广西脑科医院十四项核心制度

广西脑科医院十四项核心 广西脑科医院十四项核心制度 (2012年6月—修正版) 一、 首诊负责制度 二、 三级医师查房制度 三、 疑难病例讨论制度 四、 会诊制度 五、 危重病人抢救制度 六、 死亡病例讨论制度 七、 手术分级分类管理审批制度 八、 术前讨论制度 九、 医生值班、交接班制度 十、 医疗查对制度 十一、病历书写及 十二、新技术准入制度 十三、临床用血审核制度 十四、分级护理制度 一、首诊负责制度 1(首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为患者服务的思想，工作作风要严谨，对患者要认真负责、主动热情，把好医疗质量关。 2(第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 3(首诊医师对就诊患者必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界患者”首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，邀请有关科室会诊。 4(患者如需留急诊科观察时，要建立观察病历，医师要及时开出医嘱，护士要及时执行。在观察期间，医护人员要定期与不定期巡视患者并做好各种记录。对疑难病例要及时请上级医师或科主任协助诊治。 5(首诊医师要按病历书写规范，认真书写好病历，内容力求完整、重点突出、字迹清楚， 准确记录接诊时间及上级医师对患者的诊断和治疗意见。 6(首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 7(对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊，被邀请会诊部门或人员应随叫随到，通力合作进行救治。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送、如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 8(首诊医师在处理患者，特别是“急危重症患者”时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 9(首诊医生发现传染病或疑似传染病，按《传染病防治法》规定即时上报。 10(凡擅自离开岗位、敷衍马虎、不负责任、推诿患者、相互扯皮而造成医疗差错事故的要追究责任，按医院有关规定严肃处理。 二、三级查房制度 1(在科主任负责制的前提下，实行正副主任医师、主治医师、医师(住院医师)三级查房制度。 2(科主任、正副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、正副主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。 3(对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，同时向主治医师汇报，主治医师应参与共同抢救。如遇疑难问题时，请正副主任医师或科主任共同抢救。 4(查房前，进修、实习及住院医师要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、正副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5(查房的内容:医疗、质量控制、教学、临床用药等。 (1)科主任、正副主任医师查房:要解决疑难病例，审查兴奋躁动、有自伤自杀观念及行为、伴有躯体疾病的病人，新入院、危重病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;决定患者出院、转院等。抽查病历包括医嘱、临床用药、医疗质量、精神科意外的防范。并进行教学工作。主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，查房后在查房记录上签名。 (2)主治医师查房:要求对病人进行系统查房，尤其对兴奋躁动、有自伤自杀观念及行为、伴有躯体疾病的病人，新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论;检查病历、医嘱、治疗、诊断并纠正其中不足或错误。并进行教学工作。主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，查房后在查房记录上签名。 (3)住院医师查房:对所管患者实行24小时负责制，要求检查所管全部病人并重点巡视危重、疑难、新入院、诊断未明、手术后的病人，精神科要特别注意巡查兴奋躁动、木僵、自伤自杀观念及行为、伴有躯体疾病的病人，同时巡视一般病人;检查各种化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并定次晨特殊检查的医嘱;检查病人饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。平诊患者新入院后，住院医师应在8小时内完成查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱等事宜。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者， 6(院领导以及机关各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，不断提高医疗质量。 三、疑难病例讨论制度 1(为了解决疑难病例的诊断、治疗问题，更好地总结临床经验，提高医疗、护理质量，应对疑难、重症、重大手术病例，定期或不定期召开临床疑难病例讨论会。 2(疑难病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合或举行全院性讨论。科室举行讨论会，一般每月安排一次，必要时随时安排。 3(3天未确诊，治疗组讨论;1周未确诊，全科讨论;2周未确诊或病情复杂，涉及多个学科，全院讨论。 4(讨论前必须由经治医师做好准备，将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作发言使用。 5(科室讨论由科主任、正副主任医师或主治医师主持，提出讨论目的，经治医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出意见，经充分讨论后，由主持人作总结。 6(全院性的病历讨论会不定期举行，由医务科组织，由业务副院长或医务科科长主持。 7(由经治医师将全部讨论发言及主持人的总结记入病历，按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写讨论记录。 8(科室建立疑难病例讨论记录本，将讨论情况扼要记入记录本。 9(凡违反本制度者，按医院有关规定严肃处理。 四、会诊制度 1(遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊分急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2(科内会诊:由主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，原则上应每周举行1次。 3(科间会诊:由主治医师提出，上级医师同意，经治医师(进修医师)填写会诊单;会诊单直接送达被邀请会诊科室，被邀请科室派主治医师以上前来会诊。科间会诊应邀科室应在24小时内派主治医师职称以上人员进行会诊 4(院内会诊:由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加;由申请科室科主任主持，医务科派人参加。 5(院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，邀请科室科主任或正副主任医师参加会诊。会诊由申请科室科主任主持。必要时，携带病历，陪同病人到院外会诊。院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部2005年4月颁发的 《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。 6(科内、科间、院内、院外会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。主持人要进行小结并认真组织实施。 7(会诊医师接到会诊申请，一般会诊应于24小时内完成会诊;急会诊随请随到，应在10分钟内到位，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟);夜间急会诊可由值班医师进行。 8(会诊记录和会诊申请单书写格式，按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写。科室建立会诊记录本，并做好会诊登记。 9(凡违反本制度者，按医院有关规定严肃处理。 五、危重病人抢救制度 1(医院成立抢救应急组织。科室设立抢救小组，成员由科主任、正副主任医师、责任主治医师和住院医师、护士长等组成。 2(危重症患者的抢救，在场的全体医务人员必须及时认真地参与救治，按各种疾病的抢救程序进行，如有疑难时应立即请示上级医师或医务科，必要时组织会诊。 3(任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。医务人员在抢救时，及时与患方沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 4(病房病人抢救工作由科主任或正副主任医师、主治医师组织，大抢救由主管业务副院长、医务科长组织进行。对于重大及大批人群抢救，要全院统一协调，医院抢救应急组织要及时到位参加抢救。 5(各病区应有抢救室，门诊急诊科设有抢救室和观察床，设备有抢救用的器材和药品，平时禁止动用，每周检查一次，并随时补充。日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。 6(凡经过抢救的病人，必须详细记录病历及治疗经过、抢救始终时间，及时总结经验教训。医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录。按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写抢救记录。 7(科室建立危重症抢救记录本，并扼要记录抢救情况。 8(凡有违反本制度者，按医院有关规定严肃处理。 六、死亡病例讨论制度 1(凡死亡病例，应于一周内进行讨论，确定死亡原因。 2(死亡病例讨论由科主任或正副主任医师主持，全科医师、护士长和相关护士参加。 3(死因不明、有科研价值或有医疗纠纷者，应在48小时内作尸解(关于尸解问题，按相关规定执行)，及时进行死亡讨论。 4(参加死亡讨论的人员应本着高度负责的态度，实事求是，明确死因，吸取教训。 5(死亡讨论的内容包括:病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等;还包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论后填写死亡报告，随同病历在一周内报医务科审查。 6(死亡讨论记录要求和格式，按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写。 7(科内设死亡病例讨论记录本，将讨论的主要情况记入以备查。 8(凡有违反本规定者，按医院有关规定严肃处理。 七、手术分级分类管理审批制度 为了提高我院的手术质量，预防医疗纠纷，特制订本制度。 1(医师分级 (1)住院医师 低年资住院医师:本科毕业一年以上三年以内，专科毕业一年以上五年以内者。 高年资住院医师:本科毕业三年以上，专科毕业五年以上者。 (2)主治医师 低年资主治医师:获得主治医师三年以内者。 高年资主治医师:获得主治医师三年以上者。 (3)副主任医师。 (4)主任医师。 2(手术分类 (1)一类手术:简单小型手术。 (2)二类手术:小型手术及简单中型手术。 (3)三类手术:中型手术及一般大型手术。 (4)四类手术:疑难重症大型手术、科研手术、新开展手术、多科联合手术。 3(各级医师手术范围 (1)低年资住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。 (2)高年资住院医师可担当二类手术的术者，三类手术的助手。 (3)主治医师可担当二类手术的术者，或在正副主任医师的指导帮助下担当三类手术的术者，四类手术的助手。高年资主治医师可担当三类手术的术者。 (4)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下担当四类手术的术者。 (5)主治医师担任科室正、副主任，本科无正、副主任医师的情况下，经医务科批准可担任高一类别手术的术者。 (6)各级医师在有上级医师上手术台的情况下，经上级医师同意，可担当高一类别手术的术者，但医疗技术责任主要由上级医师承担。 (7)进修医师在本院进修时间满8个月后，如技术水平已达本院医师水平，经科主任申请、医务科批准，可担当一类手术的术者，但进入体腔内的手术应有本院医师指导，其医疗技术责任由所在科室承担。 (8)实习生、未获得医师资格证和未经受权的进修医师不得独立担当手术的术者。 (9)不同一级学科的医师不得做跨专科手术。 (10)急诊抢救手术，值班医师如本人不具备该手术资格，在尽快完善术前准备的同时，通知上级医师到位，如因特殊原因上级医师不能立即到位，遵序报告科主任、医务科长或业务副院长中的一人，征得同意可先行开始手术，进行抢救。接到报告者立即指派其他上级医师到位。 4(审批 各类手术需得到审批后方可进行，急诊手术除外。 (1)一类手术由高年资住院医师(含高年资住院医师)以上审批。 (2)二类手术由主治医师(含主治医师)以上审批。 (3)三类手术由副主任医师(含副主任医师)以上审批。 (4)四类手术由医务科审核，报业务副院长审批。 5(处罚 有违反上述规定者，按医院有关规定处理。 八、术前讨论制度 1(术前讨论是保证手术高质量地顺利完成，防止差错事故发生的重要措施之一，各手术科室必须认真执行。 2(术前讨论应在术前准备基本完成后即进行，所有择期手术均应进行术前讨论;三类手术尽可能组织全科医师进行术前讨论，四类手术必须由全科及相关科室医师进行术前讨论;对麻醉有较高要求的手术应通知麻醉科参加，在监护、护理、检验、病理、血源、药物、设备、后勤保障方面需要配合的，通知相关科室派适宜的人员参加讨论，并做好相关准备。 3(术前讨论内容:术前诊断及依据;手术指征及术式选择;术前准备情况及病人耐受能力的估计;手术计划(具体步骤、主要困难、可能发生的问题及预防措施和处理对策);拟选麻醉方式及注意要点;术后可能发生的问题，并发症的预防与对策;决定手术组医师及分工。 4(术前讨论记录的书写要求和格式，按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写。 5(有违反本制度者，按医院有关规定处罚。 九、医生值班、交接班制度 1(医师值班与交接班: (1)各病科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位多少采取单独或联合值班。 (2)值班医师在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解危重病员情况;对于危重症病员，要做好床边交接。 (3)各科室值班医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日病人病情和处理事项记入交班本，并做好床前交接班工作。交班本必须逐日填写，保持连续性。 (4)值班医师负责各项临时性的医疗工作和病员临时情况处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 (5)值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 (6)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有特殊事情一定要暂时离开科室时，必须向值班护士说明去向;估计离开时间较长时，必须请示医院总值班或科主任，派好其他医师代班，代班医师到位后方可离开。 (7)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 (8)每日早晨，值班医师将病员情况重点在晨会上交班，并向经治医师交清危重病员情况及待处理的工作。 (9)门诊值班由急诊科担任，实行24小时值班。负责门诊急诊处理、一般病人门诊、危机干预等。 (10)住院值班医师不能 “一岗双责”，如既是值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。 2(值班督查: 医务科、科教科每月组织有关人员不定期夜查房2次以上，院党、政领导不定期查房每月不少于1次。 3(处罚: 凡有违反本制度者，按医院有关规定处理。 十、医疗查对制度 1(临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查;对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复查对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对无误后方可输入;输血时必需注意观察，保证安全。 2(手术、麻醉室 (1)接病员时，要查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)、科别、诊断、手术名称、术前用药。 (2)手术前必需查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)、科别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。 (3)凡进行体腔或深部组织手术时，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3(药房 (1)时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，要查对药物名称、规格、剂量、剂型、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对病员姓名、性别、年龄，并交代用法及注意事项。 4(血库 (1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)、科别、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 5(检验科 (1)采取标本时，查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号) 、科别、检验项目。 (2)收集标本时，查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)、科别、检验项目、检验单联号、标本数量和质量。 (3)检验时，要查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后要查对项目和结果。 (5)发报告时，要查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)、科别、项目和结果。 6(放射(CT)科 (1)检查时，查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)、科别、片号、部位、目的。 (2)做加强用药时，要查对药名、剂量、用法，并查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 (3)发报告时，查对科别、病房。 7(理疗室和针灸室 (1)进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮 肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，查体表、体内有无金属异物。 (4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 8(特殊检查室(含功能科等) (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定科室工作查对制度。 十一、病历书写规范及管理制度 (一)病历书写规范 1(门诊病历书写规范 (1)精神科和临床心理科门诊使用大病历，其他科使用小病历。首诊病历由挂号室按格式填写封面，精神科和临床心理科的门诊病历要编好门诊号。 (2)门诊医师接诊首诊病人时，应按病历书写格式书写门诊病历，按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写。将主诉、现病史、既往史、药物过敏史、各种阳性体征和必要的阴性症状或体征、诊断或初步诊断及治疗处理意见等记录于病历上，接诊医师签名。 (3)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，和初诊病人一样写上检查所见和诊断。每次诊查，均应填写日期和科别。急诊病历加填时间，要求写到“分”。 (4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。普通门诊一般不会诊，如有他科情况，则由病人直接转他科就诊。同一疾病三次就诊未能确诊者，需请上级医师会诊。 (5)会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。 (6)门诊病人需要住院检查治疗时，由医师签写住院证，病历按上述规定书写，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (7)精神科无行为能力的病人就诊或住院时，应征得监护(或代理)人的同意并签字备查。 (8)门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。严格执行首诊负责制。 2(住院病历(住院志)书写: (1)住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 (2)住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 (3)入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内完成。危重病人的住院志要及时书写。 (4)住院志的书写必须由具备执业资格的医师或是在执业医师指导下的试用期医师书写，实习医师按教学要求书写的病历不归入病历的档案。 (5)住院志的书写应用蓝黑水性笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。 (6)医师书写住院志后要签全名，由试用期医师书写的住院志，必须经具有执业资格的医师指导、审查修改并签名，每页修改超过三处以上者要重新书写。对每份住院志，科主任要审查签名。 (7)首次病程记录由经治医师或值班医师(住院首诊医师)书写，于患者入院8小时内完成。日常病程记录，由具有执业资格的医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，但必须由本院具有合法执业资格的带教医师审阅并签名。新入院患者应连续记录三天(含首次记录)。对危重症患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间应具体到分钟。对病情未稳定患者，至少2天记一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记一次病情记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。 (8)上级医师查房包括主治医师、正副主任医师查房;主治医师查房记录可由住院医师、实习医师或试用期医师书写，由实习医师或试用期医师书写的记录必须经带教医师审批并签名;正副主任医师查房记录必需由住院医师书写，经正副主任医师审阅后签名。 (9)病危患者入院后当天要有上级医师查房记录;病重患者入院后24小时内要有上级医师查房记录;一般患者入院后主治医师首次查房不得超过48小时，三日内必须有一次正副主任医师查房记录。 (10)上级医师要对住院志、查房记录进行修改并签字，用红色墨水笔进行修改并在下级医师签名前面空格处签名。 (11)入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、住院抢救记录、交(接)班记录、转(出、入)科记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术计划、手术记录、术后首次病程记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、出院记录、死亡记录、麻醉记录、住院病案首页填写等的书写要求和格式，按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求和格式书写。 (12)专科情况根据专科需要书写专科特殊情况;精神科的专科情况，按精神检查格式书写。中医、中西医结合病历要有中医辩证及中医诊断。体格检查书写，使用表格式体格检查表。 3(处罚: 有违反上述规定者，按医院有关规定进行处罚。 (二)病历管理制度 1(建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系: (1)一级质控小组由科主任、科护士长、质控医师、质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 (2)二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 (3)三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 (4)四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2(按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写病历。 3(医院建立病案室，负责保管住院病历，任何个人不得私藏病历。 4(病区建立病案登记本，病人出院(或死亡)后，应做好登记，并在规定时间内按病历书写规范整理好，由病案室回收、装订、填卡、编号、分类登记后存档。 5(病历保管人员要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 历。 6(非本院医务人员不得借阅本院病历。如本院医师借阅病历，要按规定办理借阅手续: (1)病历原则上不予外借。若因特殊情况，如临床病历讨论、临床教学、病理讨论、病人再次入院、特殊研究等，由负责医师出具借条，科主任同意签字后，方可向病案室办理借阅手续，使用期限3天。 (2)科、教、研撰写论文需使用病案时，由负责医师出具借条，经科主任同意签字后再与病案室预约，每次借阅30份，其余病历分期提供，每次使用期限7天，以保证其他方面使用病历。 7(进修、实习生需要使用病历时，凭所在科室带教老师的借条，科主任同意签字后，方可在病案室阅读。 8(凡涉及纠纷(医疗、收费)问题时，均由医院专职部门负责处理，其他医务人员不得查阅病历(专职部门受权的除外)。 9(患者住院期间，其住院病历由所在病区负责保管，因医疗活动、复印、复制等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。 10(医院由专(兼)职人员负责受理复印或复制病历资料的申请。受理的申请人为:患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构。受理申请时，要求申请人按照要求提供有关证明材料:申请人为患者本人的，提供其有效身份证明;申请人为患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;申请人为保险机构的，提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人(提供代理关系的法定证明材料)同意的法定证明材料;患者死亡的，提供患者死亡证明、保险合同复印件、承办人员有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人(提供代理关系的法定证明材料)同意的法定证明材料;合同或法律另有规定的除外。 11(公、检、法等部门因办理案件需查阅、复印或者复制病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后给予协助办理。 12(可复印及复制的病历材料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 13(在本院就诊(或)住院的患者，在本院进行劳动能力鉴定需复印、复制病历的，需提供鉴定申请和被鉴定人有效身份证明材料后，由本院鉴定人代为复印、复制。 14(凡使用病历者，均应对病历的保密、整洁、完整负责，应妥善保管和爱护，不得自行拆开、涂改、玷污、损坏和丢失。 15(违反上述规定，按医院有关规定处罚;由此引起的法律及医疗纠纷时，一切后果由当事人负责。 十二、新技术准入制度 1(本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。 2(新技术分三类: 第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。对医 务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。 第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。 第三类指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。 本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。 3(拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项，要与科室专业技术水平相当，应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。不能开展安全性、有效性未经临床实践的技术项目，不能开展跨科室、跨专业技术项目，新技术或项目不能私自开展或实施。 4(新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。实施者提出书面申请，填写《新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论，科主任审阅并签字同意后报医务科审核。 5(全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务部。 6(医务科组织学术委员会进行专家论证，提出意见，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展 ，还需向医院伦理委员会提交其伦理申请，由医学伦理委员会集体讨论，通过后由主管院长批准后方可开展实施。 7(科主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录 8(新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开。 9(新技术、新业务实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 10(新技术、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告。 11(有违反上述规定者，按医院有关规定进行处罚。 十三、临床用血审核制度 1(为了做到临床科学用血、合理用血、安全用血，特制定本制度。 2(输血需经主治以上的医师(或值班医师)决定，申请单上应有科主任签名;严格掌握输血适应症，做好输血前的质量控制(包括各项检查)，对病人或亲属进行告知、签字工作，尽量成份输血;急诊输血应由在场的最高职称医师进行用血审核;非急诊输血由用血科室的正副主任医师或科主任进行用血审核。 3(执行护士和输血科人员要做好查对工作。输血科(检验科)接收血时需认真检查血袋包装，检查内容有:血站的名称及许可证号，献血者姓名(或条形码)、血型、血液品种、采血时间、有效期及时间，血袋编号(条形码)、储存条件等。输血、配血申请单要查对无误，送交血库作血型交叉配合试验的受血者血液标本要贴上标签(写明患者姓名、性别、年龄、科室、床号和病案号);要求做到血袋标签清楚(包括献血者姓名、性别、年龄、血型、血量、采血日期、抗凝剂种类及含量、保存温度或按血站标签)，血袋无破损，血型无误，血 液无溶血、凝块和污染情况，并与受血者的血液配合试验无配合禁忌。 4(输血科对输血申请单及病案进行认真审核，根据病情确认申请的血液成份及用血的量。 5(医院输血委员会定期对输血病案进行审核，为今后用血提出指导意见。 6(做好审核记录。 7(有违反上述规定者，按医院有关规定进行处罚。 十四、分级护理制度 一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。 二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 三、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 四、护士实施的护理工作，包括: (一)密切观察患者的生命体征和病情变化。 (二)正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。 (三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。 (四)提供康复和健康指导。 (五)分级护理原则 1(特级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理: (1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; (2)重症监护患者; (3)各种复杂或者大手术后的患者; (4)严重创伤或大面积烧伤的患者; (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者; (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点: (1)严密观察患者病情变化，监测生命体征; (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; (3)根据医嘱，准确测量出入量; (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施; (5)保持患者的舒适和功能体位; (6)实施床旁交接班。 2(一级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理: (1)病情趋向稳定的重症患者; (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者; (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点: 对一级护理患者的护理包括以下要点: (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化; (2)根据患者病情，测量生命体征; (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施; (5)提供护理相关的健康指导。 3(二级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: (1)病情稳定，仍需卧床的患者; (2)生活部分自理的患者。 护理要点: 对二级护理患者的护理包括以下要点: (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化; (2)根据患者病情，测量生命体征; (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; (4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; (5)提供护理相关的健康指导。 4(三级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理: (1)生活完全自理且病情稳定的患者; (2)生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点: 对三级护理患者的护理包括以下要点: (1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化; (2)根据患者病情，测量生命体征; (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; (4)提供护理相关的健康指导。 附:精神科分级护理 精神科分级护理是根据病情的轻重缓急和对自身、他人、周围环境安全影响程度分为特级 护理、一级护理、二级护理、三级护理。病人一览表上标记为特级深红色，一级护理为红色、 二级护理为黄色、三级护理无标识。 一、特级护理 (一)护理对象 1(精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重者，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象或严 重外伤等。 2(有严重自伤自杀、伤人、毁物行为者。 3(受伤或自杀未遂而造成严重后果者。 4(颅脑手术后病情未稳定者。 5(癫痫持续状态、谵妄、高热持续抽搐者。 6(严重药物不良反应者。 7(严重兴奋躁动，行为极度紊乱者。 8(精神运动深度抑制、紧张、木僵者。 9(入院精神病人特级护理一般不超过3,7天。 (二)护理要点: 1(安排住监护室或方便观察护理的房间，设专人护理，严密观察病情。 2(认真做好基础护理及落实各项治疗护理措施，严防并发症。 3(备好急救物品和药品，以备抢救需要。 4(每班做好护理记录及做好床边交班。 5(对兴奋躁动、意识障碍病人落实好安全护理措施，必要时进行保护性约束。 6(了解患者心理需求，做好沟通和疏导。 7(提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。 二、一级护理 (一)护理对象 1(特级护理的病人经治疗病情得到控制，仍需要严密观察者。 2(年老、体弱合并躯体疾病者。 3(拒食、拒治疗、生活自理能力差者。 4(药物不良反应者。 (二)护理要点: 1(安排住监护房或易观察的病室。 2(密切观察病情，做好病情记录。 3(做好生活护理。 4(年老、体弱、拒食者要做好饮食护理，必要时喂食和鼻饲。 5(病情变化随时记录，并报告医生及时处理，并按护理文书书写规范书写护理记录。 6(了解患者心理需求，做好沟通和疏导。 7(提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。 三、二级护理 (一)护理对象 1(一级护理病人经治疗后症状缓解者。 2(躯体疾患基本治愈，督促下能自理生活者。 3(表现懒散，行为怪异，并有妄想幻觉，在督促下能自理生活者。 4(轻度药物不良反应者。 (二)护理要点 1(安置在一般病室，以半开放式管理为主。生活物品可由病人自行管理。在病室内可以自由活动，在工作人员防护下参加各种户外活动。 2(定时巡视，评估病情和治疗反应。 3(督促其进行生活料理。 4(有计划地安排病人参加工疗、娱疗、体疗等各项有利于病人康复的活动。 5(了解患者心理需求，做好沟通和疏导。 6(提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。 四、三级护理 (一)护理对象 1(经过治疗症状缓解、病情稳定和等待出院的康复病人。 2(无自伤、自杀、冲动、外走危险的病人。 (二)护理要点 1(安置在一般病室，可酌情实施开放管理。生活物品自行管理。 2(评估病情，了解病人出院前的心理状态，加强心理护理。 3(邀请病人参加休养员委员会，与其商讨制定劳动技能训练计划，鼓励每天参加院内工娱及体育活动，为出院后适应工作、学习等作适应性准备。 4(对病人进行疾病治疗、预防复发和社会适应等方面的健康教育。