1例46天婴儿开颅手术的护理配合.doc

1例46天婴儿开颅手术的护理配合.doc 1例46天婴儿开颅手术的护理配合 作者:朱春兰，李晓玉，汤海琴 【摘要】 对1例46天婴儿行左颞叶脑内血肿清除术，结果顺利完成手术，无并发症，术后恢复良好。提出护士应熟练掌握手术步骤，术中与医生密切配合，保证手术的顺利进行。 【关键词】 额叶脑内血肿清除 急诊 手术配合 护理 随着医院全军颅脑中心的成立，解放军第101医院已成功施行颅脑手术数千例，但小儿颅脑手术比较少见。我院于2009年3月26日为1例46天患儿成功施行了额叶脑内血肿清除术,现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 患儿男，46天。因肢体，嘴角抽搐伴呕吐3天，急诊入院。患儿于2009年3月26日开始，在无明显诱因下出现右侧肢体及右面肌肉抽搐，持续30 min后自行缓解，每日发作3,5次,其间有呕吐，呕吐为胃内容物。查体:体温36.5 ?，脉搏180次/min，呼吸35次/min，血压80/50 mm Hg。发育正常，营养中等，嗜睡，自动体位。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无肿胀淤紫，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5 mm，对光反射存在，双侧眼球无震颤、颈软、无抵抗,双侧肱二头肌腱反射(++)，膝腱反射(++)，跟腱反射(++),双侧巴彬斯基征(-)。辅助检查，头颅CT:左额叶脑内血肿，量约30 ml，中线右偏。因患儿脑内血肿量多，占位效应明显，且水肿高峰期即将来临，保守治疗预后不良。向患儿家属说明病情后，立即完善各项术前常规检查及准备。急诊行开颅血肿清除术。 1.2 手术方法 患儿于2009年3月26日晚在气管插管全身麻醉成功后，患儿取仰卧位，头侧向右。做额颞叶小问号切口，5 cm×6 cm。切开头皮，头皮夹止血，翻转皮肌瓣。颅骨钻一孔，剪刀剪开范围4 cm×5 cm 的骨窗， 骨窗下填塞明胶海绵。U形切开硬膜，见脑内血肿，范围自颞叶底至额上回。沿血肿边缘清除血肿，见创面渗血较多，止血困难，用双极电凝及止血纱布彻底止血。清除血肿约40 ml，创面无活动性出血后，以5-0可吸收缝线严密缝合硬膜。放置硬膜外引流管一根至皮缘引出。以可吸收颅骨钉固定颅骨，以3-0可吸收线缝合头皮。手术顺利，术后送儿科抢救室，行保温、止血、抗感染、营养支持等治疗。 2 护理 2.1 护理问题 (1)体液不足:与患儿呕吐，应用脱水剂有关。(2)体温过高:与手术累及体温调节中枢及继发感染有关。(3)有感染的危险:与患儿年幼，抵抗力弱有关。 3 手术配合 3.1 巡回护士配合 熟悉患儿一般情况 如身体状况,实验室检查,术前备血及术前用药，调节室温24 ?,26 ?,防止室温过低,使患儿受凉感冒,重者并发肺部炎症;开通至少2条静脉通道，以满足麻醉给药,术中补液,输血的需要，本例手术患儿年龄的特殊性，采用24号静脉留置针穿刺大隐静脉保证浅静脉通畅，用20号静脉留置针行股静脉穿刺，并连接一次性使用单向阀。配合麻醉师给药,行气管插管全身麻醉,并维持稳定的血压;配合术者将患儿取仰卧位,头偏向右侧,头下垫小儿特制头圈,以约束带固定患儿四肢,宜松紧适宜;术中确保吸引装置通畅,双极电凝止血功能正常。 3.2 器械护士配合 小儿开颅手术视野小，而且发育不完善，手术准备器械应精细、无损伤，如精细持针器、细齿无损伤镊子、精细吸引器头。准备特殊专科器械，如头皮夹钳、小脑压板、电钻等。器械护士应熟悉手术部位的解剖结构，密切关注手术进展，掌握手术步骤的配合要点，如本例手术患儿颅骨的特殊性，颅骨开窗时，需用电钻钻一小孔，递剪刀剪开颅骨，骨蜡止血;手术中根据术者需要制作大小不等的脑棉片，器械护士应妥善保管好脑棉片,并与巡回护士在缝合硬膜及关闭颅骨前仔细清点,避免丢失或遗留脑内。准备引流管做硬膜外引流，并固定。可吸收颅骨钉固定颅骨，递3-0可吸收线缝合头皮，完毕配合术者包扎伤口。3.3 护理要点 (1) 呼吸道的管理:术中巡回护士应精心护理,及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅,注意胸腹部避免受压,以免影响呼吸[1]。(2)巡回护士术中配合麻醉医师观察病情,及时了解患儿情况,保持输液通道通畅,补充血容量。当颅内压增高时,使用20%甘露醇快速静滴,并注意观察有无药液漏入皮下组织,以防引起皮下组织坏死。并注意观察尿量,评估有无脱水及电解质紊乱情况。(3)术中巡回护士应注意双极电凝功率的调节,避免调节不当,引起脑组织不可逆的损害[2]。(4)手术过程中应严格执行无菌操作,保持无菌区干燥,控制手术人员数量,减少人员走动,保证层流效率,以减少患儿术后感染的发生。(5)术中注意各类药物剂量的精确计算,严格控制液体滴速,防止液体过快,短时间内输入过多,发生急性左心衰。为提高输液量的准确性，本例手术中采用了静脉输液泵控制液体速度，效果满意。 3.4 术后护理 (1)本例手术历时3 h,手术顺利,麻醉良好,术中出血约120 ml。患儿麻醉复苏后,巡回护士与麻醉师一同护送患儿回儿科抢救室,并与其护士详细交接所实施手术,麻醉方法,手术过程中的基本情况及术后注意事项;(2)术后观察切口敷料渗血情况,如有渗血需及时更换; 保持所置引流管通畅,需定时挤压引流管,防止血块堵塞,并详细引流液的性质及引流量,及时报告医生,以便了解病情变 化。 4 术后回访 患儿术后3天体温升高，遵医嘱给予抗感染治疗后体温恢复正常。术后7天,患儿额部皮肤伤口附近出现皮下积液,给予穿刺抽液,加压包扎后皮肤逐渐恢复,伤口无明显渗出。患儿于2009年4月22日出院,出院时患儿一般情况好,神志清楚,伤口愈合好,无红肿,渗出。 5 本例婴儿开颅手术风险大、难度高、病情变化快，要求巡回护士有高度的责任感，扎实的实践能力，较强的业务水平，仔细敏锐的观察力。术中注意监测尿量，观察生命体征，与手术医生、麻醉医生密切配合。要求器械护士应有一定的预见性，熟悉掌握每一个手术步骤，确保术中所需物品的及时正确传递,避免因配合不当而影响手术进程。由于本例手术患儿极年幼,手术操作应极为复杂,积极控制术中出血,避免损伤重要组织及结构。 【