乙肝免疫球蛋白告知书新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单
(注射后此记录单由病房保存)
NO:
一、 家庭情况
母亲姓名: 住院号:
家庭住址: 联系电话:
二、 新生儿情况
新生儿姓名: 性别:( 男 女)
出生体重: KG 出生日期: ...
新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单
(注射后此记录单由病房保存)
NO:
一、 家庭情况
母亲姓名: 住院号:
家庭住址: 联系电话:
二、 新生儿情况
新生儿姓名: 性别:( 男 女)
出生体重: KG 出生日期: 年 月 日 时 分
三、 新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
第一针乙肝免疫球蛋白: 100U
注射日期: 年 月 日 时 分
生产单位: 生产批号:
注射者(签字):
四、 注射单位及科室:
监护人(签字): 日期: 年 月 日
免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书
各位孕妇及家属:
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿,及时注射乙肝免疫球蛋白是有效预防母婴传播的方法之一,针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿,政府免费提供注射乙肝免疫球蛋白,为做好这项工作,现将有关事宜告知如下:
【注射原则】知情同意,免费,自愿注射。
【产 品】人乙肝免疫球蛋白。
【注射程序】出生24小时内,接种1剂次,肌肉注射。
【注射剂量】每人每剂注射100国际单位。
【不良反应】一般不会出现不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理,可自行恢复。
【禁 忌 症】1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者;2.选择性IgA缺乏者。
如需了解更多的与产品的相关信息,请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的,则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。
如需了解更多乙肝预防,治疗信息,请咨询所在地卫生机构。
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,确认无上述任何禁忌症,自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。 免费100U
婴儿父(母)签名:
联系电话: 签名日期: 年 月 日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白,并愿意承担可能会导致的不良后果。
婴儿父(母)签名:
联系电话: 签名日期: 年 月 日
助产单位(签章): 签名日期: 年 月 日
本文档为【乙肝免疫球蛋白告知书】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。