胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会

胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会 胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会 第19卷第6期 20o7年11月 肝胆胰外科杂志 JournalofHepatopancreatobiliarySurgery Vo1.19NO.6 NOV.20o7 胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会 ? 论着? 李国东,陈国林,吴德全 (1.哈尔滨医科大学附属第s_ll~床医学院普外科,哈尔滨150086;2.哈尔滨医科大学附属第三临床医学院 外科,哈尔滨150040) [摘要】目的探讨胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)后胃瘫(postoperativegastroparesissyn— drome,PGS)的病因,发生机制及治疗方法.方法回顾性分析7例胰十二指肠切除术后PGS的临床资料及 诊疗过程.结果PGS多发生于胰十二指肠切除术后7,14d,经分阶段营养支持,改善胃肠动力等保守治疗, PGS均在术后4周内消除.结论胰十二指肠切除术后PGS的病因复杂.采取保守支持治疗是治疗胰十二指 肠切除术后PGS的有效手段,分阶段营养支持是治疗的重要措施,不宜采用手术治疗 [关键词】胰十二指肠切除术;并发症;胃瘫;治疗 [中图分类号]R657.5;R573.9[文献标识码]A【文章编号】1007—1954(2007)06—0367—03 Therapeuticexperiencesofpostoperativegastroparesissyndromeafterpanereaticoduodenectomy LIGuodonf,CHENGuolin,WUDequan.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospita1. HarbinMedicalUniversity,Harbin150086 ?墨圆 ObjeciveToexploretheetiology,mechanismandtreatmentofpostoperativegastroparesissyn— dromeafterpancreaticoduodenectomy,MethodsSevenpatientswithpostoperativegastroparesissyndromeafter pancreaticoduodenectomytreatedinourhospitalwereanalyzedretrospectively.ResultsPostoperativegastro— paresissyndromeusuallyoccurredin7-14dayspostoperatively.Byconservativetreatmentssuchasphase—es— pecialnutritionsupportandothertherapyforimprovinggastrointestinalperistalsis,normalgastrointestinal movementwasachievedmostlyin4weekspostoperatively.ConclusionTheetiologyofpostoperativegastro— paresissyndromeafterpancreaticoduodenectomyiscomplex.Stagingnutritionsupportisanimportanttherapy forimprovinggastrointestinalperistalsis.Postoperativegastroparesissyndromecanbecuredbynonsurgieal treatment,andre—operationshouldbeavoided. 田蜀圆鹰?pancreaticoduodenecto 『ny;complication;postoperativegastroparesissyndrome;treatment 胃瘫(postoperativegastroparesissyndrome,PGS) 是胰十二指肠切除术后常见的并发症,其发生率较 高,在7%,41%之间_l-2],且多数报道PGS位于胰十二 指肠切除术后并发症的首位[31.与其他并发症(胰瘘, 出血,感染)相比,PGS虽不至于危及生命,但对患者 来说却延长了住院时间,增加了医疗费用,加重了痛 苦.因此正确诊断和治疗胰十二指肠切除术后PGS, 缩短其病程具有重要意义.本研究总结了7例胰十 二指肠切除术后PGS的治疗体会,现如下. 1临床资料 1.1一般资料2005年2月,2007年2月我院共 收稿日期:2006一l1—28 作者简介:李国东(1978一),男,黑龙江哈尔滨人,博士研究生,住院 医师. 行胰十二指肠切除术59例,术后并发PGS7例,其 中男4例,女3例.年龄为42,69岁,平均为55岁, 其中胰腺癌4例,壶腹癌2例,胆总管下端癌1例, 均经病理证实. 1.2手术方式本组病例均在硬膜外腔阻滞及全 身麻醉下行胰十二指肠切除术.消化道重建均采用 Child法.其中胰空肠吻合采用端端两层套入式缝 合,胰管内放置长lO,15cm口径相应的支架管(2, 4mm)与胰管固定并引入空肠,保证胰液流入肠腔 并远离胰腺.胆肠吻合未置T管支撑引流.其中6 例患者术中距吻合口远端约20cm处预防性放置 空肠营养管.平均手术时间为(4.6?O.7)h. 1.3临床现及诊断PGS多发生于术后7,14d 内.当拔除胃管开始进流食或改半流食后,患者出现 上腹饱胀不适或上腹压迫感,恶心呕吐,呕吐出大量 含有胆汁的胃物,呕吐后症状缓解或减轻,腹痛 - 367- 第l9卷肝胆胰外科杂志第6期 并不明显,可无排气或排便.体征为:腹部较平坦.无 胃肠型及蠕动波,无明显压痛,胃区叩诊可有鼓音. 振水音阳性,肠呜音减弱,胃肠减压抽出大量液体达 800,2500ml/d.根据秦新裕等[41的诊断,7例患 者6例经x线泛影葡胺上消化道造影,1例经胃镜 证实并排除机械性梗阻 2治疗与结果 本组患者均采用非手术治疗.包括禁食,持续胃 肠减压,维持水电解质及酸碱平衡,补充足够热量, 蛋白质,维生素及微量元素,静脉滴注制酸剂.间断 输人新鲜全血或血浆.7例患者均由肠外营养逐步 过渡到全肠内营养.应用促进胃动力恢复方法包括 高渗温盐水洗胃,联合使用西沙比利10mg每日3 次,或吗丁啉10,20mg每日3次(洗胃后经胃管内 注入).胃复安40,60mg每日静脉滴注.本组7例 患者,3例于3周内恢复胃动力,4例在4周内恢复. 持续时间最长1例为27d.平均为22.7d.所有患 者均治愈,无一例再手术. 3讨论 目前认为胰十二指肠切除术后PGS属于功能 性病变,其发生机制目前尚不清楚,可能为神经及体 液等多方面因素相互作用的结果【.文献报道其发 病率在7%,41%之间,本组发病率为12%.与文献 报道相仿. 3.1胰十二指肠切除术后PGS的病因及发病机制 从本组资料分析看,胰十二指肠切除术后PGS可 能与以下因素有关:?患者个体的身体素质及过敏 体质或对手术恐惧的精神因素均可诱发PGS.?手 术应激会导致血浆儿茶酚胺水平的升高,该升高与 肠道运动功能减弱及胃排空延迟呈正相关,同时随 着手术后应激,交感神经系统被激活,胃肠交感神经 抑制性活动增强.激活的交感神经纤维不仅可通过 抑制胃肠神经丛的兴奋神经元,减少肌问神经纤维 乙酰胆碱的释放,抑制胃动力;还可以通过交感神经 末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌上的o【和B 受体结合抑制平滑肌细胞收缩.由于胰十二指肠切 除术的切除范围广,手术破坏了胃的完整性,切除了 胃窦和幽门部的蠕动起搏点,减弱了胃的排空能力, 而复杂的胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的 协调,甚至可造成胃肠道逆蠕动,其结果易引起 PGS.?由于胰十二指肠切除术手术时间长,创伤 大,术中可能造成迷走神经的热损伤或缺血.这种副 损伤可导致正常胃动力的调控功能异常.加之术后 长时间应激,可导致PGS的发生.此外全身营养状 况,术后感染,胆汁返流,低蛋白血症,饮食改变及术 后胃肠道激素分泌和调节紊乱等因素均与胰十二指 肠切除术后PGS的发生有关 3.2胰十二指肠切除术后PGS的治疗体会由于 胰十二指肠切除术后PGS是一种功能性病变.一般 随时间的推移症状可以改善,故一旦确诊应选用心 理,营养及药物等手段进行综合治疗.我们对本组 病例的治疗体会是:?加强心理治疗:确诊PGS后 应耐心向患者及其家属解释,消除患者的紧张情绪. 并通过心理暗示和鼓励消除患者的恐惧心理,使其 对治疗充满信心.这可使处于抑制状态的迷走神经 得到缓解,减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用,从 而达到治疗效果.?一般治疗是基础:包括严格禁食 及持续胃肠减压,高渗温盐水洗胃可减轻胃壁及吻 合口水肿,应用制酸剂减少胃酸分泌.间断输入新鲜 全血,血浆,维持水电解质及酸碱平衡.另外重力对 胃内容物的排空有重要作用,因此.采取适当的体位 及加强活动有利于缓解症状.?营养支持治疗是关 键:我们认为在采取上述方法的基础上,分阶段营养 支持是PGS治疗极为重要的措施.胰十二指肠切除 术后患者均处于高代谢状态.再加上长期不能有效 进食,所以早期应强调肠外营养(parenteralnutri. tion,PN).合理的肠外营养不仅可以明显改善患者的 营养状况,还可以恢复胃壁功能.但肠内营养(en. teralnutrition,EN)有利于肠道功能恢复和稳定,且 费用低,因此本组病例在诊断PGS后先应用肠外营 养3,5d,待肠道功能恢复或部分恢复后,逐步开始 肠内营养.其输液速度,浓度和供给量应从低到高逐 渐调整,不足部分由肠外营养补充,经4,7d过渡 到全肠内营养.本组6例于术中预防性放置空肠营 养管,1例于PGS发生后经胃镜引导下放置螺旋形 鼻空肠营养管至吻合口远端约15,20em处进行肠 内营养,治疗效果较好.?适时应用胃肠动力药物: 目前促胃动力药物主要有胃复安,吗丁啉,西沙比利 及红霉素等,也可采用中药,针灸同步治疗.根据本 组病例治疗结果,我们认为在PGS发生初期应使胃 充分休息,因此在试用促胃动力药5,7d若症状无 明显改善则应暂停使用.以免无张力胃此阶段过于 "疲惫",可于7-9d后再重新使用,这更符合PGS 的病理生理过程,加快促进胃动力的恢复.?避免 手术治疗:在明确诊断PGS的情况下应坚持积极的 非手术治疗,多数患者可于3-4周内恢复.本组结 果显示:7例患者采用保守治疗均治愈,无一例再次 手术. 一 368— 第l9卷李国东,等:胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会第6期 参考文献 [1】FabreJM,BurgelJS,NavarroF,eta1.Delayedgastricempty— ingafterpancreaticoduodenectomyandpancreaticogastrostomy[J]. 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