[知识]颅内压升高

[知识]颅内压升高 颅内压增高介绍 颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征是颅脑损伤脑肿瘤脑出血脑积水和颅内炎症等所共有征象由于上述疾病使颅腔内容物体积增加导致颅内压持续在kPa(mmHO)以上从而引起的相应的综合征称为颅内压增高颅内压增高是神经外科临床上最常见的重要问尤其是颅内占位性病变的患者往往会出现颅内压增高症状和体征颅内压增高会引发脑疝危象可使病人因呼吸循环衰竭而死亡 颅内压增高的类型 (一)根据病因不同颅内压增高可分为两类: 弥漫性颅内压增高:由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高不存在明显的压力差因此脑组织无明显移位临床所见的弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿交通性脑积水等所引起的颅内压增高均属于这一类型 局灶性颅内压增高:因颅内有局限的扩张性病变病变部位压力首先增高使附近的脑组织受到挤压而发生移位并把压力传向远处造成颅内各腔隙间的压力差这种压力差导致脑室脑干及中线结构移位病人对这种颅内压增高的耐受力较低压力解除后神经功能的恢复较慢且不完全这可能与脑移位和脑局部受压引起的脑缺血和脑血管自动调节功能损害有关由于脑局部受压较久该部位的血管长期处于张力消失状态管壁肌层失去了正常的舒缩能力(因此血管管腔被动地随颅内压的降低而扩张管壁的通遇性增加并有渗出甚至发生脑实质内出血性水肿 (二)根据病变发展的快慢不同颅内压增高可分为急性亚急性和慢性三类: 急性颅内压增高:见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿高血压性脑出血等其病情发展快颅内压增高所引起的症状和体征严重生命体征(血压呼吸脉搏体温)变化剧烈 亚急性颅内压增高:病情发展较快(但没有急性颅内压增高那么紧急颅内压增高的反应较轻或不明里亚急性颅内压增高多见于发展较快的颅内恶性肿瘤转移瘤及各种颅内炎症等 慢性颅内压增高:病情发展较慢可长期无颅内压增高的症状和体征病情发展时好时坏多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤慢性硬脑膜下血肿等急性或慢性颅内压增高均可导致脑疝发生脑疝发生后移位脑组织被挤进小脑幕裂孔硬脑膜裂隙或枕骨大孔中(压迫脑干产生一系列危急症状脑疝发生又可加重脑脊液和血液循环障碍使颅内压力进一步增高(从而使脑疝更加严重 引起颅内压增高的疾病 能引起颅内压增高的常见的中枢神经系统疾病如下: 颅脑损伤:由于颅内血管损伤而发生的颅内血肿脑挫裂伤伴有的脑水肿是外伤性颅内压增高常见原因外伤性蛛网膜下睫出血血块沉积在颅底脑池而引起的脑脊液循环障碍以及红细胞阻塞蛛网膜颗粒所引起的脑脊液吸收障碍等(也是颅内压增高的常见原因其他如外伤性蛛网膜炎及静脉窦血栓形成或脂肪桂寒亦可致颅内压增高但较少见 颅内肿瘤:颅内肿瘤出现颅内压增高者约占%以上一般肿瘤体积愈大颅内压增高愈明显但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素肿瘤的部位性质和生长速度也有重要影响例如位于脑室或中线部位的肿瘤虽然体积不大但由于堵塞室间孔中脑导水管或第四脑室脑脊液循环通路易产生梗阻性脑积水因而颅内压增高症状可早期出现而且显著位于颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤有时瘤体较大但颅内压增高症状出现较晚;而一些恶性胶质瘤或脑转移痛由于肿瘤生长迅速且肿瘤周围伴有严重的脑水肿故多在短期内即出现较明显的颅内压增高 颅内感染:脑脓肿病人多数有明显的颅内压增高化脓性脑膜炎亦多引起颅内压增高并随着炎症的好转颅内压力亦逐渐恢复正常结核性脑膜炎晚期因脑底部炎症性物质沉积使脑脊液循环通路受阻往往出现严重的脑积水和颅内压增高 脑血管疾病:由多种原因引起的脑出血都可造成明显的颅内压增高颅内动脉瘤和脑动静脉畸形发生蛛网膜下腔出血后由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水而发生颅内压增高颈内动脉血栓形成和脑血栓(脑软化区周围水肿也可引起颅内压增高如软化灶内出血则可引起急剧的颅内压增高甚至可危及病人生命 脑寄生虫病脑囊虫病引起的颅内压增高的原因有: ?脑内多发性囊虫结节可引起弥散性脑水肿; ?单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管或第四脑室产生梗阻性脑积水; ?葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎使脑脊液循环受阻脑包虫病或脑血吸虫性肉芽肿(均在颅内占有一定体积由于病变较大因而产生颅内压增高 颅脑先天性疾病婴幼儿先天性脑积水多由于导水管的发育畸形形成梗阻性脑积水;颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形脑脊液循环通路可在第四脑室正中孔或枕大孔区受阻;狭颅症由于颅缝过早闭合颅腔狭小(限制脑的正常发育从而引起颅内压增高 良性颅内压增高:又称假脑瘤综合征以脑蛛网膜炎比较多见其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著颅内静脉窦(上矢状窦或横窦)血栓形成由于静脉回流障碍引起颅内 压增高其他代谢性疾病维生素A摄人过多药物过敏和病毒感染所引起的中毒性脑病等均可引起颅内压增高但多数颅内压增高症状可随原发疾病好转而逐渐恢复正常 脑缺氧:心跳骤停或昏迷病人呼吸道梗阻在麻醉过程中出现喉痉挛或呼吸停止等均可发生严重脑缺氧另外癫痫持续状态和喘息状态(肺性脑病)亦可导致严重脑缺氧和继发性脑水肿从而出现颅内压增高 颅内压增高的临床现 颅内压增高的主要症状和体征如下: 头痛:这是颅内压增高最常见的症状之一程度不同以早晨或晚上较重部位多在额头及颞部可从颈枕部向前方放射至眼眶头痛程度随颅内压的增高而进行性加重当用力咳嗽弯腰或低头活动时常使头痛加重头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见 呕吐:当头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐呕吐呈喷射性易发生于饭后有时可导致水电解质紊乱和体重减轻 视神经乳头水肿:这是颅内压增高的重要客观体征之一表现为视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张若视神经乳头水肿长期存在则视盘颜色苍白视力减退视野向心缩小称为视神经继发性萎缩此时如果颅内压增高得以解除往往视力的恢复也并不理想甚至继续恶化和失明 以上三者是颅内压增高的典型表现称之为颅内压增高“三主症”颅内压增高的三主症各自出现的时间并不一致可以其中一项为首发症状颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视 意识障碍及生命体征变化:疾病初期意识障碍可出现嗜睡反应迟钝严重病例可出现昏睡昏迷伴有瞳孔散大对光反应消失发生脑疝去脑强直生命体征变化为血压升高脉搏徐缓呼吸不规则体温升高等病危状态甚至呼吸停止终因呼吸循环衰竭而死亡 其他症状和体征:头晕猝倒头皮静脉怒张在小儿患者可有头颅增大颅缝增宽或分裂前囟饱满隆起头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张 颅内压的诊断 通过全面而详细的询问病史和认真地神经系统检查可发现许多颅内疾病在引起颅内压增高之前已有一些局灶性症状与体征由此可作出初步诊断如小儿的反复呕吐及头围迅速增大成人的进行性剧烈的头痛癫痫发作进行性瘫痪及各种年龄病人的视力进行性减退等都应考虑到有颅内占位性病变的可能应注意鉴别神经功能性头痛与颅内压增高所 引起的头痛的区别当发现有视神经乳头水肿和头痛呕吐三主症时则颅内压增高的诊断大致可以肯定但由于病人的自觉症状常比视神经乳头水肿出现的早应及时地作以下辅助检查以尽早诊断和治疗 电子计算机X线断层扫描(CT):目前CT是确诊颅内占位性病变的首选辅助检查措施它不仅能对绝大多数占位性病变作出定位诊断而且还有助于定性诊断CT具有无创伤性特点易于被患者接受 磁共振成像(MRI):在CT不能确诊的情况下可进一步行MRI检查以利于确诊MRI同样也具有无创伤性但检查费用高昂 脑血管造影(cerebralangiography):主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例数字减影血管造影(DSA)不仅使脑血管造影术的安全性大大提高而且图像清晰使疾病的检出率提高 头颅X线摄片:颅内压增高时可见颅骨骨缝分离指状压迹增多鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等X线片对于诊断颅骨骨折垂体瘤所致蝶鞍扩大以及听神经瘤引起内听道孔扩大等具有重要价值但单独作为诊断颅内占位性病变的辅助检查手段现已少用 腰椎穿刺:腰穿测压对颅内占位性病变患者有一定的危险性有时引发脑疝故应当慎重进行 颅内压的治疗原则 一般处理:凡有颅内压增高的病人应留院观察密切观察神智瞳孔血压呼吸脉搏及体温的变化以掌握病情发展的动态有条件时可作颅内压监护根据监护中所获得压力信息来指导治疗频繁呕吐者应暂禁食以防吸入性肺炎不能进食的病人应予补液补液量应以维持出入液量的平衡为度补液过多可促使颅内压增高恶化注意补充电解质并调整酸碱平衡用轻泻剂来疏通大便不能让病人用力排便不可作高位灌肠以免颅内压骤然增高对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术以保持呼吸道通畅防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高给予氧气吸入有助于降低颅内压病情稳定者需尽早查明病因以明确诊断尽快施行去除病因的治疗 病因治疗:颅内占位性病变首先应考虑作病变切除术位于大脑非功能区的良性病变应争取作根治性切除;不能根治的病变可作大部切除部分切除或减压术;若有脑积水者可行脑脊液分流术将脑室内液体通过特制导管分流人蛛网膜下腔腹腔或心房颅内压增高已引起急性脑疝时应分秒必争进行紧急抢救或手术处理 降低颅内压治疗适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例高渗利尿剂选择应用的原则是:若意识清楚颅内压增高程度较轻的病例先选用口服药物若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例则宜选用静脉或肌肉注射 药物常用口服的药物有:?氢氧噻嗪~mg每日次;?乙酰唑胺mg每日次;?氨苯蝶啶mg每日次;?呋塞米(速尿)~mg每日次;?%甘油盐水溶液mi每日~次常用的可供注射的制剂有:?%甘露醇ml快速静脉滴注每日~次;?%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液ml静脉滴注每日~次;?呋塞米~mg肌肉或静脉注射每日~次此外也可采用浓缩倍的血浆~ml静脉注射;%人血清清蛋白~ml静脉注射对减轻脑水肿降低颅内压有效 激素应用地塞米松~mg静脉或肌肉注射每日~次;氢化可的松mg静脉注射每日~次;泼尼松~mg口服每日~次可减轻脑水肿有助于缓解颅内压增高 冬眠低温疗法或亚低温疗法有利于降低脑的新陈代谢率减少脑组织的氧耗量防止脑水肿的发生与发展对降低颅内压亦起一定作用 脑脊液体外引流有颅内压监护装置的病例可经脑室缓慢放出脑脊液少许以缓解颅内压增高 巴比妥治疗大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力使颅内压降低但需在有经验的专家指导下应用在给药期间应作血药物浓度监测 辅助过度换气目的是使体内CO排出当动脉血的CO分压每下降lmmHg时可使脑血流量递减,从而使颅内压相应下降 抗生素治疗控制颅内感染或预防感染可根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素预防用药应选择广谱抗生素术中和术后应用为宜 症状治疗对病人的主要症状进行治疗疼痛者可给予镇痛剂但应忌用吗啡和哌替啶等类药物以防止对呼吸中枢的抑制作用而导致病人死亡有抽搐发作的病例应给予抗癫痫药物治疗烦躁病人给予镇静剂