小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术与开放性手术的比较

小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术与开放性手术的比较 小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术与开放性手术的比较 【摘要】目的:比较小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术与开放性手术的优缺点。方法2008年1月至2010年6月作者采用腹腔镜辅助下还纳嵌顿肠管，检查肠管有无异常，并行相应手术处理34例，并与传统开放嵌顿疝手术36例作比较，对比两种手术方式在手术时间、住院时间、并发症以及复发率等方面有无差异。结果:腹腔镜下嵌顿疝手术时间长于传统开放手术，患儿手术切口小，术后恢复快，住院时间缩短，并发症明显减少，复发率低，能同时发现对侧隐匿疝并处理。结论:小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术可作为有条件医院的首选术式。 【关键词】嵌顿疝;外科手术;腹腔镜 【中图分类号】r156.3【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)12-0011-02 腹股沟疝是一种常见病，在儿童中的发病率为(10-20)/1000[1]，而腹股沟斜疝嵌顿率达39.8%，腹股沟嵌顿疝开放手术作为传统的治疗方法已有100多年的历史。目前，腹腔镜治疗小儿嵌顿疝被越来越多应用于临床。为比较小儿腹股沟嵌顿疝腹腔镜手术与开放性手术的优缺点，我们对2008年1月至2010年6月实施的70例嵌顿疝手术，在不同术式(腹腔镜手术与开放性手术)的手术时间、住院时间、并发症以及复发率等方面进行比较，如下。 1临床资料 1.1 一般资料: 70例病例随机分为两组，其中腹腔镜组(治疗组、a组)34例，开放手术组(对照组、b组)36例。a组，男26例，女8例，年龄8个月至5岁之间，发现嵌顿至就诊时间小于12小时28例，大于12小时6例，术中发现肠壁瘀血水肿9例，占26%，伴腹腔血性渗液20-30m 8例，占23.5%，嵌顿肠段紫暗1例，占2.9%，浆膜破裂1例，占2.9%，术中行肠修补1例，小肠部分切除肠吻合1例，平均住院时间4.5天。30例患儿术后随访6个月，有1例复发，占2.9%。b组，男30例，女6例，年龄5个月至4岁之间，发现嵌顿至就诊时间小于12小时28例，大于12小时8例，术中发现肠壁瘀血水肿11例，占30.5%，嵌顿肠段紫暗2例，占5.8%，浆膜破裂1例，占2.9%，术中行肠修补1例，小肠部分切除肠吻合2例，平均住院时间9.5天。36例患儿术后随访6个月，有4例复发，占11%。术后随访发现对侧疝2例，占5.5%。 1.2 治疗方法: a组采用全麻气管插管，术前留置导尿管，取头低臀高位，倾斜角20度，于脐部皱褶处作3毫米切口，建立气腹至8-12毫米汞柱，至3毫米零度腹腔镜，观察腹腔内情况:探查嵌顿的组织器官(主要为肠管)血运情况、腹腔渗液的颜色、是否混浊及渗液量。在腹腔镜辅助下行手法复位，复位后检查肠管血运情况，是否有肠壁瘀血水肿、点状坏死、浆膜破裂及肠穿孔，女性应检查输卵管、卵巢血运。若肠壁瘀血水肿，血运欠佳，可用长穿刺针经腹壁穿刺行肠 系膜封闭或局部喷热盐水，观察20-30min，若肠壁有点状坏死、浆膜破裂，可在腹腔镜下行浆肌层修补。若肠坏死范围较大，可扩大脐部穿刺孔至2cm，将病变段小肠提出腹壁外，如确定无恢复生机的可能，则行肠切除、肠吻合术，放置腹腔引流管。行内环口荷包缝合，如发现有对侧鞘状突内口未闭者予同法处理。 b组手术在基础麻醉下进行，在下腹部腹横纹下方作横切口，切开腹外斜肌腱膜，小心切开疝囊底部，检查肠管如无异常，试行肠管还纳于腹腔，如复位困难行内环口切开还纳肠管，再横断疝囊并剥离至疝囊颈部，于疝囊颈部缝扎疝囊。疝囊远端可不必处理。如发现肠管坏死或有浆膜破裂则行肠管切除吻合或修补术。 1.3 统计学处理:计量资料以均数?差(χ?s)示，两组数据比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。采用spss13.0统计软件进行统计学处理，p<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组患者在术中手术时间、切口长度无明显差异;但腹腔镜组(a组)患儿在术后出现阴囊血肿、切口感染等并发症的机率明显减少，而且住院时间短，且具有统计学意义。 组别n阴囊血肿(例)切口感染(例)住院天数(d)复发(例) a340 05.5?1.381 b366 39.5?2.824 p值 ,0.01 ,0.01,0.01,0.01 3 讨论 3.1 腹股沟斜疝是一种常见的疾病，在儿童中的发病率为(10-20)/1000，根据文献记载嵌顿率达39.8%[2]，我们的统计1~3岁组嵌顿发生率占68%。嵌顿疝如果不能及时处理，容易造成绞窄性肠梗阻、肠坏死及肠穿孔等严重行性并发症。我们报道的病例均为试行手法复位失败后而急诊手术。 3.2根据我们的观察传统的开放手术缺点主要表现为手术中需解剖疝囊外的各层组织，而嵌顿疝患儿腹股沟的周边组织都合并有炎性水肿，分离过程当中易损伤输精管以及精索血管，且小儿精索较细小，术中损伤亦不容易发现。据报道即使分离时未损伤血管，术后也可能发生睾丸萎缩，长期随访证明约占2.3%~15%[3]。开放手术嵌顿疝的切开部位在疝囊底，因局部组织水肿、肥厚、脆弱，解剖层次不清，切开疝囊易损伤肠管;分离时疝囊易破损，影响有效的的高位结扎，造成疝复发;嵌顿肠管水肿、肥厚，复位时部分需切开内环，修复内环，易损伤血管、神经。有报道约10%[3]的病人术后切口局部肿胀，阴囊血肿较多，病人恢复慢。 3.3 腹腔镜辅助嵌顿疝复位，能够直接观察腹腔内情况:渗液性质及量、肠管血运及其它疝物情况。避免单纯手法复位引起的脏器破裂、腹膜炎。术中发现肠壁缺血、破裂，可及时处理，并有效的观察肠管血运的恢复状况、肠管的蠕动及系膜血管波动，并可 在观察时间内完成疝手术，缩短手术时间，避免了嵌顿疝并发症的发生。腹腔镜下疝囊结扎位置更高，不破坏腹股沟管原有生理解剖结构，高位结扎疝囊，术后复发机会极少，且局部损伤小，有效避免了开放手术中的副损伤及术后并发症。在儿童右腹股沟疝中嵌顿疝发生率约占60%，而双侧可达10%[4];通过腹腔镜手术可以发现双侧未闭的鞘状突内口，并行对侧鞘状突内口高位结扎，避免对侧疝的二次手术。 腹腔镜术后患儿切口疼痛轻，阴囊无血肿，恢复快，住院时间短，切口感染及复发率低，是可作为有条件医院的首选术式。 参考文献 ,1, michael t.zinner主编 梅氏腹部外科学 第10版2000，513-514. ,2, 李焕，刘国庆，唐华建，等.小婴儿腹股沟斜疝的腹腔镜手术,j,.临床小儿外科杂志，2005，10;374-3754. ,3, 李正，王慧贞，吉士俊 .实用小儿外科学,m,.北京:人民卫生出版社，2001， 533-537. ,4, 马颂章，主译. 疝外科学,m,.北京:人民卫生出版社，2005，403-407.