08.第八章 精神分裂症及其它妄想性障碍

第八章 精神分裂症及其它妄想性障碍 一、目的及要求 1．掌握精神分裂症的临床现、各型特点、诊断和鉴别诊断、治疗原则。 2．熟悉精神分裂症的概念、流行病学特点、预后的影响因素。 3．熟悉妄想性障碍和急性短暂性精神障碍的概念、掌握其临床特点。 4．了解精神分裂症的各种病因学假说。 5．要求学生在今后的临床工作中能及时发现和识别精神分裂症，并能提供合理的干预措施。 二、各节应了解和掌握的主要内容 第一节  精神分裂症 1． 掌握精神分裂症的临床表现、各型特点。 2． 掌握精神分裂症的诊断和鉴别诊断、治疗原则。 3． 熟悉精神分裂症的概念、主要的流行病学特点。 4． 熟悉影响精神分裂症预后的因素。 5． 了解精神分裂症的各种病因学假说。 第二节  妄想性障碍 1． 掌握妄想性障碍的主要临床特点。 2． 熟悉妄想性障碍的概念。 3． 了解妄想性障碍的治疗。 第三节  急性短暂性精神障碍 熟悉急性短暂性精神障碍的共同特点。 三、练习题 【多选题】 （一）A型题 1．以下有关精神分裂症的定义哪项不正确 A.一组病因未明的精神疾病        B.具有思维、情感、行为等多方面的障碍 C.慢性病人可有意识障碍        D.多起病于青壮年、常缓慢起病且病程迁延 E.一般智能无明显损害 2．精神分裂症最多见的幻觉是 A.视幻觉        B.听幻觉        C.触幻觉        D.嗅幻觉    E.本体幻觉 3．精神分裂症的遗传方式最可能的是 A.单基因遗传            B.双基因遗传            C.多基因遗传 D.常染色体显性遗传    E. 常染色体隐性遗传 4．在意识清晰的基础上，下列何种症状对精神分裂症最有诊断意义 A.被害妄想        B.嫉妒妄想        C.牵连观念        D.思维散漫    E.夸大妄想 5．精神分裂症的情感障碍主要表现为 A.情绪低落        B.情绪不稳        C.情绪高涨        D.情感不协调        E.欣快 6．听幻觉最常见于 A.躁狂症    B.抑郁症      C.精神分裂症    D.癔症      E.强迫症 7．下列何种症状不属于精神分裂症的阳性症状 A.思维破裂        B.被控制体验        C.幻觉        D.怪异行为    E.注意不集中 8．关于精神分裂症青春型，下列何种说法不正确 A.思维联想散漫            B.片断的幻觉妄想            C.幼稚愚蠢行为 D.常急性或亚急性起病        E.妄想具有一定的现实性 9．关于精神分裂症紧张型，下列何种说法不正确 A.常急性发病                B.可表现精神运动型兴奋        C.可出现木僵    D.对电抽搐治疗反应较好    E.发病多在中老年期 10．精神分裂症偏执型的特征，以下哪项错误 A.起病年龄较晚，常在40岁左右        B.以妄想为主要表现 C.缓慢发病者多        D.幻觉少见            E.及时治疗效果较好 11．关于精神分裂症单纯型下列何种说法不正确 A.多在青少年期发病        B.病程进展缓慢        C.社会退縮行为        D.幻觉妄想较为明显        E.预后较差 12．下列何种症状不属于精神分裂症的阴性症状 A.思维贫乏        B.假性幻觉        C.动力缺乏        D.情感平淡    E.孤僻离群 13．在精神分裂症的病因学研究中，目前认为最重要的因素是 A.遗传因素        B.环境因素        C.生化因素        D.脑萎縮 E.精神因素 14．一青年病人，三个月前急性起病，意识清晰，表现说话难以理解，行为幼稚怪异，本能意向亢进，有片断的耳闻远方亲友声音的幻觉，觉有人跟踪。此病人最可能的诊断是： A.青春型精神分裂症        B.偏执型精神分裂症    C.单纯型精神分裂症 D.病毒性脑炎                E.分裂样精神病 15．30岁的男性病人。近半年来觉得有人跟踪自己，有人在屋里放了窃听器而不敢大声讲话，常听见有人在议论如何对付他。因而表现闷闷不乐，闭门不出，写信到公安局请求保护。此病人最可能的诊断是： A.青春型分裂症        B.偏执型分裂症        C.单纯型分裂症 D.偏执性精神病        E.紧张型分裂症 16．青年女性，家人诉其近2年来逐渐变得少语少动，不与人交往，孤僻离群，对亲友冷淡，不讲究个人卫生，有时发呆。此病人最可能的诊断是： A. 青春型精神分裂症        B. 品性障碍        C. 单纯型精神分裂症    D. 偏执性精神病            E. 人格障碍 17．以下疾病那一种预后最好 A.偏执狂                    B.偏执状态            C.偏执型精神分裂症    D.偏执型人格障碍            E.妄想阵发 18．有关分裂情感性精神障碍，以下哪项不对 A. 分裂症状和情感症状同时存在又同样突出 B. 病程间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷 C. 分裂症状与情感症状消失的时间比较接近 D. 分裂症状为主要临床相的时间不能少于一个月 E. 起病较急、多为青壮年、女性多于男性 19．关于急性妄想发作，以下哪项不对 A．常突然起病，以短暂的妄想为主要症状，妄想形式多样，内容支离破碎 B．病前一般无诱因    C.可伴有情感和行为方面的障碍    D.多发生于中老年人 E.病程不超过3个月 （二）B型题 A. 多巴胺功能亢进                B. 5-HT功能不足            C. 脑萎縮 D. 原发性退行性脑变性        E. 心理社会因素 1．可能与阳性症状的产生有关 2．可能与阴性症状的产生有关 3．与自杀行为有关 4．阿尔茨海默病 5．神经衰弱的可能病因 A. 以幻觉、妄想为主要表现        B.一种偏离特定文化背景的行为模式 C.以抑郁、焦虑情绪为主要表现    D.可表现多个系统的功能损害 E.以情绪高涨、激动不安为主要表现 6．精神分裂症 7．激越性抑郁 8．人格障碍 9．慢性酒精中毒 A.利培酮        B.卡马西平            C.盐酸丙米嗪        D.盐酸阿米替林 E．阿普唑仑 10．主要治疗躁狂症 11．主要治疗精神分裂症 12．治疗心血管疾病伴发的焦虑 （三）X型题 1．对诊断精神分裂症有特征性意义的听幻觉是 A.评议性幻听        B.争论性幻听        C.命令性幻听        D.入睡前幻听    E.噪声性幻听 2．对诊断精神分裂症有特征性意义的妄想是 A.自罪妄想            B.夸大妄想            C.疑病妄想            D.影响妄想    E.原发性妄想 3．下列哪些症状对诊断精神分裂症有重要价值 A.思维插入        B.思维被夺        C.思维被广播        D.联想松弛    E.强迫性思维 4．影响精神分裂症预后的因素包括： A.起病形式                    B.症状特点                C.维持治疗    D.病前的社会功能水平        E.是否使用了电抽搐治疗 5．下列哪些症状对诊断精神分裂症有重要价值 A.情感淡漠            B.情感不协调        C.情绪低落        D.情感高涨    E.情绪焦虑恐惧 6．精神分裂症急性发作期的主要治疗方法有 A.抗精神病药物            B.认知心理治疗            C.电抽搐治疗    D.行为治疗                E.大剂量安眠药注射 7．改善精神分裂症预后的措施有 A.早期发现                B.尽早使用抗精神病药物        C.注意维持用药 D.配合家庭、社会治疗    E.保证住院时间在6个月左右 8．关于偏执性精神障碍，以下哪些是对的 A.以系统的妄想为主要临床相            B.病前多有特殊的个性缺陷 C.多在一定的精神因素作用下逐渐起病    D.妄想内容常具有一定的现实性 E.病程迁延不愈，易于导致人格衰退 9．偏执性精神病与偏执性精神分裂症的鉴别在于后者 A.妄想常不系统，易于泛化        B.妄想内容较荒谬，缺乏现实性    C.常伴有幻觉                    D.对药物治疗反应不佳    E.一般不出现人格改变 10.脑器质性及躯体疾病所致精神障碍与精神分裂症的鉴别要点在于前者     A.同时伴有意识障碍，幻觉以幻听多见，症状常有昼重夜轻的波动性     B.当意识障碍减轻时，病人与环境接触良好，情感反应保存     C.精神症状持续的时间相对较短，一般没有精神分裂症的特征性症状     D.病程经过与躯体疾病密切相关，消长平行     E.常有某些临床及实验室证据，证明患者的精神状态与脑器质性或躯体疾病有密切的联系 11.精神分裂症病人的结局大致有以下哪几种形式     A．完全持久的恢复正常     B．病情多次复发，间歇期正常或基本正常     C．社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促     D．维持在慢性状态     E．衰退至终末期。 12.对精神分裂症患者及其家人的心理教育应包括哪些内容     A．对疾病的性质的讲解     B．介绍患者将可能接受的治疗方法     C．介绍康复的模式以及疾病的各种不同的结局状况、疾病预后的前景     D．及时纠正患者的病态信念     E．治疗将会涉及的组织机构和人员等 13.精神分裂症的中枢多巴胺（DA）功能亢进的假说证据包括     A．长期使用苯丙胺,会使正常人产生幻觉和妄想，阻断多巴胺2受体的药物可用来治疗分裂症的阳性症状     B．苯环己哌啶(PCP)可在受试者身上引起幻觉、妄想，同时也会导致情感淡漠、退缩等阴性症状     C．不少研究提示精神分裂症患者血清DA的主要代谢产物高香草酸（HVA）增高     D．PET研究发现未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2受体数量减少     E．经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的。 【填空题】 1．1896年，德国精神病学家__________首次将早发性痴呆作为一个疾病单元来描述。 2．20世纪瑞士精神病学家__________首次建议将早发性痴呆命名为精神分裂症。 3．1993年，我国的流行病学调查资料显示，精神分裂症的总患病率为__________。 4．近20年来，对精神分裂症的脑影像学研究比较一致的发现是脑室__________，其中以__________和__________扩大最为明显。 5．精神分裂症最具特征性的症状是思维联想过程缺乏__________和__________。 6．妄想是精神分裂症最常见的精神症状之一，在内容上以__________妄想最为多见。 7．一般认为，精神分裂症的阳性症状包括__________, __________, __________, __________。而阴性症状包括__________, __________, __________, __________, __________。 8．对于易复发，病程迁延，服药依从性差的病人，可选用__________维持治疗。 9．双生子研究发现，精神分裂症同卵双生的同病率是异卵双生的__________倍。 10．长期的随访研究发现，有50%的精神分裂症病人曾试图自杀，约__________的病人最终死于自杀。 【简答题】 一、首发精神分裂症常见的早期症状主要有哪些？ 答：出现明显的精神病性表现之前，病人可能有前驱症状（早期症状）。有人认为这是从异常行为症状向精神病性症状的过渡时期，也可以说是从最初可察觉的症状向真正的精神病性症状发展的阶段。处于前驱期这种“危机”状态的个体是否最后发展成明显的精神病常常受多种因素的影响，如生活事件，家庭紧张，个体的素质，家庭社会支持等。 了解前驱期症状，有利于早期识别和早期治疗，对于改善预后非常重要。概括起来首发精神分裂症最常见的前驱期症状表现为以下几个方面： 情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等。 认知改变：古怪或异常观念，朦胧，学习或工作能力下降等。 感知改变：对自我和外界的感知改变。 行为改变：社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，功能水平下降等。 躯体改变：多种躯体不适感，如头痛，睡眠和食欲改变，乏力，活动和动机下降等。 二、精神分裂症思维形式障碍的常见表现形式有哪些？ 答：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症最具特征性的症状。病人在意识清晰的情况下出现联想散漫、松弛或破裂，有时表现逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维），有时表现为缺乏主题的空谈议论（诡辩证）。严重时言语支离破碎、甚至个别词句之间也缺乏联系而表现为“词的杂拌”。有的病人将某一个词或动作的具体含意与抽象含意混淆在一起来表达某些特殊的、除病人自己外旁人无法理解的意义称“象征性思维”，或创造一些特殊意义的字或词而称“语词新作”。     有的病人表现思维的自主性障碍，如联想过程在无外界因素的影响下突然中断（思维中断），或脑内涌现大量的、不由自主的强制性的思维（思维云集），有的病人觉得自己的思维不受自己的控制而受制于某种外力（思维被控制），或觉得自己所想的东西外人都已经知道，究竟是怎样知道的他自己也说不清，称为内心被洞悉感。     而另有一部分病人，则主要表现为思想的内容空虚、概念和词汇的贫乏，对一般性询问往往无明确的应答性反应，而以简单的“不知道”，”不清楚”或“没什么”等作答，表现为思维贫乏。 三、精神分裂症的妄想有哪些主要特点？ 答：精神分裂症的妄想的主要特点包括：①内容离奇、逻辑荒谬、发生突然；②妄想所涉及的内容和范围常有不断扩大和泛化的趋势或具有特殊意义。如认为周围的人的一举一动都是针对他的，所到之处都有人议论他，报纸、电视的内容都在含沙射影的说他，自然界的某些现象对他都有特殊意义等；③病人对妄想的内容常不愿意主动暴露，并往往企图隐蔽它。 四、试述单纯型精神分裂症的临床特点。 答：常在青少年期起病，起病缓慢隐袭，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、生活懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的而亲情日趋淡漠。一般没有幻觉和妄想，如有，亦是片断性或一过性的，内容单调。行为表现不像青春型那样荒唐离奇而类似于残留型那样的阴性症状，但从未有过明显的疾病活跃期。这种病人在早期常被误认为是“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。 五、试述青春型精神分裂症的临床特点。 答：多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰，其特点为情感和思维形式的障碍，加上幼稚愚蠢行为。情感特征可表现为情感肤浅、不协调、喜怒无常或变化莫测，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；言语较多但内容松散、不连贯，荒谬离奇，思维凌乱甚至破裂；行为幼稚愚蠢、奇特怪异、不可预测、缺乏目的，傻笑、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑，本能意向亢进或意向倒错，如脱衣脱裤、吃脏东西（痰、大小便等）。幻觉、妄想片断，多变，不成型。 六、试述偏执型精神分裂症的临床特征。 答：常起病于青壮年或中年，起病缓慢，早期常表现敏感多疑，逐渐发展成妄想并在内容和范围方面常有不断扩大和泛化的趋势，妄想内容日益脱离现实，妄想结构可较系统，亦可松散，妄想内容以关系、被害多见。病人可表现一个或多个妄想，且常伴有幻觉，以幻听最多见。病人的行为常受妄想、幻觉的影响，多数病人不愿意暴露自己的病态体验，有的病人沉湎于幻觉和妄想的体验之中而变得孤僻离群。此类病人的思维形式和情感、意志、言语障碍不太突出，人格改变较轻，有时在相当长的时间里尚能保持较好的工作能力。 七、试述紧张型精神分裂症的临床特点。 答：大多数病人于中青年发病，起病较急，病程呈发作性，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现或单独发生，以紧张性木僵多见。 木僵时病人言语运动受抑制，程度从运动缓慢、少语少动（亚木僵状态）到固定于某一个姿势，不语不动、不饮不食，以至于唾液留在口中也不咽不吐，顺口角流下，不自动排便，对任何刺激均不起反应。肌肉紧张时病人可出现蜡样屈曲、被动服从，特征是病人的肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将病人的头部抬高,好像枕着枕头，病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。有的病人可表现主动违拗，出现模仿动作和模仿言语。处于木僵状态的病人意识清晰，对周围的事物有感知，事后能回忆。 紧张性兴奋的病人表现突然起床，无目的的踱步，砸东西，可出现刻板单调的言语内容或模仿言语，偶可伴有妄想、幻觉。紧张性兴奋常持续数日或数周，然后自行缓解或转入木僵状态。此型现在少见，预后较好。 八、阳性和阴性症状包括哪些 ？I型和II型精神分裂症有何主要区别？ 答：英国学者Crow（1980）基于对精神分裂症病人的基础与临床研究提出精神分裂症生物异质性的观点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、思维贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症（阳性精神分裂症）与II型精神分裂症（阴性精神分裂症）的主要区别见下表： 表1        I型与II型精神分裂症的主要区别 I型精神分裂症 II型精神分裂症 特征性表现 幻觉、妄想等阳性症状 情感平淡、言语贫乏等阴性症状 对抗精神病药物的反应 良好 较差 预后情况 有可逆之可能 不可逆性（？） 智能缺损 无 可有认知功能损害 异常的不自主运动 无 有时存在 推测病理所在 D2受体功能亢进 脑萎縮或脑结构功能异常 1982年，Andreasen在Crow工作的基础上制定了阴性症状评定量表和阳性症状评定量表。1992年Stanley等对上述量表进一步改进，制定了阴性和阳性症状评定量表（PANSS），对阴性、阳性症状的定量化评定和研究提供了较好的工具。按照阴、阳性症状分型，优点在于将生物学、现象学结合在一起，且对临床治疗药物的选择有一定的指导意义。 九、试述CCMD-3中关于精神分裂症的诊断。 答：CCMD-3中精神分裂症诊断标准如下：     1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定； 1） 反复出现的言语性幻听； 2） 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏； 3） 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 4） 被动、被控制，或被洞悉体验； 5） 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想； 6） 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7） 情感倒错，或明显的情感淡漠； 8） 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9） 明显的意志减退或缺乏。 2． 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3． 病程标准： 1） 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 2） 若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。     4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 十、何谓Bleuler的4A症状和Schneider的一级症状？ 答：Bleuler（1911）在描述精神分裂症症状时，重视横断面上的精神症状的特征，认为精神分裂症的原发障碍在于各种精神活动整合过程的障碍，他把下述4项症状列为精神分裂症的基本症状：①联想障碍(Association)；②情感障碍(Affective)；③矛盾意向(Ambivalence)；④内向性Autism)。而将妄想、幻觉、紧张症等列为精神分裂症的附加症状。 而Schneide则认为，以自我意识障碍为中心的所谓一级症状对精神分裂症的诊断最有价值。他提出了11条一级症状：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。 以上两种观点对精神分裂症的研究影响很大，但各有其不足之处，Bleuler的4A症状对阳性症状的诊断价值有所忽视，而Schneide的一级症状则对阴性症状的诊断价值重视不够。其后的研究表明，“一级症状”并非精神分裂症的特异性症状，其它一些精神障碍如双相情感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到。 十一、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍与精神分裂症的鉴别要点。 答：不少脑器质性病变如癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病如系统性红斑狼疮以及药物中毒等，都可引起类似精神分裂症的表现，如生动鲜明的幻觉和被害妄想等。但仔细观察就会发现，这类病人往往同时伴有意识障碍，幻觉多为恐怖性幻视，症状常有昼轻夜重的波动性。当病人意识障碍减轻时，病人与环境接触良好，情感反应保存，精神症状持续的时间相对较短，一般没有精神分裂症的特征性症状，病程经过与躯体疾病密切相关，消长平行。 更为关键的是，病人常有某些确凿的临床及实验室证据，证明患者的精神状态与脑器质性或躯体疾病有密切的联系。 十二、如何鉴别精神分裂症与情感性精神障碍？ 答：情感性精神障碍无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都可能伴有精神分裂症的症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调。如躁狂病人出现夸大妄想，抑郁患者出现贫穷或自罪妄想； 抑郁性木僵与紧张性木僵两者的情感障碍和与环境的接触有本质的不同。抑郁病人的情感是低沉而不是淡漠，耐心的询问可以的到一些应答，病人的表情动作虽然缓慢困难，但流露出忧心忡忡的眼神和欲语而难以表达的表情，说明病人与周围仍有情感上的交流。而紧张性木僵病人则淡漠无情，无论医生多么努力，病人却常常是无动于衷，无相应的反应。 急性发作的躁狂病人也会出现不协调的精神运动性兴奋，但当行为症状控制之后，病人仍会暴露出高涨的情绪而有别于精神分裂症。 有时，躁狂和抑郁的病人也会出现一些与当前心境不协调的幻觉和/或妄想症状，但这些症状往往不是疾病的主要临床相，持续的时间一般不长，常缺乏精神分裂症的特征性症状。个别病人可能需要结合既往病史、病程、症状持续的时间及疾病转归等因素做出判断。 十三、如何鉴别精神分裂症与神经症。 答：部分精神分裂症病人，尤其是疾病早期或单纯型病人，常出现神经衰弱和强迫性神经症的症状。鉴别要点：①神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈，而分裂症病人早期可有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。②仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。③一时难以诊断则需要一定时间的随访观察，随着病情的进展，精神分裂症病人表现出日益的亲情淡漠，行为孤僻或思维离奇等症状。 十四、如何鉴别精神分裂症与反应性精神障碍。 答：某些分裂症病人病前可能有一定的精神诱因，而早期表现的症状特点可能带有心因性的色彩，但随着病情的发展，病人的症状则日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治。而反应性精神障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持，症状常反映心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈，较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂。病人如有行为运动减少，亦常能配合医生的诊治，与周围接触较好，这些特点可以与精神分裂症鉴别。 十五、哪些因素对精神分裂症预后的判断有提示意义。 答：100余年的经验表明，以下因素对精神分裂症的预后判断有帮助： 提示结局良好的因素包括：急性起病，病期短暂，中年以后起病，病前人格良好，无精神病家族史，病前工作能力好，病前社会关系良好，有明显的情感症状，稳定的婚姻，较多的家庭和社会支持，治疗及时、合理、系统等。 提示预后不良的因素包括：隐渐起病，病期长，早年起病，病前人格不良，有明显的精神病家族史，病前职业功能和社会关系不良，以阴性症状为主，缺乏家庭与社会支持，有脑结构的异常，治疗不及时、不系统、服药依从性差等。 十六、试述精神分裂症病人的预后特征 答：抗精神病药物的广泛应用，社区康复的开展，使精神分裂症病人的预后有了明显改观。精神分裂症的病程演变形式多种多样，大致可归为以下几类：①单次发作，完全持久的恢复。②多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解。③首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重。④首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重。 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：①完全持久的恢复正常。②病情多次复发，间歇期正常或基本正常。③社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促。④维持在慢性状态。⑤衰退至终末期。大多数随访研究认为，从总体上讲，约2/3的病人有较满意的社会功能结局，生活自理，并能从事部分劳动。 十七、精神分裂症病人的心理社会治疗的基本原则 答：心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。其具体实施包括心理教育和社区康复。 1．心理教育 “心理教育”指的是向患者及其家人提供有关精神疾病的性质和可能的病程演变过程，介绍可供选择的治疗方法、卫生保健知识和社会服务资源利用等的一门技术。对患者或其家人进行心理教育的最终目的包括两个方面：首先是增加他们对疾病本身的了解；其次是修正他们的态度和行为。因此，心理教育是病人康复过程中很重要的一种心理治疗。一般认为，心理教育应包括以下内容： (1)对疾病的性质的讲解。 (2)介绍患者将可能接受的治疗方法。 (3)介绍康复的模式以及疾病的各种不同的结局状况、疾病预后的前景。 (4)治疗将会涉及的组织机构和人员等。 2．针对疾病康复期的心理社会干预 对经历了首次精神病发作的患者促进痊愈、预防慢性残疾是临床医生的首要任务，而预防复发是其中的重要一环。痊愈期的总体目标是尽量缩短活动性精神病的期限，帮助患者重建生活，帮助他们了解精神疾病并确立将来的对策。这是一个恢复和再调整的阶段，一个逐渐和动态的过程，需要患者和家属共同主动参与这一过程。 所有精神病人有权利在社区生活和工作。然而，在实际工作中，首发病人的总体心理社会结局阻止了病人在职业功能、学业、财政、家庭与社会等方面去获得这一理想目标。 精神分裂症常在成年早期发病，此时，个体仍处在学习和受教育阶段，或仅仅是刚刚开始建立其成年期的社会和职业角色，正常的发育过程将受到长期精神病态及其不良结局的影响。基于这一点，临床医生在征得病人同意的前提下，应与教师和单位领导取得联系，并提供适当的信息，共同讨论一个逐步恢复正常工作、学习的方法或程序。提出几种可供选择的方案，如保护性就业，技能培训。确定一个切实可行的短期或长期目标，以增强病人的成就感，避免自尊心的丧失。职业功能的获得是以促进康复为目的的心理社会干预的中心目标。 康复期的心理社会干预常涉及以下几个方面：个案管理；提高服药依从性；改善家庭态度、促进对疾病复发的早期认识和适当的干预措施；减少应激；预防自杀等内容 十八、如何鉴别偏执性精神障碍、偏执型精神分裂症及偏执型人格障碍？ 答：偏执性精神障碍的妄想系统，幻觉少见，即使出现也历时短暂且不突出，与妄想密切相关；妄想的内容比较固定而不泛化，与现实生活有联系，有一定的现实性，不经了解，多难辨是非；在不涉及妄想的情况下，病人其他方面的精神功能基本正常，病程迁延，但很少衰退。 偏执型精神分裂症的妄想是奇特的和不系统的，内容常较荒谬且牵连较广，易于泛化，旁人难于理解，常伴有幻觉（幻觉与妄想内容不一定有关系）、被动体验以及其他分裂症的症状，药物治疗效果相对较好，晚期常导致精神衰退。 偏执型人格障碍常早年起病，表现为敏感多疑，情感冷淡，与人格格不入等特征，但不构成妄想，亦无幻觉，社会功能相对较好。 【论述题】 一、精神分裂症的病因学主要涉及哪些方面？ 答：长期的研究发现，精神分裂症的发病原因可能与以下因素有关： 1.遗传因素  家系调查发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的4－6倍。寄养子研究亦提示遗传因素在本病发病中起主要作用。另外，分子遗传学研究尽管尚无一致性的发现，但多数研究提示遗传因素在精神分裂症发病中起重要作用。 2.神经生化方面的异常  精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个方面的假说： (1)多巴胺（DA）假说:该假说认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。其支持的证据有：①长期使用可卡因或苯丙胺，会使正常人产生幻觉和妄想，而苯丙胺和可卡因的主要神经药理作用是升高大脑神经突触间多巴胺的水平；②阻断多巴胺2(D2)受体的药物可用来治疗精神分裂症的阳性症状；③不少研究提示精神分裂症患者血清DA的主要代谢产物高香草酸（HVA）增高，尸体脑组织中DA或HVA高于对照组；PET研究发现未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2受体数量增加，因此推测脑内多巴胺功能亢进；④经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的。 (2)氨基酸类神经递质假说:中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。研究发现与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶(PCP)可在受试者身上引起幻觉及妄想，但同时也会导致情感淡漠、退缩等阴性症状。 (3)5-羟色胺（5-HT）假说:非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮、奥氮平等除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用。5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节DA的释放有关。5-HT2A受体激动剂可促进DA的合成和释放,而5-HT2A受体拮抗剂可使A10DA神经元放电减少,并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放，这与抗精神病作用及锥体外系反应的减少均有关系。 3.神经病理学及大脑结构的异常  对典型的精神分裂症患者的尸解研究，发现在中前颞叶（海马、内鼻皮质、海马旁回）和额叶存在脑组织萎缩。CT发现患者出现脑室的扩大和沟回的增宽，这些变化在精神疾病的早期甚至治疗开始之前就已经存在。应用PET（正电子发射成像）在活体身上的研究提示患者存在额叶功能低下。 4.子宫内感染与产伤  研究发现，母孕期曾患病毒感染或产科并发症者，成年后发生精神分裂症的比例高于对照组。 5.神经发育病因学假说  该假说认为，由于遗传因素和母孕期或围产期损伤，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，这种改变的即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，会不可避免地出现精神分裂症的症状。 6．社会心理因素  尽管有越来越多的证据表明生物学因素、特别是遗传因素在精神分裂症的发病中占有重要地位，但心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。尽管目前没有证据表明精神因素就是病因，但精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。 二、试述精神分裂症躯体治疗的某些原则。 答：1．抗精神病药物应作为急性发作期的首选治疗措施  在用药前，临床医生应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶症状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物。 医师选药的原则应考虑到药物的有效性、安全性、长期治疗的依从性和效—价（药效—价格）比等因素。 2．有效不换方的原则  既经应用效果好的药物，本次应用仍有效。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小，传统的抗精神病药对阳性症状的疗效大致相当，但副反应有所不同，新型抗精神病药物，副反应相对较少，疗效肯定，可予考虑。在控制阳性症状方面，各种抗精神病药物疗效相当（除氯氮平对某些难治性病人有效外）。 3．单一用药、缓慢加减剂量原则  一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一类的抗精神病药，卡马西平、碳酸锂等）。通常情况下，抗精神病药物无论是增加或减少剂量时均应缓慢，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应。如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药。 4．个体化用药原则  临床医生对不同个体的最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）要认真评估，不要过分追求控制症状而超大剂量用药，而导致许多严重的副反应的发生。 药物治疗的合适量相当于氯丙嗪（CPZ）400mg－800mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的病人，应尽快接受抗精神病药物治疗，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg－500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。 5．换药原则  合适剂量抗精神病药物的最短起效时间要4—6周，如无效可改用不同类别的抗精神病药。 实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）。 对两种经典抗精神病药物反应不佳的病人，应改用氯氮平治疗。难治性病人的定义是：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月。如果无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施。对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗。 6．安全原则  抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中要定期复查。 有些情况在应用抗精神病药时应予不用或慎用：①病人既往有严重的过敏或变态反应史者；②与酒精、鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类药物合用由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄；③严重的心、肝、肾等躯体疾病；④有器质性或特发性痉挛发作高危因素者；⑤闭角性青光眼患者。 在以下情况应作血药浓度监测：①当病人对常用剂量的药物反应不佳时；②当临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时；③当合并其它药物而可能影响药代动力学时；④在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；⑤当怀疑病人有藏药行为时。 7．合并其他药物治疗原则  如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的。持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安；持续的抑郁，应加用抗抑郁药；持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意。 病人已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平或维思通，但仍表现持续的阳性精神病性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单独应用ECT治疗。神经阻滞剂合用ECT治疗的指征是：①病期＜1年；②尽管病期＞1年，但病人处在急性发作的早期；③有明显的情感症状和紧张症症状。精神分裂症病人接受ECT治疗的次数一般不应超过12次。 预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑病人的躯体状况、病人既往EPS的发生史以及权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素。 8．维持治疗原则  急性症状控制后，药物维持治疗至少一年，其有效维持剂量为折合CPZ300mg－600mg/天。如最初在控制急性期症状时剂量超过了此范围，则应每六周减少10%的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于300/天，维持量也不应超过600mg/天，除非此高剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。 如果病人在接受神经阻滞剂治疗前仅有一次阳性症状发作，并且在其后一年的维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到潜在的复发危险并同意这一方案。对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现。 靶症状给药（在有复发先兆出现时才用药）或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用。对某些拒绝口服用药而乐于接受长效药物治疗的病人，长效药物可作为首选维持治疗方案。 （刘铁桥  于欣） 附多选题及填空题参考答案 一、多选题 A型题 1．C            2．B            3．C            4．D            5．D    6．C            7．E            8．E            9．E            10．D    11．D            12．B            13.A             14.A            15.B 16．C            17．E            18.D            19.D        B型题 1.A        2.C        3.B        4.D        5.E        6.A        7.C        8.B        9.D    10.B    11.A    12.E X型题 1.ABC        2.DE        3.ABCD        4.ABCD        5.AB        6.AC    7.ABCD 8.ABCD        9.ABC 二、填空题 1．克雷丕林 2．布鲁勒（E.Bleuler,1911） 3．6.55‰ 4．扩大、侧脑室、第三脑室 5．连贯性、逻辑性 6．被害 7．幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控；情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍 8．长效制剂 9．4－6 10．10％