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乙肝免疫球蛋白告知书

2017-10-18 2页 doc 15KB 103阅读

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乙肝免疫球蛋白告知书新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单 (注射后此记录单由病房保存) NO:            一、 家庭情况 母亲姓名:                                  住院号:              家庭住址:                                联系电话:              二、 新生儿情况 新生儿姓名:                                性别:(    男      女) 出生体重:        KG      出生日期:   ...
乙肝免疫球蛋白告知书
新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单 (注射后此记录单由病房保存) NO:            一、 家庭情况 母亲姓名:                                  住院号:              家庭住址:                                联系电话:              二、 新生儿情况 新生儿姓名:                                性别:(    男      女) 出生体重:        KG      出生日期:    年    月    日    时    分 三、 新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况 第一针乙肝免疫球蛋白:    100U 注射日期:    年    月    日    时    分 生产单位:                              生产批号:                注射者(签字):                    四、 注射单位及科室: 监护人(签字):                          日期:    年    月    日 免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书 各位孕妇及家属: 乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿,及时注射乙肝免疫球蛋白是有效预防母婴传播的方法之一,针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿,政府免费提供注射乙肝免疫球蛋白,为做好这项工作,现将有关事宜告知如下: 【注射原则】知情同意,免费,自愿注射。 【产    品】人乙肝免疫球蛋白。 【注射程序】出生24小时内,接种1剂次,肌肉注射。 【注射剂量】每人每剂注射100国际单位。 【不良反应】一般不会出现不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理,可自行恢复。 【禁 忌 症】1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者;2.选择性IgA缺乏者。 如需了解更多的与产品的相关信息,请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的,则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。 如需了解更多乙肝预防,治疗信息,请咨询所在地卫生机构。 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,确认无上述任何禁忌症,自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。      免费100U 婴儿父(母)签名:                联系电话:                        签名日期:    年    月    日 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白,并愿意承担可能会导致的不良后果。 婴儿父(母)签名:                联系电话:                        签名日期:    年    月    日 助产单位(签章):                签名日期:    年    月    日
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