之疾病持續型軟組織感染。糖尿病足部感染程度,增加中,特別是在老年人或者有嚴重潛主要分為肢體威脅性(limb-threatening)及在疾病者更是如此。所有侵襲性B群鏈非肢體威脅性(non-limb-threatening)感染球菌感染中,又以軟組織感染為最常見兩大類,前者定義為擴大性蜂窩性組織之臨床表現,約佔所有B群鏈球菌菌血炎不論是否有合併淋巴炎,骨骼或關節症感染源的15~40%[1, 2]。然而有關老年之侵犯,與後者的差異主要是看是否有人B群鏈球菌軟組織感染很少有文獻提全身性或嚴重之肢體缺血性病變[5]。多及[3],本文回溯6年期間有關B群鏈球重微生物感染的定義為臨床分離出一種菌在老年人所造成之軟組織感染,探討以上之微生物,但必須排除污染菌之可其臨床表現、治療、預後及其相關危險能性。治療結果主要分為痊癒與死亡,因子。 痊癒的定義為臨床症狀之解除和致病菌 之消滅,死亡的定義為在有效抗生素治材料與方法 療下,病人因軟組織感染而直接造成死 亡。疾病嚴重程度則依匹茲堡評分 本研究自1993年1月至1999年1(Pittsburg’s score)[6],在疾病發生時加以月間,針對南部某一醫學中心所有B群評估,危急性疾病(critical illness)則定義鏈球菌之臨床分離檢體(排除受污染的檢為匹茲堡評分大於或等於4分。 體),合併有軟組織感染診斷之病例,加B群鏈球菌之血清型則利用凝集法以回顧分析。凡年紀小於60歲,或相關(agglutination method)來加以辨別。血清醫療紀錄不完全者,均不列入分析。患是由Denka seiken (Tokyo, Japan)所購者之背景資料、潛在疾病、疾病之嚴重得,內含Ia, Ib, ?,?,?和?等6種抗B程度、體外抗生素藥物敏感性測驗,治群鏈球菌之凝集素。其操作程序如前文療及臨床預後等項目,均予以收集加以所述[7]。抗生素之藥物敏感性實驗則使分析。 用瓊脂稀釋法(agar dilution method),根 研究相關名詞及分類定義,軟組織感據NCCLS(National Committee for 染程度是依據壞死組織在不同解剖層次Clinical Laboratory Standard)方法[8]加以 台灣老年醫學雜誌 民國94年第1卷第2期 李南瑤 施欣怡 李欣純 吳綺容 柯文謙 91 判讀。統計分析採單變項分析,運用卡6 (17.6) 無 *方檢定或費氏恰當檢定(Fisher’s exact 同一病人可能有一種以上之潛在性疾病 test)測試,若P值小於0.05則視為具有 統計學上之意義。 結果 在研究期間共有34位患者,符合老年B群鏈球菌軟組織感染,表1為其基本資料及潛在性疾病。以女性患者稍多(18位,57.7%),其年齡及性別分佈列於圖1,B群鏈球菌軟組織感染之臨床診斷則詳列於表2,包含蜂窩性組織炎、糖尿病足部感染、化膿性肌炎(pyomyositis)、皮下膿瘍(subcutaneous abscess)、傷口感染(wound infection)和壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)。 表1. 34位B群鏈球菌軟組織感染病患 之基本資料 特徵 病人數(%) 68.8 ? 7.6 年齡,歲 (Mean ? SD ) 18 (57.7) 性別 (女性) * 潛在性疾病 22 (64.7) 糖尿病 4 (11.8) 惡性腫瘤 3 (8.8) 類固醇使用 2 (5.9) 肝硬化 2 (5.9) 腦血管疾病 2 (5.9) 心衰竭 1 (1.3) 慢性阻塞性肺疾 Taiwan Geriatr Gerontol 老年人B群鏈球菌軟組織感染 92 2005. Vol. 1 No. 2 圖1. B群鏈球菌軟組織感染病患之性別常見之潛在狀況。 及年齡分佈 男性女性 25 20 15 10病人數 5 0 61~70 年齡 (歲) 71~80 表2. 34位B群鏈球菌軟組織感染患者>80 之臨床診斷 軟組織感染之疾病分類* 病人數(%) 10 (29.4) 第一型軟組織感染 8 (23.5) 蜂窩組織炎 2 (5.9) 非肢體威脅性糖尿病足部感染 24 (70.6) 第二型軟組織感染 8 (33.3) 肢體威脅性糖尿病足部感染 7 (29.2) 傷口感染 5 (20.8) 化膿性肌炎 4 (16.7) 皮下膿瘍 4 (11.8) 壞死性筋膜炎 *同一病人可能有一種以上之診斷 34位患者中有10位(29.4%)合併有菌血症。12位患者(35.3%)合併多重細菌感染,最常伴隨之微生物為革蘭氏陽性菌(如金黃色葡萄球菌)。大部分患者(28位,82.3%)有一種以上之潛在性疾病,糖尿病、惡性腫瘤及類固醇使用為三種最 台灣老年醫學雜誌 民國94年第1卷第2期 李南瑤 施欣怡 李欣純 吳綺容 柯文謙 93 29株菌株可經由凝集法分辨其血清對於chloramphenicol、clindamycin、型。其中血清型?是最常見之血清型(11, azithromycin及erythromycin之敏感性分37.9%),其次是?(8, 27.6%)、Ia(4, 別為68.4、56.9、47.1和53.7%。全部3413.8%)、Ib(3, 10.3%)和?(3, 10.3%)。依位患者,共30位(88.2%)痊癒,其死亡率性別而言,除第III血清型患者男性居多為11.8%(見表2)。而第二型軟組織感染(6,75%)外,其餘血清型均以女性為主。患者中,只接受抗生素治療者其死亡率若從年齡來區分,則血清型IV血清型患(2/8, 25%)高於接受抗生素合併外科手術者較為年輕(62.7?1.5歲),其次依序為血治療者(2/16, 12.5%),但二者在統計分析清型V (67.4?7.7歲)、III (68.0?4.6歲)、上並無顯著差異(P=0.58)。 Ia (70.3?10.5歲)和Ib (72.7?9.9歲)。在不軟組織感染發生時之疾病嚴重度,影同嚴重程度之軟組織感染其分佈亦稍不響病人之預後〔勝算比(odds ratio),17.0, 同,而第二型軟組織感染中,主要以血95%信賴區間(confidence interval), 清型?(9, 31.0%)、?(4,13.8%)和Ia 4.4-65.2,P=0.01〕,至於年紀、性別、潛(3,10.3%)居多(見圖2)。 在性疾病、是否有多重細菌感染、或合 併休克或菌血症,則不影響其死亡率。圖2. B群鏈球菌染組織感染和B群鏈球共有24位患者需要外科手術治療,其中 菌血清型之分佈 有7位(29.2%)進展至肢體威脅性感染而 截肢,其主要危險因子為肢體存在有表 皮潰瘍[勝算比,28, 95%信賴區間,第二型軟組織感染第一型軟組織感染2.4-326.7,P=0.004]。 12 10 討論 8 病人數6 侵襲性B群鏈球菌疾病正逐年增加4 中,國外資料顯示,其年發生率從1982 2 年1.54個案/每十萬人口,上升至1996 0IaIbIIIIIIVVNon-年1.71個案/每十萬人口[1, 2, 9],已和Atyping 群鏈球菌之疾病相當(1.5個案/每十萬人B群鏈球菌血清型 口)[10]。而此類疾病在老年人、糖尿病 或腫瘤病患特別容易發生[1, 11]。尤其老在抗生素藥物敏感性試驗方面,所有 年人常合併多種潛在疾病,如糖尿病、菌株均對penicillin、cefotaxime、ofloxacin 惡性腫瘤、高血壓等,因而更增加發生B和vancomycin呈感受性。相對的,只有 群鏈球菌之侵襲性疾病之風險。雖然目2.1%的菌株對tetracycline具敏感性,而 前並無證據顯示在糖尿病病患,會增加B Taiwan Geriatr Gerontol 老年人B群鏈球菌軟組織感染 94 2005. Vol. 1 No. 2 群鏈球菌之表皮移生[12],然而在我們的位糖尿病患者中,有7位(31.8%)在肢體研究中顯示大於一半(64.7%)的B群鏈球上有B群鏈球菌之軟組織感染,因而造菌感染老人患者合併有糖尿病,此項數成截肢。我們研究顯示表皮潰瘍是導致據遠高於之前兩次關於B群鏈球菌侵襲截肢之危險因子。侵襲性B群鏈球菌之性疾病之社區性研究中糖尿病患者之比死亡率約從8%至32%[2, 16],其相關危例[1,2],其分別為29%及31%,雖其對險因子為年紀較大、中樞神經疾病、酒象主要為所有非懷孕之成年人,由相關癮者、休克及臥床病人等[17, 18],但並危險因子推論,糖尿病之老年患者,應無討論相關老年人軟組織感染之死亡危有傾向易於發生侵襲性B群鏈球菌軟組險因子,我們發現軟組織感染發生時之織感染之風險[18]。 疾病嚴重性,是主要造成死亡之危險因 根據表面抗原之有無和夾膜多醣體子。 之結構差異,可將B群鏈球菌分為不同因此對於老年B群鏈球菌軟組織感之血清型(Ia、Ib、和?~?型)[13]。決定染的患者,特別是合併有糖尿病,和威是何種血清型造成之侵襲性B群鏈球菌脅性軟組織感染者,應提供適當皮膚的疾病,是非常重要。現可由B群鏈球菌照顧及合理抗生素的使用,並合併外科之夾膜多醣中發展出疫苗,藉由此類疫治療,以期減少後續的併發症或死亡。苗接種來保護老年人及新生兒,免於嚴除此之外,若是B型鏈球菌疫苗預防措重B群鏈球菌之感染[11, 14]。目前血清施能夠實施,則最少應包含有血清型?型Ia、Ib、?、?和近年來日益增多之血和?兩種血清型,以預防老年人B型鏈清型?,已經可由臨床B群鏈球菌感染球菌所造成之侵襲性軟組織感染。 中分離出來[9]。上述這些血清型已包含 參考文獻, 於疫苗發展之臨床試驗中[14]。在我們的 研究,造成嚴重侵襲性軟組織感染中, 1. Farley MM, Harvey RC, Stull T, et al : 最常見的血清型為?,其他依次為?和 A population-based assessment of Ia,這三種血清型共佔80%(16/20),特別 invasive disease due to group B 是大於70歲的老年人,血清型?和?兩 Streptococcus in nonpregnant adults. N 種就佔了75%(6/8)。 Engl J Med 1993; 328:1807-11. 多年來penicillin、ampicillin和其他 2. Schwartz B, Schuchat A, Oxtoby MJ, 半合成penicillin一直是治療B群鏈球菌 Cochi SL, Hightower A, Broome CV.: 感染首選藥物[11]。相較於macrolide,之 Invasive group B streptococcal disease 前用於治療對penicillin過敏患者之藥 in adults. A population-based study in 物,則逐漸失去其對B群鏈球菌之活性 metropolitan Atlanta. JAMA [15]。截肢通常是嚴重性軟組織感染之不 1991;266:1112-4. 幸,特別是常發生在糖尿病患者。在22 台灣老年醫學雜誌 民國94年第1卷第2期 李南瑤 施欣怡 李欣純 吳綺容 柯文謙 95 3. McCarty JM, Haber J: Group B results from a Canadian, streptococcal soft tissue infections population-based, active laboratory beyond the neonatal period. West J surveillance study--1996. Sentinel Med 1987;147:558-60. Health Unit Surveillance System Site 4. Smith AJ, Daniels T, Bohnen JM: Soft Coordinators. J Infect Dis tissue infections and the diabetic foot. 2000;182:168-73. Am J Surg 1996;172:7S-12S. 10. Davies HD, McGeer A, Schwartz B, et 5. 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Results: A total of 34 patients with soft-tissue infections caused by S. agalactiae were enrolled. The spectrum of soft-tissue infections ranged from cellulitis, subcutaneous abscess, infected wound, diabetic foot infections, to pyomyositis, and necrotizing fasciitis. Diabetes mellitus was the most common underlying disease, followed by malignant neoplasm. Type V was the most frequent serotype (11, 37.9%), followed by type III (8, 27.6%), Ia (4, 13.8%), Ib (3, 10.3%) and IV (3, 10.3%). Penicillin G remains the drug of choice in the treatment of GBS soft-tissue infections. Overall mortality was 11.8% (4/34). Critical illness at presentation heralded a fatal prognosis (P=0.01). Seven patients (20.6%) evolved into limb-threatening infections and received amputation of a limb. The significant risk factors for amputation was the presence of cutaneous ulceration (P=0.004). Conclusion: Soft-tissue infections by GBS in the elderly will result in substantial morbidity and mortality. Intensive skin care, appropriate antimicrobial therapy and early surgical intervention were indicated in the elderly with diabetes and limb-threatening GBS infections. Key words: elderly, Streptococcus agalactiae, serotype, soft-tissue infection 1Division of Infectious Diseases, Departments of Internal Medicine, 2National Cheng Kung University Hospital, and Department of Medicine, College of Medicine, National Cheng Kung University, Tainan, Taiwan Taiwan Geriatr Gerontol 老年人B群鏈球菌軟組織感染 98 2005. Vol. 1 No. 2