美尼尔氏综合症

美尼尔氏综合症 呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 性别: 年龄: 婚否: 民族: 籍贯: 主 诉:眩晕、耳鸣2天 现病史:2天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的旋转性晕，自觉周 围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重， 发作时伴有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白等症状。就诊于村卫生室，诊断不详， 给予强力定眩宁片(5片每日三次)口服，无效，今来我院就诊，门诊以“美尼 尔氏综合症”收入院。在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。 既往史:否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史:生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史:适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史:否认遗传性家族性疾病史。 体 格 检 查 一般状况:T36.3?， P64次/分 R20次/分 BP 130/85mmHg ;发育正常，营养中等、 体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜:未见黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大 头颅:形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。 眼:轻度眼颤;结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。 单 位: 职务或职业: 入 院 日期: 病史采取日期: 病历日期: 病情陈述者: 患者本人 耳:听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻:通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部:软，气管位置居中 颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。 胸廓:双侧对称无畸形;呼吸:频率20次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。 肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊:双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。 心脏: 望诊:心前区无隆起。 触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤 无摩擦感。 叩诊:心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm(左锁骨中线至前正中线距离7.5cm) 听诊:心率64次/分，心律齐，A2大于P2 。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率64次/分，节律齐。 腹部: 望诊:平坦。 触诊:腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊:鼓音，无移动性浊音。 听诊:肠鸣音3-5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器:未查。 脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢活动自如。 神经反射:双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在， 腹壁反射存在。 病理反射:BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查:待完善。 专科情况:轻度眼颤;结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差 。 诊断依据:1. 眩晕、耳鸣2天 2. 轻度眼颤;结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大 等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差 。 处理:收住院治疗 医师签字: XXXX年XX月XX日 医师签字: XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录 患者XXX，X性，XX岁，主因:“眩晕、耳鸣2天”收入院。 2天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的旋转性眩晕，自觉周 围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重， 发作时伴有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白等症状。就诊于村卫生室，诊断不详， 给予强力定眩宁片(5片每日三次)口服，无效，今来我院就诊，门诊以“美尼 尔氏综合症”收入院。在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。 体格检查:T36.3?，P64次/分，R20次/分，BP 120/85mmHg。发育正常， 营养中等,自动体位，扶入病房。查体合作，问答切。皮肤粘膜无黄染;浅表 淋巴结未及肿大;头颅五官端正;双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阳性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差;鼻通畅，无异常分泌物;口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈僵硬，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音; 心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分， 律齐， 心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕 动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常存在。脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢活动自如。 辅助检查:待完善。 诊断依据:1. 眩晕、耳鸣2天 2. 轻度眼颤;结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大 等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差 。 鉴别诊断: 小关节错位等相鉴别。X-ray可以鉴别。 2.脑动脉硬化:起病缓慢，彩超可见动脉斑块。 诊疗:1.积极完善相关辅助检查; 2.给予改善微循环、对症等治疗; 3.请示上级医师指导治疗; 4.向家属交待病情及治疗。 医师签字: XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录 患者入院次日，自述耳鸣，眩晕减轻。查体:血压128/84mmHg，双肺呼吸 音清，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及 明显杂音。xxx主治医师查房后指示:患者病史明确，诊断明确:美尼尔综合征， 治疗:完善相关辅助检查;改善微循环、对症支持治疗;同意目前具体用药。以 上指示均已执行，继续严密观察病情变化。 医生签字: / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录 患者入院第三日，自述耳鸣减轻，无眩晕。查体:血压120/80mmHg，双肺 呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未 闻及明显杂音。无眼颤;结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等 圆，对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差 。xxx主治医师查房后指示:患 医生签字: / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,自述 无不适。查体:血压125/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率76次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。头顶叩击试验、椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均 阴性。无特殊治疗更改，继续严密观察病情变化。 医生签字: XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，患者无不适。查体:Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报:双膝关节退行性改变。余治疗不变，继续观察病情变化。 医生签字: 2014-7-26 9:00 出 院 小 结 患者，女性，X岁。主因“眩晕、耳鸣2天”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予对症、改善微循环等治疗。病情逐步好转，现患者无眩晕、耳鸣。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。 医生签字: 出 院 总 结 姓名:XXX 性别:X性 年龄:XX岁 籍贯: 入院日期: 出院日期: 住院天数: 天 患者主因“眩晕、耳鸣2天”入院，患者病史明确，诊断明确。 诊疗经过及效果:患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予给予对症、改善 微循环等治疗并进行健康教育。现患者现患者无眩晕、耳鸣。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。 建议:(出院后注意事项，今后治疗休养意见): 1.避免剧烈活动; 2.营养神经药物治疗; 3.不适随诊。 XXXX 医师签字: 年X月X日