气管切开护理

气管切开 气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道.最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困难.随着对呼吸道病理、生理的深入了解，气管切开术已成为治疗某些疾病的重要辅助手段. 适应症: , 喉梗阻和颈部气管阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢 痕狭窄等. , 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞颅脑外伤，颅内或周围神经疾 患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能 减退或喉麻痹. , 颈部外伤伴有气管损伤颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者， 对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开. • 气管切开取出异物 , 预防性气管切开 禁忌证: , 某些严重的出血性疾病 , 气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻 术后护理: 1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21?，湿 度保持在60%，气管套口覆盖双层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风. 2、病人体位颅内压增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，头手术及鼻 饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背. 3(病情观察:首先要密切观察患者的生命体征，注意面 色神志、瞳孔的改变，经常检查各种管道是否通畅，观察痰液的 量、颜色性质。如有出血立即插入带气囊的套管，充分加压，清 除下呼吸道中的血液，保持呼吸道通畅，并医生及时用药。如分 泌物粘结成痂阻塞气管，发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管内管取出检查，及时清除结痂，若分泌物多时,为防止管腔阻塞,可用同一型号的消毒内管交替使用. 4、充分湿化: 4.1气道湿化的重要性 上呼吸道是呼吸过程中气体进人体内的首段气道，具有生理防御功能，可以湿化、加温、过滤气体，清除气体中的颗粒、病菌等，促进纤毛运动，维持上皮细胞功能，减轻呼吸道刺激.气管切开后气体未经湿化和过滤直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，气道阻塞，极易引起肺部感染，有报道肺部感染随气道湿化程度的降低而升高;另外正常情况下呼吸道也存在非显性失水情况，正常人每天从呼吸道丢失的水份约300~500ml，因此气管切开后保持呼吸道湿润对维持呼吸道黏液一纤毛系统正常生理功能及防御功能有重要意义，防止相关并发症的发生. 4.2湿化方法:?加热蒸汽加温加湿:将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的.现代呼吸机 上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响.吸入气体温度以32?~35?为宜.因此加热器内的水温应维持在60?左右，必要时可提高室温或在呼吸机的进气管道内放置加热导丝.加热蒸汽加温、加湿时提高吸入气体温度可加强湿化，但吸入气体温度不应超过40?，否则影响纤毛活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道烧伤.若吸入气体温度过低，则失去湿化、温化效果.?雾化加湿:利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的.与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大.气体中的含水量越多，湿化效率越高.相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微粒直径越小。2~10 μm直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的湿化作用.由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发效应，其温度明显降低，起不到气道加温的作用.使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给病人的潮气量大于所调潮气量，长时间应用可出现过度通气.现今临床上开始使用一种加热蒸汽湿化与雾化湿化两用的湿化装置，可根据需要自由切换，临床应用效果较好.?气道内直接滴注加湿:通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200~250 ml.1.持续滴注可用输液器，一般为4~6滴/分钟.输液泵持续气道内滴入湿化液气道湿化良好,未出现湿化不良及湿化过度.此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单.2.间断滴入为每隔30~60分钟向气道内滴入2~3 ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼吸机治疗.?热湿交换器(HME)通过呼出气体中的热量和水 份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水.但它不额外提供热量和水份，并且不同的HME对呼吸道的保水程度不同.但若HME能保持吸入气体温度在34?，则可与加热蒸汽温化、湿化一样应用于长期机械通气的病人.加热蒸汽湿化在维持或促进病人咳痰方面优于HME.?超声雾化 利用超声发生器产生的超声波把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用.具有雾滴均匀、无噪声、可调节雾量等特点.行超声雾化吸入的同时吸氧3-5L/min,雾化喷嘴与气管切口距离6-8cm,超声雾化时间为15-20min，效果最为理想.与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的温化效果差.?气泡式湿化器是临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触 面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好.Klein等发现，当气流量为2.5升/分钟时，湿化后的气体的体湿度为38%~48%，当气流量增至10升/分钟时，体湿度为26%~34%，说明气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差.?吸湿性冷凝湿化器-“人工鼻”其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温.Vitacca M等研究报道，建立人工气道的病人，使用人工鼻可改善气道粘液性状和颜色，防止细菌进入气道，对吸入气体进行加热等.人工鼻具有细菌滤过和保水、保热等优点.但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用. 4.3湿化液选择 • 无菌注射用水 系低渗液体 通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能. 主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人. Conway JH等报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法 相比，可显著增加排痰量. 注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水 肿，增加气道阻力. • 生理盐水 系等渗液体 对气道刺激较小 主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能. 失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强. 0.45%氯化钠溶液 再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小 • 5%氯化钠溶液 系高渗液体 对气道的刺激性较大 可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液， 并使之易于咳出 主要用于排痰. • α-糜蛋白酶稀释液 通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液 主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人. 但有人提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜 • 联合使用 可根据病人病情的需要联合运用多种湿化液 陈汝纯等报道了以自制痰稀释液(灭菌生理盐水50ml+α-糜蛋白酶 4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg)气管内滴入，每次3-5ml、每2-3小时一次，以保持气道湿化，经30例重型颅脑损伤合并呼吸衰竭经鼻腔气管插管病人的临床应用效果观察，并与同期以灭菌生理盐水作气道湿化的30例病人对照分析。结果明痰稀释液对保持气道湿化促使痰稀释排出，保持气道通畅预防继发性肺部感染，总有效率为93.3%，明显优于对照组(P<0.01). 4.4湿化效果 湿化满意:痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出;导管内无痰栓;听 诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸通畅，病人安静. 湿化过度:痰液过度稀薄，需不断吸引;听诊气道内痰鸣音多; 病 人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗;可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变. 湿化不足:痰液粘稠，不易吸引出或咳出;听诊气道内有干鸣音;导管内可形成痰痂;病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等. 人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症 的发生尤为重要。 5、密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅.及时吸痰:吸痰时间视情而定，吸痰时向患者说明吸痰的必要性及重要性.良好的沟通可消除患者的恐惧与不安增进护患关系.气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作及无菌观念 吸痰指征:适时吸痰是保持呼吸道通畅、确保机械通气的关键.通过观察气道压力升高、sPO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间.有学者认为除上述观察外，还应注意在雾化后进行吸痰，并建议不定时吸痰，必要时吸痰为指征.一般情况下，应餐前15 min彻底吸痰，餐后30 min内避免吸痰，防止胃内容物反流. 6.口腔护理:气管切开后，会厌不能随吞咽完全盖住喉口，多数病人吞咽困难，口腔内的分泌物很容易流进气管内，从而引起感染，因此口腔护理2次,d，并注意鼻饲的护理。用注射器灌注时，应先把气管内痰吸干净，以免鼻饲过程中痰液刺激咳嗽引起呕吐，造成窒息.灌注前先回抽，证明胃管在胃内再注入.灌注量每次不超过200ml，速度宜慢，灌注30min内不宜搬动病人. 7、预防局部感染 气管切开处周围皮肤和呼吸道内的分泌物通常是感染源，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次.(一般情况早晚各一次，如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换).每天至少2次用新洁尔灭清洁伤口，有关报道建议用45,的氧气距切口1 cm处对准切口直吹2Omin，对预防和治疗切口感染有很好的效果. 常规气管切开置管术后切口换药，是以碘伏棉球自切口向外环形消毒，再以生理盐水棉球清洁伤口后用无菌纱布覆盖，每日换药2次，纱布被污染时要及 时更换.有人研究(吴智芬等)在此换药的基础上加用10cm,12c m的无菌透明敷料，即将无菌透明敷料两次对折后，将折叠角剪一与气管套管外口相同大小的孔，穿过气管套管外口覆盖在无菌纱布上.无菌透明敷料具有直观性好、防水功能强的特点，能够避免痰液及雾化水珠对伤口的污染. 8.拔管护理 吸道梗阻解除后病人可经喉正常呼吸时,可试堵内套管,如病人呼吸平稳,咳嗽排痰功能佳,痰液可经喉自口内咳出,安睡正常,一般24-48小时可拔管,拔管一般在白天,以便于观察病情. 常用堵管方法: 1.输液瓶口贴堵管 材料与方法:取医用输液瓶口贴(江苏苏达汇诚医疗科技有限公司生产，规格28 cm×16 cm)1张，将其中央无水碘仿部分直接贴于气管套管管口处，其余部分包裹气管套管周边;再用3M医用胶带沿气管套管管口四周缠绕贴于医用输液瓶口贴上，使之成为密封状态。 2.3M TegadermTM透明敷料(以下简称透明贴) 材料与方法: 采用3M TegadermTM透明敷料，规格为6 tin×7 cnl。待患者意识转清、病情稳定、呼吸平稳、咳嗽有力、痰液稀少(0(5—2(0 ml,次)、每24 h吸痰次数少于lO次、无急性感染情况时，即可试行封管?J。向患者解释取得配合后，给予翻身、叩背，吸尽气管内痰液，消毒套管内外口、待干。取出透明贴，剥去衬纸，双手把持透明贴周边框架，透明贴中心对准套管口并将其罩住，退去透明贴周边框架时顺势粘住套管外沿。再将其余部分对粘成封闭状。透明贴外观透明，可见套管内有无痰液;弹性好，咳时即使将贴膜鼓起，也不易破裂;若需开放1,3气道，只需用棉签或一次性针头将贴膜扎2个融合小孑L， 若需开放1,2气道，再扎2—3个小孔即可，这些小孔既可以吸痰又可吸氧，吸氧管可用透明贴标签固定;若需反复封管，可再取透明贴直接粘在消毒后的套管口，也可撕去原贴膜更换之 3.一次性吸痰管 材料与方法: 将一次性吸痰管用无菌剪刀剪取接头部，利用吸痰管接头部分中空面积较气管开l=l面积小而达到半堵管目的，同时利用吸痰管接头部螺纹达到嵌紧不易脱出之目的。此方法不需无菌处理、即取即用，减轻了护士工作量，而且利用吸痰管的弹性，与套管紧密结合不易脱出，提高了堵管成功率。一次性使用吸痰管价格便宜，制作方便、快捷，效果满意，值得推广应用。 4.翻边瓶塞 材料与方法: 取500 ml灭菌注射用水的瓶塞作为气管切，F堵管用具。全堵管时，将无菌、完整的瓶塞直接套在气管套管的外面，再将瓶塞的边翻F固定。要半堵管时，在瓶塞中间穿1个孔，将输液器塑料帽封闭的一端剪开，插入瓶塞后将瓶塞周定于气管套管，最后在其上覆盖l一2层生理盐水纱布。这样既可以达到递进堵管的目的，也可以通过该管进行吸氧和湿化。 5. 一次性采血试管帽 材料与方法:采用一次性采血试管帽应用于气管切开患者堵管中，一次性采血试管帽一端直径为1(6 cm，一端直径为1(2 cln，口径小的一端与气管套管口径吻合，不会造成误吸。橡胶帽取下后，根据堵管的要求切割成所需要的大小，如堵管1,2，则将橡胶帽纵切成1,2，放在75,乙醇内浸泡30 rain，干后置于气管套管口。不易污染气管套管口，且橡胶帽大小可以根据临床需要随意切割 6.莫菲氏滴管堵管 材料与方法: 渐进式方法堵管器具采用江西洪达 医疗器械集团有限公司生产的一次性输液器(莫菲氏滴管带有侧孑L呈Y型)，用无菌剪刀将输液器的莫菲氏管中部剪断(可根据气管套管外口的长度决定剪断的部位)，再将滴管下半部的输液管紧靠滴管处剪断，所剪口径约为气管套管内径的1,2;滴管上半部的滴管口内径是滴管下半部剪断处口径的1,2，将滴管上半部输液管留1 cm 左右剪断，侧孔橡皮帽留用，另备一个橡皮帽。 7.1O ml一次性注射器堵管 材料方法:打开1o ml一次性注射器包装袋，弃去针头及针栓，用消毒剪刀从针筒2 ml 4度处剪断，保留前端带乳头部分。在患者行堵管时，先吸尽气管内分泌物，抽出一次性导管气囊内空气，然后用酒精棉签消毒导管口及管口外壁，将保留的针筒动作轻柔地紧扣在气管导管口外壁上，即实施不完全管赌。观察12,24 h，如患者能适应，再在乳头上套上小橡胶帽，使其形成盲端，即实施完全堵管。 如堵管后,仍有呼吸道梗阻现象存在.(患者胸闷,大汗,从新出现呼吸困难,应立即拔出堵塞,过几天在考虑重新堵管.) 9.拔管后造口的处理拔管后的创面造口处理措施，通常方法是使用白色医用胶布覆盖。临床中往往达不到无菌的医疗操作要求，而且由于胶布呈白色 不透明，妨碍了医护人员对造口创面的观察，再者由于医用胶布存在组织相容性差、漏气的现象，容易脱落。并可能导致敷料粘贴处皮肤过敏反应，影 响患者的造口处闭合时间。 气管切开后脱管的紧急护理 脱管的紧急护理:套管自造瘘口脱出称脱管，脱管的体征是患者重新出 现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉絮放在套管口不见有气息出入.一旦判断为脱管时，可先试行双手执备用套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管快速拔出，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，是病人呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管.插入外管时，应将管芯放入外管中，做为导引.重新置管的整个过程应注意严格无菌操作，护士应沉着、冷静、不能慌张，给病人以安全感. 术后并发症: 1、脱管:因固定不牢所致，如不能及时处理可至患者发生窒息. 2、出血:是气管切开止血不彻底及导管压迫所致和吸痰动作除暴有关. 3、皮下气肿:气肿多发生与头颈部. 4、感染:与室内空气消毒情况，吸痰操作的污染与疾病均有关系. 5、声门下肉芽肿:瘢痕狭窄是气管切开的晚期并发症. 6.呼吸道狭窄:长期反复感染、气道损伤以及多次气管切开和更换套管均可造成呼吸道狭窄. 7.套管断裂:气管套管断裂造成气异物较为罕见.