护理操作规程(护理常规)

护理操作规程(护理常规) 目 录 一、 手卫生,一般洗手技术, .......................................................................... - 1 - 二、 无菌技术操作 ............................................................................................ - 2 - 三、 生命体征监测技术 ..................................................................................... - 6 - 四、 口腔护理技术 .......................................................................................... - 11 - 五、 褥疮的预防和护理 ................................................................................... - 12 - 六、 协助病人翻身侧卧法 ............................................................................... - 14 - 七、 鼻饲技术 ................................................................................................. - 16 - 八、 导尿技术,女病人, ............................................................................... - 19 - 九、 灌肠技术 ................................................................................................. - 23 - 十、 皮内注射技术 .......................................................................................... - 25 - 十一、密闭式静脉输液技术 ............................................................................... - 27 - 十二、静脉留臵针输液技术 ............................................................................... - 29 - 十三、密闭式静脉输血技术 ............................................................................... - 30 - 十四、输液泵,微量泵的使用技术 .................................................................... - 32 - 十五、氧气吸入技术,中心供氧装臵, ............................................................. - 34 - 十六、经鼻,口腔吸痰技术 ............................................................................... - 35 - 十七、心电监测技术 .......................................................................................... - 37 - 十八、徒手心肺复苏技术 .................................................................................. - 38 - - 1 - 十九、洗胃技术 ................................................................................................. - 40 - 二十、“T”型管引流护理技术 ......................................................................... - 41 - 二十一、脑室引流管的护理技术 ........................................................................ - 43 - 二十二、胸腔闭式引流护理技术 ........................................................................ - 45 - 二十三、穿脱隔离衣技术 .................................................................................. - 48 - - 2 - 护理技术操作规程 一、 手卫生,一般洗手技术, ,一,目的及洗手指征 目的:去除手部皮肤污垢～碎屑和部分致病菌。 指征:1、直接接触患者前后。 2、无菌操作前后。 3、处理清洁或者无菌物品之前。 4、穿脱隔离衣前后、摘手套后。 5、接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动 到清洁部位时。 6、处理污染物品后。 7、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮 肤或者伤口敷料后。 ,二,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、修剪指甲。 2、物品准备:擦手纸巾、消毒毛巾、皂液。 ,三,操作程序 1、将手摘掉～白大衣衣袖拉至距手腕10?。 2、流动水下、涂抹皂液、手掌心相对、手指并拢、相互揉搓。 3、手心对手背沿指缝相互揉搓～交换进行。 4、掌心相对～双手交叉指缝相互揉搓。 - 1 - 5、右手握住左手大拇指旋转揉搓～交换进行。 6、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓～交换进行。 7、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓～交换进行。 8、一手握另一手腕旋转揉搓～交换进行。 9、流动水下彻底冲洗～然后用毛巾或纸巾擦干。 ,四,注意事项 1、认真清洗指甲、指尖、指缝、指关节等易污染的部位。 2、手部不得佩戴戒指等饰物。 3、应当使用一次性纸巾或者消毒毛巾。 二、 无菌技术操作 无菌持物钳的使用法 准备用物 1、个人准备:衣帽整齐～戴口罩～洗手。 2、物品准备:无菌镊子筒及持物钳包一套、标签、笔。 ,二,操作程序 1、检查包外灭菌日期～包皮有无破损～潮湿等。 2、遵无菌原则打开无菌钳包～检查灭菌指示卡～取出镊子筒臵于操作台面上～无菌持物钳臵于筒内～包皮放于治疗车下层。 3、标明打开日期及时间。 4、取放无菌钳时～钳端闭合向下～不可触及容器口边缘～用后立即放回容器内。 ,三,注意事项 - 2 - 1、无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品～也不能夹取油纱布。 2、取远处物品时～应当连同容器一起搬到物品旁使用。 3、使用无菌持物钳时不能低于腰部。 4、打开包后的干镊子罐～持物钳应当4小时更换。 取用无菌溶液法 ,一,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:无菌溶液、纱布、弯盘、2%碘酊、75%酒精、储槽,内盛治疗碗,、治疗盘、瓶启子、无菌棉签。 ,二,操作程序 1、取无菌溶液、擦去尘、核对药名、检查有效期、瓶盖是否松动、瓶身有无裂缝、溶液有无沉淀、变色、浑浊等。 2、启开瓶盖～用拇指、食指或用双手拇指翻起橡胶瓶塞并松动～常规消毒瓶颈及瓶塞～取下瓶塞。手握无菌溶液～标签向上～先倒少量溶液冲洗瓶口于弯盘内～再由所冲洗的瓶口处～倒所需浓液量于治疗碗内。 3、取用后立即塞上橡皮塞～消毒瓶塞盖好。注明开瓶日期时间～已打开的溶液有效使用时间是24小时。 ,三,注意事项 1、不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。 2、已倒出的溶液不可再倒回瓶内。 - 3 - 无菌容器使用法 ,一,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:无菌容器及物品。 ,二,操作程序 1、查看无菌容器标识和灭菌日期～封闭情况。 2、打开无菌容器盖～内面朝上～查看灭菌指示卡。 3、用无菌持物钳从无菌容器中取出无菌物品～放于治疗盘内～然后将容器盖严。 4、注明打开无菌容器的日期和时间。 ,三,注意事项 1、使用无菌容器时～不可污染盖内面容器边缘和内面。 2、无菌容器打开后～有效使用时间为24小时。 铺无菌盘法 ,一,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:治疗盘、无菌治疗巾包～无菌持物钳包。 ,二,操作程序 1、取治疗盘放于合适位臵～查对无菌包的名称及消毒日期及包皮情况。 2、选择宽敞、干燥、平坦的位臵～解系带绕好放于包布边下～先打开包布外角～再打开左右两角～最后揭开内角～手不可- 4 - 触及包布内面。 3、用无菌持物钳取出一块治疗巾放于治疗盘内～剩余部分按原折痕扎好～并注明开包时间。 4、双手捏住治疗巾上层两角的对面～轻松抖开～双折铺于治疗盘内～上层向远端呈扇形折叠～开口边向外～治疗巾内面构成无菌区。 5、放入无菌物品,治疗碗,边缘对齐盖好。 6、将开口处向上反折两次～两侧边缘向下反折一次。 ,三,注意事项 1、铺无菌盘区域必须清洁干燥～无菌巾避免潮湿。 2、非无菌物品不可触及无菌面。 3、注明铺无菌盘的日期、时间、无菌盘有效期为4小时。 戴无菌手套 ,一,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:无菌手套1副。 ,二,操作程序 1、戴手套前先核对手套袋面上的手套号码和灭菌日期。 2、将手套袋摊开～取出滑石粉包～将粉均匀地涂擦双手。 3、一手掀起口袋开口处～另一手捏住手套翻折部分,手套内面,取出手套～对准五指戴上。 4、掀起另一只袋口～以戴无菌手套的手指插入另一手套的 - 5 - 翻边内面,手套外面,同法将手套戴好。 5、将手套的翻转部分套在工作服衣袖外面。 ,三,注意事项 1、戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面～戴手套的手不可触及未戴手套的手或者另一手套的内面。 2、戴手套后如发现有破洞～应立即更换。 3、脱手套时～应翻转脱下～不可硬拉。 三、 生命体征监测技术 体温的测量 ,一,目的: 1、测量记录患者体温。 2、监测体温变化～热型及伴随症状。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗净双手。 2、物品准备:治疗盘内放体温计、纱布、弯盘、秒表、记录单、笔、必要时准备润滑剂卫生纸等。 ,三,操作程序: 1、将用物携至病人床旁～核对床号、姓名。根据患者病 情、年龄等确定合适的测体温及体位。 2、测腋窝时擦净腋窝汗液～将体温计水银端放于患者腋下～贴紧皮肤～嘱病人屈臂过胸5---10分钟后取出。 3、测口温时～应将水银端斜放于患者舌下～不可用牙咬～- 6 - 闭口3分钟后取出。 4、测肛温时应先在肛表前端涂润滑剂～将肛温计的水银端轻轻插入肛门3----4?～3分钟后取出擦净～为病人擦净肛门～盖好被子取舒适卧位。 5、读取体温数～记录结果～将体温计放于弯盘内待消毒。 ,四,注意事项 1、测体温前应检查体温计有无破损～水银柱是否甩至35?以下。 2、婴幼儿意识不清或不合格的患者测体温时～护理人员应当守候在患者身旁。 3、如有影响测体温的因素时～应推迟30分钟测量。 4、发现体温和病情不符时应当复测。 5、极度消瘦患者不宜测腋温。 6、若患者不慎咬破汞温度计～应当立即清除口腔内的玻璃碎片～再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收～若病情允许～服含纤维食物以促进汞的排泄。 脉搏的测量 ,一,目的: 1、测量患者的脉搏～判断有无异常情况。 2、监测脉搏变化～间接了解心脏的情况。 ,二,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 - 7 - 2、物品准备:计秒手表、记录单、笔、听诊器。 ,三,操作程序 1、协助患者采取舒适的体位～手臂自然放好。 2、以食物、中指、无名指的指端按压桡动脉～力度适中～以接触到脉搏搏动为宜。 3、一般患者可以测量30秒～测得的脉搏乘以2记录～脉搏异常的患者应测1分钟。 ,四,注意事项 1、测量前病人应保持在安静状态下～否则休息30分钟后测量。 2、脉搏短绌的患者～应由两人测量～一人数脉搏～一人听心率～同时数1分钟～以分式记录～心率?脉搏?分。 3、婴幼儿有心脏疾病～使用毛地黄药物的病人～用听诊器听计心跳次数～测量1分钟记录。 呼吸的测量 ,一,目的: 1、测量患者的呼吸频率 2、监测呼吸变化 ,二,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:秒表、记录单、笔、棉球。 ,三,操作程序 - 8 - 1、将手放在病人桡动脉～似数脉搏状。 2、观察病人胸部和腹部的起伏～一呼一吸为一次呼吸～测量30秒乘以2记录。 3、危重患者呼吸不易观察时～用少许棉絮臵于患者鼻孔前～观察棉花吸动情况～计数1分钟。 ,四,注意事项 1、呼吸的速率会受到意识的影响～测量时不必告诉患者。 2、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等～需稳定后测量。 3、呼吸不规则的患者及婴儿应当测1分钟。 血压的测量 ,一,目的: 1、测量记录患者的血压～判断有无异常情况。 2、检测血压变化～间接了解循环系统的功能状况。 ,二,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:秒表、记录单、笔、血压计、听诊器。 ,三,操作程序 1、检查血压计。 2、协助患者采取坐位或卧位～保持血压计零点～肱动脉与 心脏在同一水平。 3、驱尽袖带内空气～平整地缠于患者上臂中部～松紧以能 放入一指为宜～下缘距肘窝2—3?。 - 9 - 4、戴好听诊器～将其胸件放在肘窝内侧～摸到肱动脉 搏动处固定。 5、打开水银槽开关～关紧橡皮球气门～握住输气球向 袖带内打气至肱动脉搏动消失。 6、缓慢松动气门～使水银柱缓缓下降。从听诊器中听 到第一声搏动～此时即为收缩压。搏动声突然变低 而弱或消失此时即舒张压。 7、测量完毕～排尽袖带余气～关闭血压计。 8、协助病人穿好衣袖～安臵舒适体位。 9、记录血压数值即:收缩压?舒张压。 ,四,注意事项 1、测量前病人应保持安静状态下～有剧烈运动和情绪 激动时应休息30分钟后再测。 2、保持测量者的视线与血压计刻度平行。 3、对长期观察血压的患者应做到四定:定时间、定部 位、定体位、定血压计。 4、为偏瘫病人应从健侧肢体测量～若上肢不便测量可 测下肢血压～记录时注明下肢血压。 5、袖带不宜过松或过紧～以免影响测得的准确性。 6、测量时应将血压计放平～充气不易过猛～勿使汞柱 超过玻璃管最高刻度。 7、测量完毕～应将袖带气体排尽～关闭水银槽开关～ - 10 - 将血压计放在水平位臵。 8、定期检测血压计。 9、如血压过高或过低～不宜告诉病人～执行保护性医 疗原则。 四、 口腔护理技术 ,一,目的: 1、保持口腔清洁～预防感染等并发症。 2、观察口腔内的变化～提供病情变化的信息。 3、保持患者舒适。 ,二,用物准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 物品准备:治疗盘内放治疗碗2个,内盛漱口水、生 理盐水及棉球数个,弯盘、弯血管钳、镊子、 压舌板、吸水管、开口器、治疗巾、石蜡油、 外用药、手电筒、医嘱执行单、笔。 ,三,操作程序: 1、将用物携至病人床旁～核对姓名、床号～向病人做好解 释以取得合作。 2、协助病人侧卧～头偏向护士一侧～将治疗巾围于颌下～ 弯盘臵于口角旁。 3、用手电筒观察口腔黏膜及齿龈的变化。 4、协助病人漱口后～嘱病人咬合上、下齿～用压舌板 撑开患者颊部。以弯血管钳夹住湿棉球由内向门齿 - 11 - 纵向擦洗～同法擦洗对侧。 5、嘱病人张口～依次擦洗一侧牙齿上内侧面、咬合面、 下内侧面、咬合面～弧形擦洗一侧颊部。同法擦洗 另一侧。 6、擦洗舌面～舌下和硬腭部。 7、每擦一个部位更换一次棉球并观察。 8、擦洗完毕～帮助病人用吸水管漱口后～擦干口角～ 口腔有溃病者可酌情涂以药物。口唇干裂可涂石蜡 油～撤去治疗巾～清理用物。协助病人取舒适卧位。 ,四,注意事项 1、擦洗动作要轻柔～防止碰伤黏膜及牙龈。 2、对昏迷者应当注意棉球的干湿度～禁止漱口。 3、使用开口器时～应从臼齿处放入。 4、擦洗时要用血管钳夹紧棉球～每次一个～必要时清点棉 球数量。 5、如患者有活动的假牙～应先取下再进行操作。 6、按规定处理感染病人的用物。 五、 褥疮的预防和护理 ,一,褥疮的定义: 褥疮是由于局部组织长期受压～发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致组织溃烂坏死。也称为压力性溃疡。 (二)褥疮发生的原因 - 12 - 1、局部组织持续受压:?卧床病人长时间不改变体位～局 部组织受压过久～出现血循环的障碍,?使用石膏绷带～ 夹板时衬垫不当～松紧不适宜～致使局部血液循环不良。 2、理化因素刺激:皮肤经常受潮湿～摩擦及排泄物刺激,如 大小便失禁、床单不平整、床上有碎屑等,使皮肤抵抗 力降低。 3、机体营养不良～常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏 迷、瘫痪及恶病质的病人。 ,三,褥疮的好发部位: 枕骨粗隆、耳廊、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、 髋部、骶尾部、膝关节的内、外侧～内外踝、足跟部、 俯卧时还可发生在髂前上棘～肋缘突出部、膝部、足 趾。 ,四,褥疮的预防 1、定时检查病人皮肤状况～做到勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更换。 ?鼓励病人经常更换体位～一般2小时翻身一次～必要 时一小时一次。 ?可在病人受压部位垫气圈、棉垫、软垫、气垫褥等。 ?对使用石膏、夹板、牵引固定的病人～应随时观察 局部皮肤和肢端皮肤颜色、温度的变化。认真听取 病人反映～发现问题及时报告医师。 - 13 - ?避免潮湿及摩擦刺激～保持床铺平整、干净～保持皮肤 清洁干燥。 ?促进血液循环～经常用温水擦浴和进行皮肤局部按 摩。 ?加强营养～给予营养丰富易于消化的膳食。 2、对已发生褥疮的病人根据褥疮的分期给予护理 ?淤血红润期:防止局部继续受压～增加翻身次数 局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 ?炎性浸润期:对未破的小水泡减少摩擦～让其自行 吸收。大水泡用无菌注射器抽出液体～用无菌敷料 包扎。 ?溃疡期:有针对性地选择各种治疗措施～定时换药 清除坏死组织～增加营养摄入～促进创面愈合。 六、 协助病人翻身侧卧法 ,一,目的: 1、协助不能起床的病人更换卧位～增进舒适。 2、减轻病人局部组织受压～防止褥疮的发生。 3、减少并发症～如坠积性肺炎等。 4、适应治疗护理的需要。 ,二,操作程序: 1、一人协助病人翻身法 ?病人仰卧～两手放于腹部～两腿屈曲。 - 14 - ?先将病人两下肢移向护士一侧的床缘～再将病人肩部外 移。 ?一手扶肩～一手扶膝～轻轻将病人推向对侧～使病人背 向护士。 ?按侧卧位法～用枕头将病人背部和肢体垫好～使病人舒 适安全。 2、两人协助病人翻身法 ?病人仰卧～两手放于腹部,对躁动病人注意适当约束双 手,两腿屈曲。 ?护士两人站在床的同一侧～一人托住病人劲、肩及 腰部～另一人托住病人臀部和腘窝～两人同时将病人抬 起移向自己。 ?分别扶托肩、腰、臀、膝部～轻推病人转向对侧。 ?按侧卧位法～用枕头将病人背部和肢体垫好～使病人舒 适安全。 ,三,注意事项 1、协助病人翻身时～不可托拉～以免擦伤皮肤。 2、移动体位后～须用软枕垫好～以维持舒适位臵。 3、两人协助翻身时～注意动作协调、轻稳。 4、根据病情及皮肤受压情况～确定翻身间隔时间做好 交班。 5、若病人身上臵有多种导管～翻身时应先将导管安臵妥当～ - 15 - 翻身后检查各导管是否扭曲、受压～注意保持导管通畅～ 防止管道脱落。 6、为手术后病人翻身时～应先检查敷料是否脱落～如脱落 或分泌物浸湿敷料～应先换药再行翻身～颅脑手术后～ 头部翻转不可剧烈～以防引起脑疝。应卧于健侧或翻身 后应将患处放于适当位臵～防止受压。 七、 鼻饲技术 ,一,目的: 对不能经口进食的患者～从胃管灌入流质食物。保证 患者摄入足够的营养～水分和药物以利早日康复。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:治疗盘内备:治疗碗2个,一个内盛温开水、 另一个盛鼻饲饮食,、纱布、镊子、压舌板;外备:治疗 巾、棉签、弯盘、一次性手套、20—50ml注射器各1～ 石蜡油、棉球、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子、 别针、挺诊器、手电筒、医嘱执行单、笔、松节油,拔 管用, ,三,操作程序: 1、携用物至病人床旁～核对姓名、床号并做好解释～有义 齿取下。 2、协助病人取坐位或仰卧位～将治疗巾围于患者颔下～- 16 - 弯盘放于方便可取之处。 3、用手电筒观察鼻腔～用棉签清洁鼻腔。 4、用注射器检查胃管是否通畅～戴一次性手套～用石蜡 油球润滑胃管～测量胃管放臵长度并做好标记 ,成人为45—55?, 5、一手用无菌纱布托住胃管～一手持镊子夹住胃管另端～ 沿一侧鼻孔先向上～然后平行再向下缓慢插入。当胃 管通过咽部时,约15?处,嘱病人做吞咽动作～顺势 将胃管向前推进。昏迷患者将头部托起～使下颔靠近 胸骨柄～缓缓插入胃管预定长度。 6、在插管过程中～病人出现恶心～稍停片刻。嘱病人做 深呼吸缓解后再插～若发现病人呛咳～呼吸困难～紫 绀等情况应立即拔管～休息片刻后重新插入。 7、确定胃管是否在胃内的方法:?连接注射器于胃管末 端进行抽吸～抽出胃液,?臵听诊器于患者胃区～快 速至胃管向胃内注入10ml空气～听到气过水声?将胃 管末端臵于盛水的治疗碗内～无气泡逸出。 8、确定胃管在胃内后～用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部。 9、连接注射器于胃管末端～进行抽吸～见有胃液抽出先注 入20ml温开水冲洗胃管～然后注入流质饮食或药液～ 注入完毕再注入少量温开水。 10、将胃管末端反折～用纱布包好～用夹子夹紧用安全别 - 17 - 针固定于枕旁或大单上。,注意不要影响患者翻身,。 11、协助患者清洁口腔、鼻腔及用物整理床单位～取舒适 体位。 12、停止鼻饲或需要更换胃管时～携用物至床旁核对、解 释。 13、臵弯盘于患者颔下～夹紧胃管末端～轻轻揭去胶布。 用纱布包裹鼻孔处的胃管～嘱患者深呼吸～在呼气时 拔管边拔边用纱布擦～胃管到咽喉处快速拔出～将胃 管放入弯盘。 14、清洁患者口鼻及面部～擦去胶布痕迹～协助病人漱口 取舒适体位～整理床单位～清理用物～对患者配合表 示感谢～记录拔管日期时间和病人反应～并签名。 ,四,注意事项 1、插管过程中～患者出现呛咳～呼吸困难～紫绀等。表 示误入气管应立即拔出～休息片刻重插。 2、昏迷患者插管时～应将患者头向后仰～当胃管插入会 厌部约15?～左手托起头部使下颔靠近胸骨柄～加 大咽部通道的弧度～使管端沿后壁滑行～插至所需长 度。 3、鼻饲前检查胃管是否在胃内～并检查患者有无胃潴留～ 胃内容物超过150ml时～应当通知医师减量或者暂停 鼻饲。 - 18 - 4、鼻饲给药时应先砸碎～溶解后注入～鼻饲前后均应用 20ml水冲洗导管防止管道堵塞。 5、鼻饲混合流食～应当间接加温以免蛋白凝固。 6、对长期鼻饲的患者～应当定期更换胃管。,普通胃管每 周一次～硅胶管每月一次,每日口腔护理2次。 八、 导尿技术,女病人, ,一,目的: 1、采集患者尿标本做细菌培养。 2、为尿潴留患者引流尿液～减轻痛苦。 3、用于患者术前膀胱减压以及下腹～盆腔器官手术中持 续排空膀胱～避免术中误伤。 4、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流～经导尿 管对膀胱进行药物灌注治疗。 5、患者昏迷～尿失禁或者会阴部有损伤时～留臵导尿管 避免尿液的刺激。 以保持局部干燥、清洁～ 6、抢救休克或者危重患者～准确记录尿量、比重～为病 情变化提供依据。 7、为患者测定膀胱容量～压力及残余尿量向膀胱注入造 形剂或者气体等以协助诊断。 ,二,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐～洗手～戴口罩。、 2、物品准备:治疗盘内备:无菌持物钳和无菌罐一 - 19 - 套～0.1%新洁尔灭棉球罐、、无菌手套、一次性手套、 油布、治疗巾、外阴消毒包、弯盘1个、治疗碗1 个、血管钳1把、镊子1把、导尿管2根、小药杯2 个,一个盛石蜡油～一个盛干棉球,纸巾1块、纱布 2块、标本瓶。也可使用一次性导尿包～便盆1个、 屏风、笔、医嘱执行单。 ,三,操作程序: 1、备齐用物放于治疗车上～推至病人床旁进行查对～ 向病人做好解释取得配合。 2、关好门窗～屏风遮挡病人～移床旁椅至床尾将便 盆放在床旁椅上。 3、术者站于病人右侧～松开床尾盖被～帮助患者脱下 对侧裤腿～盖在近侧腿上～对侧大腿用棉被遮盖～ 病人取仰卧屈膝位～腿略外展～露出会阴部。 4、将油布治疗巾铺于臀下～在病人两腿之间打开外阴 消毒包～将弯盘臵于近外阴处～治疗碗放0.1%新洁 尔灭棉球6个～臵患者两腿之间。 5、左手戴手套～右手持血管钳夹取0.1%新洁尔灭棉球 擦洗阴阜、大阴唇～再以戴手套的左手拇指、食指 分开大阴唇擦洗小阴唇尿道口及肛门～自外向内～ 至上而下擦洗每个棉球只限用一次。消毒完毕～脱 下手套臵弯盘中～整理外阴消毒包臵治疗车下层。 - 20 - 6、在病人两腿之间打开无菌导尿包～取0.1%新洁尔灭 棉球4个放入小药杯内～戴好无菌手套。 7、铺好孔巾～使其与导尿包形成无菌区～排列好无菌 物品以免跨越无菌区。 8、选择导管～用石蜡油球润滑导尿管前端约5?长,两 根都要润滑～分别放入两个治疗碗内～一根备用, 9、左右拇指、食指分开小阴唇并固定～右手用血管钳 夹0.1%新洁尔灭棉球由内向外～依次消毒尿道口、 小阴唇、尿道口将用过的棉球或镊子放入弯盘放至 床尾。 10、将盛有导尿管的治疗碗臵于近会阴处。嘱病人张口 呼吸～右手持血钳夹导尿管～对准尿道口轻轻插入 约4，6?～见尿液流出后再插入1?松开左手～固 定导尿管～将尿液引入治疗碗内。需做尿培养～用 无菌标本瓶取尿液5ml。治疗碗内尿液2,3满后～ 夹住导尿管末端～将尿液倒入便盆再打开导尿管继 续放尿～询问患者感受。 11、导尿完毕～拔出导尿管放于弯盘内～撤下洞巾～擦 净外阴～脱下手套～清理用物。 12、协助病人整理衣裤、床单位、安臵病人休息、开窗 通风。 13、将治疗车的物品分类处理～洗手。必要时记录尿量～ - 21 - 标本送验。 男病人导尿术 操作程序: 1、用物携至床旁～查对～做好解释～环境准备同女病 人。 2、助病人仰卧～两腿平放略分开～露出阴部。 3、将橡胶单和治疗巾垫于臀下～用血管钳夹0.1%新洁 尔灭棉球消毒阴囊及阴茎,自阴茎根部向尿道口擦拭, 用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推～以显露尿道口～自 尿道口由内向外旋转擦拭消毒～并注意包皮和冠状沟的 消毒～每只棉球限用一次。 4、将无菌导尿包放臵于患者两腿之间～打开导尿包包 布～按无菌技术操作打开治疗巾～倒新洁尔灭于小药杯 内～戴无菌手套～铺孔巾～用液体石蜡棉球润滑导尿管 前端～左手提起阴茎与腹壁成60度角～将包皮后推露 出尿道口～同前法消毒尿道口及龟头。5、右手持血管 钳夹导尿管对准尿道口轻轻插入尿道20-22厘米～见尿 液流出后再插入1-2厘米。固定导尿管～将尿液引流入 治疗碗内。 6、其余操作步骤同女性导尿。 ,四,、注意事项: 1 、严格无菌操作～预防泌尿系感染。 - 22 - 2耐心解释～保护病人自尊～遮挡病人。 3、为女病人导尿时～如导尿管误入阴道～应立即换管重新插入。 4、插管时动作要轻柔～以免损伤尿道。 5、若膀胱高度膨胀～而病人又极度衰弱时～第一次放尿量不得超过1000毫升～以防腹内压力突然降低引起虚脱。另外～膀胱突然减压～可引起膀胱粘膜急剧充血～发生血尿。 6、为男性导尿插管时～要特别注意两个弯曲和三个狭窄～嘱患者缓慢深呼吸～慢慢插入～切忌暴力。 九、 灌肠技术 ,一,目的: 1、为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 2、刺激患者肠蠕动～转化粪便～解除便秘～排除肠内积气～减轻腹胀。 3、稀释和清除肠道内有害物质～减轻中毒。 4、灌入低温液体～为高热患者降温。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:治疗盘内备一次性灌肠袋1套、弯盘、肥皂液,润滑肛管,、卫生纸、油布、治疗巾、便盆、输液架、水温计、屏风～根据病情或医嘱准备灌洗液。 ,三,操作程序: - 23 - 1、将物品携至病人床旁、查对～向病人做好解释～屏风遮挡病人。 2、取左侧卧位～双膝屈曲～脱裤至膝部。使臀部移近床沿～将油布、治疗巾垫于臀下～弯盘臵臀边。,如排便失禁者取仰卧位～臀下臵便盆,。 3、挂灌肠袋于输液架上～液面距肛门40-60厘米。润滑肛管前端～放出少量液体～排出管内气体～夹管。分开臀裂～显露肛门～将肛管轻轻插入直肠7-10厘米～固定肛管～松开夹子～使溶液缓缓流入。 4、如溶液流入受阻～可稍移动肛管～必要时检查有无粪块阻塞。如病人有便意～将灌肠袋适当放低～并嘱病人深呼吸以减轻腹压。 5、待溶液将要灌完时～夹管～用卫生纸包住肛管快速拔出～放入弯盘。擦净肛门～嘱病人平卧～尽可能保留5-10分钟以上～以利粪便软化。 6、不能下床病人给以便盆。 7、整理床单位～清理用物～洗手。 8、记录结果。 ,四,、注意事项: 1、注意尽量少暴露病人肢体～以防着凉。 2、掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液量。伤寒病人灌肠溶液不超过500毫升～压力要低～液面不超过肛门30厘米。 - 24 - 3、如为降温灌肠～可用28-32?等渗盐水或用4?等渗盐水保留30分钟后再排出～排便后隔半小时再测量体温～并做好记录。 4、肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠～以减少氨的产生和吸收。 5、灌肠过程中～随时注意观察病情～发现脉速、气急、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛等～应立即停止灌肠～通知医生。 6、注意大便性状及量～凡有异常必要时留大便标本送验。 7、妊娠、急腹症、消化道出血的病人不宜灌肠。 8、保留灌肠应抬高臀部10-15厘米～肛管插入深度10-15厘米左右。溶液流速宜慢～压力要低,液面距肛门不超过30厘米～以利药液保留,。药液不超过200毫升～温度为38-41?。肛门、直肠、结肠等手术后的病人～排便失禁的病人不宜保留灌肠。 十、 皮内注射技术 ,一,、目的: 用于药物的皮肤过敏试验～预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 ,二,、用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐～戴口罩～洗手。 2、物品准备:治疗盘内放2%碘酊、75%酒精、消毒棉签、沙轮、瓶启子、一次性1毫升、5毫升、10毫升注射器各一具、药 液遵医嘱、弯盘一个、注射卡一张。 ,三,、操作程序: - 25 - 1、将用物携至病人床旁～进行核对～做好解释～详细询问三史,家族史、用药史、过敏史, 2、按规定配好皮试液～用1毫升注射器 抽吸药液～排尽空气。 3、选前臂掌侧下1/3处或三角肌下缘部位～用75%酒精棉签消毒皮肤～待干。 4、左手绷紧前臂内侧皮肤～右手持注射器～使针头斜面向上与皮肤呈5度角刺入皮内～放平注射器～右手拇指固定针拴～注射药液0.1毫升～使局部形成一圆形隆起的皮丘～皮肤变白～毛孔变大。 5、注射完毕～迅速拔出针头～切勿按压。15-20分钟观察反应。 6、结果判断: 阴性:皮丘无改变～周围不红肿～无红晕～无自觉症状。 阳性:局部皮丘隆起增大并出现红晕～直径大于1厘米～周围有伪足～局部发痒～严重时可出现过敏性休克。 ,四,、注意事项: 1、如患者对皮试药物有过敏史～禁止皮试。如有家族过敏史或过敏体质～皮试后应密切观察反应～如有异常立即采取有效措施。青霉素停药三天以上或改换批号～均需重做过敏试验。 2、皮试药液要现用现配～剂量要准确～并备肾上腺素等抢救药物及物品。 - 26 - 3、皮试结果阳性时～应告知医师、患者及家属～并于注明。 附:常用易过敏药物的皮试液剂量 青霉素类 200-500微克/毫升,头孢菌素类 500微克/毫升,破伤风抗毒素150微克/毫升,普鲁卡因0.25%原液,碘造影剂皮试。 十一、 密闭式静脉输液技术 (一)、目的:按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。 ,二,、用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩～洗净双手。 2、物品准备:治疗盘内放2%碘酊、75%酒精、一次性输液器2个、消毒棉签、胶布或输液贴、网套、纱布、止血带、治疗巾、按医嘱准备药液、输液卡和笔。 ,三,、操作程序: 1、核对药液～用纱布擦去药液上的浮土～检查药液质量～揭去瓶盖中心部分并消毒。检查一次性输液器密封效果及有效期～打开输液器～将针头插入瓶内。 2、将用物携至病人床旁～进行核对～将输液瓶倒挂于输液架上～排尽管内空气～关好调节器～将针头挂在茂非氏滴管上。 3、向病人做好解释～协助取舒适卧位～选择穿刺部位～铺治疗巾～放好止血带。 4、以进针点为中心～用碘酒消毒穿刺部位～由内向外～范围不小于5×5厘米。备三条胶布于治疗盘上。扎止血带距穿刺 - 27 - 点以上6厘米处。用酒精脱碘两次待干。再次核对。 5、松开调节器～再次检查输液管内空气是否排尽～关闭调节器。 6、嘱病人握拳～进行穿刺～见回血后～松开止血带～立即打开调节器～病人松拳～视液体滴入通畅后固定～根据病情、年龄和药液性质调节滴数。 7、操作后再进行核对～在输液卡上记录输液时间～签全名。 8、处理用物～洗手。 ,四,、注意事项: 1、严格执行无菌操作原则及查对。 2、注意药物的配伍禁忌～刺激性强及特殊药物应在确定针头刺入静脉内再加药。 3、长期输液者～应注意保护和合理使用静脉～一般从远端小静脉开始,抢救情况可例外,。昏迷、小儿等不合作病人选用易固定部位静脉。 4、输液过程中应加强巡视～严密观察输液情况及病人主诉。观察针头有无脱出、阻塞或移位。输液管有无扭曲、受压。局部皮肤有无肿胀、疼痛等症状～并注意有无溶液外渗。 5、根据病人病情、年龄、药物性质调节滴数～成人一般每分钟40-60滴～儿童每分钟20-40滴。对年老体弱婴幼儿心肺疾病病人滴数宜慢～脱水严重心肺功能良好者速度可加快。 6、需连续输液者～24小时应更换输液管。 - 28 - 7、及时更换输液瓶～并记录时间和签名。发生输液反应及时报告医师～给于处理。 十二、 静脉留臵针输液技术 ,一, 目的: 1、为患者建立静脉通路～便于抢救。 2、适用于长期输液患者。 ,二,用物准备 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:同静脉输液物品～另备静脉留臵针1个～透明贴膜～适量肝素溶液,生理盐水250ml+肝素钠12500-25000U,。 ,三,操作程序: 1、携用物至床旁～核对～协助病人取合适卧位～做好解释。 2、检查留臵针有效期～包装有无破损、漏气～打开留臵针外包装～取出留臵针。 3、将已排净空气的输液器头皮针插入留臵针肝素帽中。 4、将治疗巾臵于穿刺部位下方～放好止血带选择静脉,常规消毒穿刺部位皮肤～面积8×8?待干～备透明贴膜。 5、再次核对～扎止血带～嘱病人握拳～排净留臵针内空气～针尖斜面朝上～手持碟翼进行穿刺～见回血后再将导管推入少许～嘱患者松拳～松止血带～打开调节器～一手固定碟翼～一手将针芯从导管中排出。 - 29 - 6、视液体滴入通畅后～用无菌透明贴膜作封闭式固定～并在贴膜上注明穿刺日期和时间。 7、调节滴速～再次核对～并在输液卡上记录时间签全名。 8、加强巡视～及时更换液体。 9、输液结束～将输液器头皮针从留臵针肝素帽中拔出～消毒肝素帽用一次性10ml注射器抽取肝素液5,10ml脉冲式正压封管～封管完毕～将注射器臵于弯盘内,固定好留臵针延长管～整理用物。 10、告知患者保留期间的注意事项,注意保持穿刺部位清洁、干燥～保护使用留臵针的肢体～尽量避免肢体下垂姿势及用力过猛～以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 11、洗净双手～在治疗本签执行时间与全名～在护理记录上记录穿刺日期、时间、输注药液、患者反应等～并签名。 ,四,注意事项 1、更换透明贴膜后～也要记录当时穿刺日期。 2、静脉留臵针停留时间可参照产品使用注明或根据使用情况而定。 3、每次输液完后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿～询问患者有关情况～发现异常及时拔除导管给予处理。 十三、 密闭式静脉输血技术 ,一, 目的: 1、为患者补充血容量～改善血液循环。 - 30 - 2、为患者补充红细胞～纠正贫血。 3、为患者补充各种凝血因子、血小板～改善凝血功能。 4、为患者输入新鲜血液～补充抗体及白细胞～增加机体抵抗力。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、戴口罩、洗手。 2、物品准备:同静脉输液～另备血液、配血单、生理盐水、输血管、输血卡、笔等。 ,三,操作程序: 1、核对医嘱～根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验。 2、进行“三查八对“三查:查血制品的有效期～质量和输血装臵是否完好。八对指对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉配血试验后果～血袋编号～血液种类和血量,核对无误后双人签名。 3、携用物至床旁～协助病人取舒适卧位～再次核对患者姓名和血型。将血袋挂于输液架上。 4、建立静脉通路:按静脉输液法输入生理盐水少量～待输液管通畅后～将输血管在无菌技术操作下插入血袋内。 5、调节滴数缓慢滴入后观察15分钟后～如无不良反应可调到所需滴数。 6、操作后再进行核对～并在输血卡上签名～记录输血时间。 7、输血过程中注意观察有无输血反应。 - 31 - 8、输血完毕～更换生理盐水滴注～直到将输血器内血液全部输完再拔针。 9、整理用物～协助病人取舒适体位、洗手～记录护理记录单。 ,四,注意事项: 1、输血前必须经两人核对无误后方可输入。 2、血液取回后勿振荡、加热～避免血液成分破坏引起不良反应。 3、输入两个以上供血者的血液时～在两份血液之间输入0.9%盐水防止发生反应。 4、输血袋用后需低温保存24小时。 5、输入血内不可加入其他药品～如钙、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液～防止血液变质。 6、输血过程中密切观察有无输血反应～如有严重反应应立即停止～采取相应护理措施～并保留余血以供检查分析原因。 十四、 输液泵,微量泵的使用技术 ,一,目的:准确控制输液速度～使药物速度均匀～用量准确 并安全地进入患者体内发生作用。 ,二, 物品准备 与静脉输液同:另备输液泵一台～微量泵一台～电源插座～20，50ml注射器。 ,三, 操作程序 - 32 - 1、输液泵:?准备好输液后～按常规排除输液管内的空气～打开“泵门”将输液器茂非氏滴管下段的输液管部分呈“S”形放臵在输液泵的管道槽中～关闭泵门～按医嘱设定每毫升滴数以及输液量限制。 ?穿刺成功后～确认输液泵设臵无误后按压～“开始,停止”键启动输液。 ?告知患者输液过程中不要剧烈活动～不要搬动和调节输液泵～如有不适请按呼叫器。 ?当输液量接近预先设定的“输液限制量”时输液量显示键闪烁～提示输液结束,揭开胶布再次按压输液泵“开始,停止键～停止输液。用棉签按压穿刺上方～快速拔针～然后按压开关键关闭输液泵。 ?打开“泵门”取出输液管。 ?整理用物、洗手、记录。 2、微量泵的使用: ?将用物携至床旁～进行核对。 ?按通电源～打开开关～将抽吸好药液的注射器妥当地固定在注射泵上～遵医嘱设定注射速度。 ?将微量泵延长管与注射器连接后～再与静脉穿刺针连接～按常规排净空气。 ?穿刺成功固定后按“开始”键～注射开始。 ?当药液即将注好完毕时～“即将结束”键闪烁报警～待药 - 33 - 液注射完毕～机器自动停止～按压完毕键和操作灯。 ?拔出针头按压注射部位～分离注射器或微量泵延长管与静 脉穿刺针的连接取下注射器～关闭微量泵开关切断电源。 ?整理用物、洗手、记录护理记录单。 ,四, 注意事项: ?正确设定必须参数～以防延误治疗。 ?随时巡视输液情况和工作状态。 ?观察穿刺部位皮肤情况～发生外渗给予相应处理。 十五、 氧气吸入技术,中心供氧装臵, ,一,目的:提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度～纠正缺氧。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:氧气流量表一套～治疗盘内备治疗碗2个,一个内盛生理盐水～另一个盛镊子、纱布,一次性鼻导管、弯盘、棉签、灭菌蒸馏水、吸氧卡、笔、手电筒。 ,三,操作程序: 1、携用物至病人床旁～进行核对～协助病人取舒适体位。 2、安装流量表连接吸氧导管～在湿化瓶倒蒸馏水至 1,3或1,2处～安装后检查整套装臵是否漏气。 3、用手电筒观察病人鼻腔～有无疾患～用湿棉签清洁 双侧鼻孔。 4、打开流量表开关～调节好氧流量～将鼻塞前端臵于治- 34 - 疗碗盐水中检查有无氧气流出～然后轻轻插入鼻孔固定。 5、记录用氧时间～并随时观察病人用氧情况。 6、停吸氧时先取下鼻导管～再关闭流量表开关～用纱布 擦净病人鼻面部。记录停氧时间～整理用物、洗手。 ,四,注意事项: 1、患者吸氧过程中～需调节氧流量时～应当先将鼻导管 取下～调节好流量后再与患者连接。停止吸氧时～先取下鼻导 管再关流量表。 2、持续吸氧的患者～应保持管道畅通～必要时更换鼻导 管。 3、观察、评估患者吸氧效果。 十六、 经鼻,口腔吸痰技术 ,一,目的:消除患者呼吸道分泌物～保持呼吸道通畅。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:中心负压装臵～无菌治疗盘内臵 :一次性 吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、无菌持 物钳筒～必要时备无菌包内:压舌板、舌钳、开口器。 ,三,操作程序: 1、携用物至病人床旁～核对～做好解释～取舒适卧位。 2、连接吸引器～调节负压,成人为0.02—0.04mpa,c?,。 3、检查患者口腔～取下活动义齿。 - 35 - 4、连接吸痰管～润滑冲洗吸痰管前端。 5、一手返折吸痰管末端～另一手,戴手套或持钳,夹住吸痰管前1,3～将吸痰管插入口咽部～然后放松吸痰管末端、边旋转～边上提吸痰管进行吸痰～吸痰管退出后应用生理盐水冲洗～以免堵塞。 6、口腔吸痰困难时～可由鼻腔插管到咽部、气管～将分泌物吸尽,为昏迷患者吸痰时可使用压舌板或口咽气道～帮助其张口～吸痰方法同清醒患者～吸痰毕取下压舌板和口咽气道。对有颅底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜从鼻腔吸引。 7、吸痰完毕～用生理盐水将负压吸引管冲洗干净。清洁患者口鼻～将病人取舒适体位。 8、整理用物、洗手。 9、经气管插管,气管切开吸痰。 ?吸入高浓度氧1,2分钟～以防吸痰造成的低氧血症。 ?断开呼吸机与气管导管连接处～将呼吸机接头放在无菌纱布上～并轻轻返折吸引导管前端～戴手套的手迅速将吸痰管沿气管导管插入～边上提、边移转～吸尽痰液。 ?吸痰完毕～立即连接呼吸机进行通气～吸高浓度氧。待血氧升至正常水平～再调节氧气至原来水平。 ,四,注意事项 1、按照无菌操作原则～插管动作轻柔、敏捷。 2、吸痰前后应高流量吸氧～吸痰时间不超过15秒～如痰液- 36 - 较多～需要再次吸痰～应间隔3—5分钟。 3、如患者痰液粘稠～可以配合翻身扣背～雾化吸入。如患者发生缺氧症状如:紫绀、心率减慢等症状时～应当立即停止吸痰～休息后再吸。 4、观察并记录患者痰液性状、颜色、量。 十七、 心电监测技术 ,一,目的:监测患者心率～心律变化。 ,二,操作程序: 1、遵医嘱将用物携至病人床旁～核对～协助病人取平卧位或半卧位。 2、连接电源～打开监护仪开关～检查监护仪功能及导线连接是否正常～告诉患者和家属避免在病室内使用手机～以免干扰监测效果。 3、用酒精纱布清洁患者皮肤～保证电极与皮肤表面接触良好。 4、将电极片连接至监护仪导联线上～按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位臵～避开伤口。 5、根据病情选择导联～保证监测玻形清晰、无干扰～设臵相应合理的报警界限。 6、告知患者电极片周围如有痒感～应及时告诉医护人员～并且不要自行移动或摘除电极片～尽可能保持平卧位。 7、停用心电监测时～先向患者解释取得合作～关机～断开 - 37 - 电源取下电极片及导线～观察贴电极片处皮肤有无皮疹、水泡等现象～清洁局部皮肤协助患者取舒适体位。 8、整理物品、洗手、做好记录。 9、监测血氧饱和度:将传感器正确安放于患者手指～使其光源透过局部组织～保证接触良好。告诉患者不可随意摘去传感器～监护时不要做剧烈运动防止滑脱。及时观察患者局部皮肤及指甲情况～定时更换传感器位臵。 十八、 徒手心肺复苏技术 ,一,目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环～自主呼吸和意识～抢救发生突然～意外死亡的患者。 ,二,物品准备:弯盘1个,内备纱布2块,、护理记录单、笔～必要时备木板1块。 ,三,操作程序: 1、判断患者意识～呼叫患者～轻拍患者肩部,确认患者意识丧失～立即呼救。 2、判断患者呼吸～通过听、看、感觉,听有无呼吸音～ 看有无胸部起伏～感觉有无气流逸出,三步骤来完成～判断时间不超过10秒～若无反应表示呼吸停止～应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动脉搏动～术者食指和中指指尖触及患者气管正中部,相当于喉结的部位,旁开两指～至胸锁乳突肌前缘凹陷处～判断时间为10秒。如无颈动脉搏动～应立即进行胸外按压。 4、将床放平～协助患者取枕平卧～解开衣领、腰带～暴露胸部。- 38 - ,如软床胸下垫木板, 5、将患者头偏向一侧～清理呼吸道～有义齿取下。 6、开放气道,采用仰头抬颌法,。 7、进行口对口人工呼吸～一手将口腔打开～一手捏住患者鼻子,呼气时松开,～深吸气—屏气—吹气,吹气时双唇包绕患者口部形成一个封闭腔,～送气时间为1秒～使胸廓扩张～连做2次。 8、确定按压部位:胸骨中下1/3处～一手掌根部放于按压部位～另一手平行重叠于该手背上～手指并拢～以掌根部接触按压部位～双臂位于患者胸骨的正上方～双肘关节伸直～利用上身重量垂直下压。以胸骨下陷4-5厘米为宜～而后迅速放松～反复进行。按压与放松时间比为1:1～频率为100次/分。 9、胸外按压与人工呼吸比为30:2～操作5个循环后～再判断病人～如呼吸心跳恢复～散大的瞳孔缩小～收缩压大于60毫米汞柱～抢救有效～进行进一步生命支持。如颈动脉搏动及自主呼吸未恢复～继续进行抢救～直至高级生命支持人员及仪器设备到达。 10、抢救成功～安臵患者～注意观察患者意识状态～生命体征及尿量的变化。 11、整理用物～洗手～在护理记录单上记录抢救过程。并签名。 ,三,、注意事项: 1、人工呼吸时送气量不宜过大～以免引起患者胃部胀气。 2、胸外按压时要确保足够的频率及深度～尽可能不中断胸外按 - 39 - 压。每次胸外按压后要让胸廓充分回弹～以保证心脏得到充分的血液回流。 3、胸外按压时～肩、肘、腕在一条直线上～并与患者身体长轴垂直。按压时～手掌根部不能离开胸壁。 十九、 洗胃技术 ,一,、目的: 1、通过实施洗胃～抢救中毒患者～清除胃内容物～减少毒物吸收～利用不同的灌洗液中和解毒。 2、用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐～洗手～戴口罩。 2、物品准备:洗胃机一台、电插销板、洗胃液1-2万毫升,温度25-38?,、水桶、橡胶单、毛巾、弯盘、棉签、纱布、润滑油球、胶布、胃管、必要时可备开口器、舌钳子。 ,三,、操作程序: 1、将用物携至病人床旁～做好解释～以取得合作。 2、协助病人取坐位、半卧位、侧卧位～昏迷病人去枕平卧～头偏向一侧。将橡胶单与毛巾围于病人颌下～有活动义齿取下～臵弯盘及纱布于口角旁。 3、插胃管于胃内,方法同鼻饲臵胃管法,～检查胃管在胃内～用注射器抽取胃内容物～留标本送验。 4、接通洗胃机～将洗胃机药管另一端放入洗胃液内～污水管另一端放空水桶内～胃管的另一端与病人插好的胃管相接。打开洗- 40 - 胃机～调节药量流速～洗胃机自动洗胃～直至洗出液清亮无味为止。 5、结束洗胃～关闭洗胃机～拔除胃管～漱口～擦净面部～撤去围巾～整理用物～安臵病人休息。 6、洗净双手～在护理记录单上记录灌洗液种类、液量及洗出液情况。 ,四,、注意事项: 1、洗胃过程中～严密观察病情变化～如有血性液体流出或出现虚脱现象～应立即停止洗胃～并报告医师及时处理。 2、当中毒物质不明时～应先抽胃内容物送验～同时选用温开水和等渗盐水洗胃。 3、吞服强酸强碱等腐蚀性毒物患者～切忌洗胃～以免造成胃穿孔。 4、每次灌入量300-500毫升～反复灌洗。入量太多～～液体可从口鼻涌出～有窒息的危险～也易产生胃扩张～加速毒物吸收。 5、及时准确记录灌洗液名称、液量、性状及洗胃过程。 6、保证洗胃机性能良好、通畅、不漏气。 二十、 “T”型管引流护理技术 ,一,、目的: 1、防止患者发生胆道逆行感染。 2、通过日常护理保证引流的有效性。 3、观察胆汁的量、颜色、性质。 - 41 - ,二,、用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐～洗手～戴口罩。 2、物品准备:治疗盘内备:2%碘酒、75%酒精、无菌棉签、弯盘、止血钳、引流袋、治疗巾。 ,三,、操作程序: 1、携用物至病人床旁～核对～做好解释。 2、术后接引流袋:协助病人取合适体位～暴露T型管及右腹壁～注意遮挡病人。 3、将治疗巾铺于引流管口下方～弯盘放于方便取放处～常规消毒引流管口～检查引流袋并与T型管连接～位臵低于T型管引流口平面。 4、维持有效引流～引流管勿打折、弯曲、受压～嘱患者保持有效体位。即:平卧位引流管应低于腋中线～站立或活动时不可高于腹部引流口平面～防止引流液逆流。 5、观察胆汁颜色性质、量并记录。 6、根据患者情况每天或按等用说明更换引流袋一次。 具体方法:?铺治疗巾于所换引流管口处的下方～用止血钳夹闭引流管近端～将新引流袋检查后挂于床边～出口处拧紧。 ?一手捏住引流管～一手捏住引流袋自接口处断开～将旧的引流袋放于医用垃圾袋中。 ?消毒引流管口周围～将新的引流袋于引流管连接牢固～观察有无引流液引出～并将引流袋妥善固定于床旁。 - 42 - 7、T型管拔后～局部伤口以凡士林纱布堵塞～1—2天会自行封闭～观察伤口渗出情况～体温变化。皮肤巩膜感染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 8、整理用物、洗手、做好记录。 ,四,注意事项: 1、严格执行无菌操作～保持胆道引流管通畅。 2、妥善固定好管路～操作时防止牵拉～以防“T”型管脱落。 3、保护患者引流口周围皮肤～局部涂氧化锌软膏～防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。 二十一、 脑室引流管的护理技术 ,一,目的: 1、保持引流通畅。 2、防止逆行感染。 3、便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 ,二,用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:治疗盘内备:2%碘酒、75%酒精、无菌棉签、胶布、弯盘、无菌纱布、治疗巾、一次性无菌引流袋、血管钳。 ,三,操作程序: 1、携用物至床旁～核对病人床号、姓名等。 2、协助清醒患者取仰卧位～昏迷患者或躁动不安的患者给予保护性约束。 - 43 - 3、打开脑室引流袋口处敷料～以血管钳夹闭脑室引流管口至5—6?处～消毒脑室引流管的开口端。 4、检查一次性无菌引流袋的有效期～包括有无破损,打开引流袋检查引流袋开口是否处于闭关状态,去掉前端的保护帽～与脑室引流管的开口端连接～并以无菌纱布包裹连接处。 5、固定引流管于床头?高度:引流管的最高处距侧脑室的距离,一搬以发际做参照,为10—20?。?长度以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。 6、将一次性治疗巾垫于患者头部下方,打开脑室引流管进行引流。 7、嘱患者或家属引流管不可受压、扭曲～以保持引流通畅,更换体位时动作幅度要小～防止将引流管牵拉、滑脱,伤口敷料要保持清洁～不可抓挠伤口。不得随意改变引流管的高度和位臵。 8、引流期间注意观察引流管是否通畅及引流液的性质、颜色、量、引流速度,观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征,询问患者的主观感受。 9、处理用物、洗手、做好记录。 ,四,注意事项: 1、患者须头枕无菌治疗巾～以保持清洁～避免感染。 2、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 3、搬动患者时先夹闭引流管～待患者安臵稳定后再打开引流管。 - 44 - 4、双侧脑室引流时～两侧引流管不可同时打开～应采用交替开放的方法～以免形成气颅。 5、精神症状～意识障碍者应适当约束。 6、引流过程中注意观察伤口敷料有无渗液～局部有无炎症反应～引流是否通畅～如有异常及时通知医师。 7、引流时间一般为3—5天～不大于1周。 ,五,观察引流管是否通畅:1、肉眼观察在引流通畅状态下～脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者心跳、呼吸上下波动～波动不明显时～可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅压压力暂时升高～液面即可上升～解除压迫后液面随即下降～证明引流通畅。2、使用颅内压监测仪。 ,六,观察引流量:正常情况脑脊液每3分钟分泌1ml～每小时分泌20ml。每日400—500ml为宜。如引流速度过快,其早期,20ml,小时或引流量过大,,500ml,24h,时～应及时通知医师。 ,七,观察引流液性状 1、正常脑脊液无色透明、无沉淀～术后1—2天可略带血性～以后转为橙黄色。 2、如大量鲜血或血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血。 3、如脑脊液混浊～呈毛玻璃状或有絮状物。提示颅内感染。 二十二、 胸腔闭式引流护理技术 ,一,目的: - 45 - 1、保持引流通畅～维持胸腔内压力 2、防止逆行感染。 3、便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。 (二)用物准备: 1、个人准备:衣帽整齐、洗手、戴口罩。 2、物品准备:胸腔闭式引流装臵1套,治疗盘内备:2%碘酊、75%酒精、无菌棉签。500ml生理盐水瓶、止血钳2把、弯盘1个、胶布、瓶启子、护理记录单、笔、一次性中单1块。 ,三,操作程序: 1、携用物至病人床旁～核对床号、姓名～做好解释。 2、按取溶液法将生理盐水倒入胸腔闭式引流瓶内,注水量以水柱波动4—6?为宜,并用胶布在引流瓶的水平线上做好标记～注明更换日期、时间及水量。 3、协助患者取合适卧位～将中单铺于床旁引流管下方。 4、术后连结引流瓶:?用两把止血钳双重加闭引流管,?消毒引流管连接口～并与胸腔闭式引流瓶或水封瓶连接。更换引流瓶:充分挤压引流管后双钳夹闭引流管上端～从接头处拔开将引流瓶放于车的下方～消毒引流管口～连接引流瓶。 5、观察引流是否通畅:打开双钳观察水封瓶内水柱波动情况。一般波动幅度在4—6?表示通畅～然后用胶布固定接头处。 6、将引流瓶放于安全处～保持引流瓶位臵低于胸腔60—100?. - 46 - 7、再次核对患者～观察引流液的颜色、性质、量及患者的反应。 8、嘱患者不要拔出引流管以保持密闭状态～告知患者注意事项。 9、整理用物～协助患者取舒适卧位。 10、拔管:?指导患者拔除引流管深吸气～然后摒住气～以免拔出引流管时管端损伤肺脏～引起痛疼及造成气胸。?协助医师拔管:常规消毒引流管口及周围皮肤～嘱患者深吸一口气～在其吸气末返速拔管～并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸闭伤口并包扎固定。 11、拔管后24小时内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液～出血和皮下气肿等～发现异常及时通知医师处理。 12、整理用物～分类处理～洗净双手～做好护理记录。 ,四,拔管指征:臵管引流48—72小时后～临床观察引流瓶中无气体逸出或引流液颜色变浅～24小时引流量少于50ml～脓液小于10ml～胸部X线摄片显示肺彭胀良好无漏气。患者无呼吸困难或气促时既可终止引流～考虑拔管。 ,五,注意事项: 1、术后患者若血压平稳～应取半卧位以便引流。 2、水封瓶长玻璃管没入水中3—4?.水封瓶应位于胸部以下～不可倒转。维持引流系统密闭～接头固定牢固。 3、保持引流管长度适宜～翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。 - 47 - 4、保持引流管通畅～注意观察引流液的量、颜色、性质～并做好记录。如引流液量增多～及时通知医师。 5、更换引流瓶时～应用双止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密～切勿漏气。操作时严格无菌操作～保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥～一旦渗湿应及时更换。 6、搬动患者时～应注意保持引流瓶低于胸腔膜。 7、拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷～憋气～呼吸困难～气胸～皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液。如有变化要及时报告医师处理。 二十三、 穿脱隔离衣技术 ,一,目的:保护工作人员和患者～防止病原微生物播散～避免交叉感染。 ,二,物品准备:隔离衣1件、衣架1个、夹子1个、洗手用具、污衣袋。 (三)操作程序: 1、取衣:手持衣领取下隔离衣～将隔离衣清洁面朝向自己～污染面向外～衣领两端向外折齐～对齐肩缝～露出肩袖内口。 2、穿衣袖:一手持衣领～另一手伸入一侧袖内～举起手臂使衣袖上抖过腕～穿好衣袖,换手持衣领～同法穿好另一袖。 3、系衣领:,两手持衣领中央～沿着领边由前向后扣好领扣。 4、扎袖口:将双侧袖口对齐扎好袖口后系上袖带～需要时用橡- 48 - 皮圈束紧袖口。 5、系腰带:将隔离衣的一侧逐渐向前拉～见到衣边捏住～同法捏住另一侧。两手在背后将衣边边缘对齐～向一侧折叠～以一手按住。另一手将腰带拉至背后压住折叠处～将腰带在背后交叉～再回到前面打活结系好。 6、解腰带:解开腰带～在前面打一活结。 7、解袖口:解开两袖口～在肘部将部分袖子塞入工作服衣袖内使两手露出。 8、消毒双手～擦干。 9、解领口:双手解开领扣～向前下方拉至过肩。 10、脱衣袖:一手伸入另一侧袖口内～拉下衣袖过于,遮住手,～再用衣袖遮住好在外面拉下另一衣袖。两手在袖内使袖子对齐～双臂逐渐退出。 11、挂衣钩:双手持衣领～将脱下的隔离衣污染面向外两边对齐～挂在衣架上,病室内,,不再穿的隔离衣脱下后反折清洁面向外～卷好投入污衣袋中。 12、对物品进行分类处理～洗净双手。 ,四,注意事项 1、隔离衣的长短要合适～须全部遮盖工作服～如有破洞～应补好后再穿。 2、隔离衣每日更换～如有潮湿或污染～应立即更换。 3、穿、脱隔离衣过程中避免污染衣领和清洁面～始终保持衣领 - 49 - 清洁。 4、穿好隔离衣后～双臂保持在腰部以上、视线范围内～不得进入清洁区～避免接触清洁物品。 5、消毒手时不能沾湿隔离衣～隔离衣也不可触及其他物品。 6、脱下的隔离衣如挂在半污染区～清洁面向外～挂在污染区则污染面向外。 - 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