双腔支气管插管单肺通气对气道高反应患者气道压及肺内分流的影响

双腔支气管插管单肺通气对气道高反应患者气道压及肺内分流的影响 双腔支气管插管单肺通气对气道高反应患 者气道压及肺内分流的影响 3202河北医药2009年l2月第31卷第23期HebeiMedicalJournal,2009,Vol31DecNo.23 双腔支气管插管单肺通气对气道高反应患者 气道压及肺内分流的影响 邢珍朱红霞董跃华任炜王丽张振明赵永泉 【摘要】目的观察双腔支气管插管单肺通气对气道高反应患者气道压及肺内分流的影响.方法 选择胸科手术患者38例,ASAI,?级.其中左肺癌行左肺叶或左全肺切除术l8例(L组,n=t8),食管 中,下段癌行根治术20例(E组,//=20),麻醉诱导后双腔支气管插管,微量泵持续泵注丙泊酚 4mg?kg,?h..,间断静脉滴注维库溴铵,芬太尼维持麻醉.单肺通气参数设定为:潮气量8ml/kg,呼吸 频率15;&Jmin,吸:呼:1:2,吸入氧浓度100%侧卧位后右肺通气气道压,分别于麻醉前(入室未吸 氧),双肺通气15min,单肺通气20min,单肺通气60min桡动脉,中心静脉抽血测血气,计算肺内分流 率.结果与双腔通气时比较,单肺通气时动脉血氧分压(PaO)均明显下降,气道压明显升高,2组肺内 分流明显增高.与E组患者比,L组患者在单肺通气20[nin时气道压明显增高(P<0.05),在单肺通气 20min,60min时肺内分流率明显增高(P<0.05).结论双腔支气管插管单肺通气使气道高反应患者 气道压增高,肺内分流增加. 【关键词】肺通气;肺肿瘤;气道高反应;肺内分流;呼吸力学 【中图分类号】R653.1【文献标识码】A【文章编号】l002—7386(2009)23—3202 —03 Effectsofdouble-lumenendotrachealintubationandone— lungventilationonairwaypressureand intrapulmonaryshuntinpatients,vithhigherairwayreactionXINGZhen,ZHUHongxia,DONGYuehua,et a1.DepartmentofAnesthesia,TheFintAffiliatedHospitalofHebeiNorthCollege,Hebei,Zhangfiakou075000, China 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofdouble— lumenendotrachealintubationandone—lung ventilationonairwaypressureandintrapulmonaryshuntinpatientswithhigherairwayreaction.Methods Thirty—eightASAI,IIpatients(28malesand10females),aged40, 75yrundergoingelectivethoracicsurgery weredividedintotwogroups:lunggroup(groupL,n=18),esophagusgroup(groupE,n=20),andaleft—side double— lumentubewasinserted,thenthepatientsweremechanicallyventilated.Theventilationconditionswere FiO2=100%,VT:8ml/kg,I:E=1:5,f=15bpm,duringOIV.Anesthesiawasmaintainedwithcontinuous infusionofpropofolsupplementedwithintermittenti.v.bolusesoffentanylandveeuronium.TheMAP,HR,ECG, CVP,airwaypressurewerecontinuouslymoniteredduringanesthesia.Thearterialandpulmonarybloodgaseswere analyzedbeforeinductionofanesthesia(TI),15rainaftertwo— lungventilation(T2),20min(rI3)and60min(T4) afterOLV.TheQs/Qt(shuntfraction)wascalculated.ResultsQs/Qtwassignificantlyincreaseafterinductionof generalanesthesiaandmechanicalventilation,whichincreasedfurtherduringOLV,ascomparedwiththebaseline value(TI)intwogroups.ThecalculatedQs/Qtvalueswerethehighestat20nfin(T3)ofOLVandremainedat highervaluesfor30rain,thengraduallydecreased.ThePawandQs/Qtweresignificantlyhigh eringroupIthan thoseingroupEat20rainafterOLV.ConclusionThedouble— lumenendotraehea]intubationandone—lung ventilationcanincreasetheairwaypressureandintrapuhnonaryshuntinpatientswithhighera irwayreaction. 【Keywords】 pulmonaryventilation;lungneoplasms;higherairwayreaction;intrapulmonaryshunt; respiratorymechanics 单肺通气可引起肺内分流增加和PaO降低等病理生理反 项目来源:河北省科学技术研究与发展项目(编号: 09276101D4I) 作者单位:07500河北省张家口市.河北北方学院附属第一医院 麻醉科(邢珍,任炜,王丽,赵永泉),胸外科(董跃华,张振明);河北北 方学院附属第二医院麻醉科(朱红霞) ? 论着? 应,发生率达9%,27%.肺癌手术患者多合并肺部感染,属 于气道高反应患者,这类患者OLV期间气道压有何改变及对 肺内分流有何影响临床资料有限,本研究观察了肺部手术患者 在麻醉期间气道压和肺内分流的变化,对这类患者发生低氧血 症主要原因加以探讨,为临床采取提高氧合等措施开阔思路. 1资料与方法 1.1一般资料选择2007年l2月至2008年l0月于河北北 E医药2009年12月第31卷第23期HebeiMedicalJournal,2009,Vol31DecNo.23 方学院附属第一医院行胸科手术的患者38例,ASAI一?级. 男28例,女lO例;年龄40,75岁;体重48—8Okg.肺癌患者 胸CT有肺部感染病灶或纤维支气管镜检查病变部位有充血水 肿等感染病灶.食管癌患者胸CT示双肺无异常,近期无上感. 所有病例双腔支气管插管(左型),男F37—39,女F35—37;插 管深度男28,33cm,女24,31em.排除条件:术前合并严重 心血管,肝,肾疾病,肺功能检查中度以上异常,FEV!/FVC< 65%者;过度肥胖或合并哮喘患者;开胸后,术中,膨肺后发现 双腔管位置不正确,需要凋整的病例,气道分泌物,痰较多,可 能有气道阻塞的病例.分为左肺癌行左肺叶或左全肺切除术 18例(L组,n=18),食管中,下段癌行根治术20例(E组,n = 20). 1.2方法麻醉前30rain肌注东莨菪碱0.3mg.入室后开放 2条外周静脉,局麻下置人挠动脉测压管,颈内静脉或锁骨下静 脉穿刺置管.诱导咪唑安定0.05rag/kg,维库溴铵0.1,rig/kg, 芬太尼5g/,,丙泊酚1.5,2me,/kg,诱导后支气管插管,根 据患者性别,身高,体重,术前胸部CT和纤支镜检查,术式及临 床经验选择Robe~shaw双腔管左型管,听诊法确认位置正确后 固定,翻身后再次听诊.插管后接Primus麻醉机控制呼吸,呼 吸频率10,12次/rain,潮气量10ml/kg,维持呼气末CO分压 (PETCO2)在35,45himHg.微量泵持续泵注丙泊酚 4mg?'.?h,,间断静脉滴注维库溴铵,芬太尼维持麻醉. 所有患者为右侧卧位,单肺通气为右肺通气.参数没定为:潮 气量8ml/kg,呼吸频率l5次/rain,吸:呼=l:2,吸入氧浓度 100%. 1.3监测应用多功能监护仪连续监测动脉血压(ABP),心 电图(ECG),心率(HR),血氧饱和度(SpO),PCO,气道压 (Paw),开启ST段分析,间断测定CVP.插管后分侧吸痰,侧卧 位后记录右肺通气气道压.气道压大于25cmHO持续10rain 为高气道压,记录两组患者发生高气道压的患者数,并计算发 生率.分别于麻醉前(入室未吸氧),双肺通气15rain,单肺通 气20rain,单肺通气60rain桡动脉,中心静脉抽血测血气分析. 根据公式Qs/Qt=(Cc'O2一CaO2)/(Ce'O:一CvO:)X100%计算 肺内分流率,其中CaO2=(Hb×J31xSaO2)+(PaOz× 0.003);CvO=(Hb×1.31×SvO)+(PvO,×0.003);呼吸空 气时,Cc'O2=(Hb×1.31×SaO2)+(149一PaCO2/O.8)× 0.003;吸入100%的O时,Cc'O:(Hb×1.31×SaO)+ (713一PaCO,/0.8)X0.003.Ce'O,为肺毛细血管血氧含量, CaO:为动脉氧含量,CvO为混合静脉氧含量,SvO为}昆合静 脉血氧饱和度,SaO:为动脉血氧饱和度,PvO为混合静脉血氧 分压. 1.4统计学分析应用SPSS10.0统计软件,计量资料以?s 表示,采用t检验,计数资料采用)(.检验,P<0.05为差异有 统计学意义. 2结果 2.12组术前一般情况差异无统计学意义(P>0.05)见 表l. 2.2与双肺通气时比较单肺通气时动脉血氧分压(PaO)均 3203 明显下降,气道压明显升高,2组肺内分流明显增高.与E组 比较,L组患者在单肺通气20rain时气道压明显增高(P< 0.05),在单肺通气2O,60rain时肺内分流率明显增高(P< 0.05),见表2. 表12组一般情况比较i?s FEV1:1秒时间肺活量;FVC:用力呼气肺活量 表22组术中气道压和肺内分流的变化is 注:jT2比较,P<0.05;与E组比较,P<005 2.3单肺通气时L组有2例患者气道压增高>35cmO,伴 有SpO逐渐下降,在单肺通气20rain时降到88%,间断双肺 通气,同时静脉输注氨茶碱250mg,20rain后Paw逐渐下降, SpO回升,单肺通气完成手术.E组仅有1例患者单肺通气开 始时SpO逐渐下降,最低SpO降到92%,不伴有气道压明显 增高,无须停止手术双肺通气. 3讨论 缺氧性肺血管收缩(HPV)是机体肺循环系统在缺氧状态 下重要的保护性机制之一l4.HPV机制可有效地维护动脉 血氧分压的稳定,绝大多数患者行单肺通气是安全的.通过临 床观察发现,在单肺通气时发生低氧血症的患者多数为肺癌手 术患者,同时伴有气道压增高,加深麻醉,吸痰,非通气侧肺持 续气流吹氧等处理后,SpO,仍然维持不住,经氨茶碱处理后 SpO逐渐回升气道压下降,效果显着,表明这类患者在诱导插 管后存在气道痉挛.有研究结果提示术中支气管痉挛的发生 率主要与气管插管有主要关系,气管插管可使副交感神经节后 纤维释放已酰胆碱增多,导致支气管痉挛J.双腔支气管导管 粗,骑跨隆突,深入主支气管,对气道的机械刺激强烈,肺癌合 并肺部感染的患者,属气道高反应性患者,插管的刺激容易诱 发气道痉挛.本研究结果显示,与食道疾病患者比肺癌患者单 肺通气20rain时气道压明显增高,20,60rain时肺内分流明显 增高,2例患者输注氨茶碱有效,进一步表明存在气道痉挛.食 管癌患者仅1例单肺通气20rain后SpO,下降至92%并能维 持,不伴有气道压明显增高,表明单纯是由于肺内分流引起的. 研究表明,静脉异丙酚麻醉对肺内分流影响小,最适合单 肺通气的麻醉一J,本研究采用异丙酚静脉麻醉以减少对分流率 可北医药2009年12月第31巷第23期Hebei!』!三竺垫 的影响.一些因素如手术方式等均可影响HPV和肺内分流,2 组患者虽然手术方式不同,但单肺通气20rain时,从切皮到进 胸手术方式基本一致,而气道压及分流率已有明显改变,表明 手术方式对HPV和肺内分流的影响较小. 单肺通气期间出现低氧血症,目前采取的措施通常采用通 气侧添加5cmH:O呼气末正压通气(PEEP)71,若存在着气道 痉挛导致小气道关闭,使有灌注的肺泡通气不足,严重者出现 气体储留和自身呼气末正压,胸腔过度扩张而顺应性下降,此 时用PEEP改善缺氧会适得其反,所以纠正单肺通气期间出现 的低氧血症要全面分析,对症治疗. 参考文献 1SlingerP,TrioletW,WilsonJ.Improvingarterialoxygenationduringone— lungventilation.Anesthesiology,1988,68:291-295. 2陈锋,刘勇,张宗泽,等.开胸术患者不同参数单肺通气的效果.中华 麻醉学杂志,2006,26:795-797. 3DunnPF.Physiologyofthelateraldecubituspositionandone—lungventi? lation.IntAnesthesiolClin,2000,38:25-53. 4孙颖,冯艺,杨拔贤.同麻醉长时间单肺通气对肺内分流和氧合的影 响.中华麻醉学杂志,2004,5:339—344. 5何秀莉,袁清霞,陈锴.全麻单肺通气期间非通气侧肺持续低压吹氧 预防低氧血症的观察.第四军医大学,2007,28:2109. 6HabreW,SealfaroP,SimsC,eta1.Respiratorymechanicsduringsev0nu— raneanesthesiainchildrenwithandwithoutasthma.AnesthAnalg, 1999.89:1l77-81. 7徐启明主编.临床麻醉学.第2版.jE京:人民卫生出版社,2005. 206. (收稿13期:2009—04—17) 早期强化胰岛素治疗对重症脓毒症患者 血清IL一6及预后的影响 田惠玉谷藏言赵钗 【摘要】目的探讨早期强化胰岛素治疗对重症脓毒症患者预后及血清IL-6的影 响.方法选择 重症脓毒症患者50例,随机分为强化胰岛素治疗组(强化组)和常规胰岛素治疗组 (常规组),每组25例, 酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IL-6的浓度.同时记录机械通气时间,住ICU时 间和病死率.结果 强化组机械通气时间,住ICU时间,ApachII评分及病死率均明显降低(P<0.05或 <0.01),血清IL一6浓 度较常规组明显降低(尸<0.05).结论早期强化胰岛素治疗可以降低病死率,改善 预后,可能与其抑制 机体的炎性反应有关. 【关键词】胰岛素治疗;脓毒症;炎性因子 【中图分类号】R587【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2009)23—3204 —02 EffectofintensiveinsulintherapyattheearlystageontheprognosisandserunlIL-6levelsinpatients,th severesepsisTIANHuiyu,GUCangyan,ZHAOChai.Departmentof1CU,TheFirstHospitalofHebeiMedical University,Shijiazhuang050031,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheeffectofintensiveinsulintherapyattheearlystageonthe prognosisandserumIL-6levelsinpatientswithseveresepsis,andtoexplorethepotentialmechanismofthe intensiveinsulintherapy.MethodsFiftypatientswithseveresepsiswererandomlydividedintointensiveinsulin therapygroup(rt=25)andcontrolgroup(n=25).Theenzyme— linkedimmunoadsorbentassay(ELISA)was usedtodeterminetheserumlevelsofinterleukin-6(IL_6).ThedaysofusingmechanicalventilationandinICU. mortalityweremeasured.ResultsThedaysofusingmechanicalventilationandinICU.Apac h?scoresand mortalityinintensiveinsulintherapygroupweredecreasedsignificantly,ascomparedwiththoseincontrolgroup (P<0.05).TheserumlevelsofIL-6inpatientsreceivingintensiveinsulintherapyweresignificantlylowerthan thoseofpatientswithoutthetherapy(P<0.05orP<0.01).ConclusionIntensiveinsulintherapyattheearly stagecandecreasemortality,improveprognosisofpatientswithseveresepsis,whichmayberelatedtotheinhibition ofinflammatoryreaction. 【Keywords】intensiveinsulintherapy;sepsis;inflammatoryfactor ? 论着? , ::-,苎:妻高水睾鎏蔫耋嘉蕃 ;恶辛集市中心医院谷藏言河医科大学第四医院吾晶基u'赵钗军:葛茅鑫