精神病患者健康档案

精神病患者健康档案 编号??????????????????? 宜丰县精神病患者档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日 江西省宜丰县卫生局制 个人基本信息 姓名: 编号??-????? 出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期 身份证号 工作单位 联系人 本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/? 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 健康体检表 姓名: 编号??-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 一 呼吸频率 次/分钟 血 压 般 右 侧 / mmHg 状 身 高 cm 体 重 kg 况 老年人 1粗筛阴性 ? 情感状态* 2粗筛阳性～ 老年人抑郁评分检查～总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ? 生 日吸烟量 平均 支 吸烟情况 活 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 方 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 式 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒～戒酒年龄: 岁 ? 饮酒情况 开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 岁 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ,其他 ? /? 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ? 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 脏 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 器 视 力 左眼 右眼 ,矫正视力:左眼 右眼 , 功 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 能 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ? 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 查 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 体 桶状胸:1否 2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 肺 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音:1无 2有 ? 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 ? 肛门指诊* 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 ?/?/?/? 乳 腺* 1未见异常 2异常 ? 外阴* 1未见异常 2异常 ? 阴道* 妇1未见异常 2异常 ? 宫颈* 科 1未见异常 2异常 ? 宫体* 1未见异常 2异常 ? 附件* 其 他* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 其他____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 ? 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 1阴性 2阳性 ? 表面抗原* 心电图* 1正常 2异常 ? 胸部X线片* 1正常 2异常 ? 1正常 2异常 B 超* ? 宫颈涂片* 1正常 2异常 ? 其 他* 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 现存 6其他 ?/?/?/?/? 主要1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 健康肾脏疾病 ?/?/?/?/? 6其他 问 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/? 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 ?/?/? 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 ? 其他系统疾病 1未发现 2有 ? 1体检无异常 ? 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 1定期随访 健 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 2纳入慢性病患者健康管理 康 3建议复查 5减体重,目标 , 指 4建议转诊 导 6建议疫苗接种 ?/?/?/? 7其他 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名: 编号??,????? 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村,居,委会联系人、电话 初次发病时间 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人既往主要症状 毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 既往治 疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ? 治疗效果 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类 1否 2是 ? 是否转诊 原因: 机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 康复 ?/?/? 下次随访 年 月 日 随访医生签名 日期 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类 1否 2是 ? 是否转诊 原因: 机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 康复措施 ?/?/? 下次随访 年 月 日 随访医生签名 日期 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类 1否 2是 ? 是否转诊 原因: 机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每 次剂量 mg 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 康复措施 ?/?/? 下次随访 年 月 日 随访医生签名 日期 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类 1否 2是 ? 是否转诊 原因: 机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 康复措施 ?/?/? 下次随访 年 月 日 随访医生签名 日期