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银翘散总结.doc 银翘散临床总结 ——朽木 2011.2.14 一.从《温病条辩》中看其方症 1.原文本义 《温病条辨?上焦篇》第4条云:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起„„但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。 “胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护膻中;渴甚者，加花粉;项肿咽痛者，加马勃、元参;衄者，去荆芥、豆豉，加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱;咳者，加杏仁利肺气，二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液;再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒， 与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜” 此外在《上焦篇》中尚有六条银翘散加减方，分别为: 第5条“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之;余证悉减者，减其制”; 第16条“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹;汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之;发疹者银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之”; 第38 条“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之”; 第39条“ 太阴伏暑， 舌赤口渴， 无汗者， 银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之”; 第40条“太阴伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之”; 第53条“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名日心疟，加减银翘散主之”。 《中焦篇》一条，即第22条“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地、大青叶、元参、丹皮汤主之”。 2. 银翘散类方 上述七条涉及太阴温病、阳明温病汗下后出疹、太阴伏暑、心疟等银翘散加减方和《上焦篇》第18条治疗“大头瘟”之普济消毒饮去柴胡、升麻、黄芩、黄连方以及第45条治疗“湿温喉阻咽痛” 之银翘马勃散， 均以辛凉解表为法，以银翘散命名或重用金银花、连翘者， 概称为“银翘散类方 ”。 3. 银翘散应有“玄参”论 第16条，从此条看，银翘散中应有元参这一味药，该条提出倍元参，并在方中谓:“元参加至一两”。可见不但有元参，而且是加倍使用的。 第38 条:“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡子、元参，加杏仁、滑石主之”。 第40条“太阴伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之”; 据考:元参，性味苦、甘、咸、寒，归肺胃，肾经，功效清热解毒，养阴，主治温热病， 血热壅盛，发斑，甚则烦躁，谵语之证。《别录》:“下水，止烦渴，散颈下核，痈肿”。《本草纲目》:“滋阴降水，解斑毒，利咽喉，通小便血滞”。 通过以上条文可以看出: 吴瑭创立银翘散之用意主要是针对春温而设 的。意在补“精虚”。正如其在银翘散的方论中经谓:“冬不藏精，春必病瘟”;又谓:“藏于精者，春不病瘟”; 又谓:“病瘟虚甚死一”。由此可见，温病者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门缉盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。在温病学中，春温邪犯上焦肺卫，病因主要是精气先虚，因精虚:“温热热变最速”。用银翘散中元参意在补精虚，所以该方中应有元参，就可以理解吴瑭创立银翘散是治疗“春温”在卫的原意。若无元参，就只能作为风热犯表，卫表失和的方剂。 二.现代临床应用 1.银翘散加减方的应用 银翘散原方为:连翘一两，二花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱， 1 淡豆豉五钱，牛蒡子六钱，右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。君:银花、连翘——辛凉透表，清热解毒，芳香避秽;臣:薄荷、牛蒡子——味辛而性凉，疏散风热清利头目，解毒利咽;荆芥、淡豆豉——辛而微温，助君药发散表邪，透热外出;佐:芦根、淡竹叶——清热生津止渴;桔梗——宣肺止咳化痰;使:甘草——调和诸药， 护胃安中;合桔梗清利咽候。 周江:银翘散:金银花30g，连翘30g ，荆芥穗12g，淡豆豉15g，桔梗18g，牛蒡子18g， 淡竹叶12g，生甘草15g，薄荷18g组成，杵为散，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服。 银翘散原方与7个加减方，由于省文笔法，其症状描述均简略，根据该方药物组成与临床观察，本方主治温病初起发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛咳嗽，咽痛口渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数之证。银翘散现多改汤剂煎服，使用本方除了不要久煎过煮，影响轻清宣透外，还应根据病情轻重适当增减服药次数和服药量，同时临床上应随证加减。 笔者父亲应用本方常减去淡豆豉，通常高热加青蒿、黄芩;夹惊者酌加蝉蜕、 钩藤、地龙;口渴甚者加天花粉;烦渴汗出者加石膏、知母;咽喉肿痛者酌加马勃、 射干、 玄参、 板蓝根;颌下、耳后及枕部眷核 (淋巴结) 肿大者加僵蚕、浙贝母、夏枯草;咳甚者去牛蒡子、竹叶加杏仁、黄芩、瓜蒌壳、前胡、射干、枇杷叶;唇红、出疹者加生地黄、丹皮、大青叶、玄参;鼻衄者去荆芥穗、桔梗加栀子炭、白茅根、侧柏炭;苔白厚夹湿者加滑石;呕恶胸闷者加藿香、郁金;伴下肢关节疼痛者加姜黄、海桐皮;兼夹食滞者加山楂、神曲;大便秘结、 腑气不通者加大黄通腑泄热。 山西省寿阳县中医院李承业:温病初起，温热夹风寒侵入肺卫者常见，特别是北方的冬季。古今贤哲们应用银翘散积累了丰富的经验。著名老中医蒲辅周常加葱白。我省李翰卿老中医对初起恶寒者，可将芦根易葱白，或将荆芥穗适当增量，再辅以防风。我院刘巨汉老中医常加紫苏叶;恶风无汗，全身骨节疼痛明显者，有时合入麻黄汤。夹风寒时，必恶寒无汗，鼻流清涕，面白以此为据，屡试屡验。夏季恶寒者，加香薷;如夹湿邪者，加藿香、佩兰、苍术。热甚者，又当辨其性质及部位，如热毒较甚加大青叶、板蓝根;燥热甚或兼入气分者，加石膏、知母;湿热有火则加黄芩之类。咳者，牛蒡子、桔梗适当增量。如兼有内伤诸证者，随证治之。 1.传染科:麻疹、风疹、水痘、流行性出血热 2.内科:上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎)、肺炎、急性肾小球肾炎 3.外科:急性湿疹、痤疮 4.儿科:小儿口疮、小儿疱疹性口炎、小儿手足口、小儿咽一结膜热、小儿流行性腮腺炎、小儿发热 5.五官科:病毒性角膜炎、外感耳鸣、鼻鼽(过敏性鼻炎)、鼻渊(上颌窦炎)、鼻衄(血小板减少症) 近年来我国生产的诸多治疗外感性疾病的中成药中，以银翘散为基础进行加减的， 如羚翘解毒丸加入羚羊角; 解热感冒片加入黄芩、地丁、公英;“双黄连口服液”加入黄芩等。 2.煎药时间 刘亚娴等观察不同煎煮时间银翘散及银翘散加玄参对造模小鼠免疫调节的影响，认为银翘散煮沸3 m i n免疫调节作用最强，加入玄参后无增强免疫调节作用。 三.现代药理研究 1.银翘散的药理作用 ?抗菌、抗病毒作用:肖棉仁等对比了银翘散合煎剂，分煎剂与颗粒剂抗菌、抗病毒作用。用金黄色葡萄球菌、流感病毒感染小鼠，观察银翘3种不同剂型对感染金黄色葡萄球菌、 流感病毒小鼠的影响及对HeLa细胞生长抑制、抗FM1，Adv7增殖的影响。结果银翘3种不同剂型对模型组均有抗菌、抗病毒的作用量组间无显著性差异。谢斌等通过银翘散对多种呼吸道病毒作用体外实验研究，认为银翘散在体外对多种呼吸道病毒的增殖未显示抑制作用，结合体内抗病毒有效的结果，认为将来银翘散抗病毒机理研究方向可调整为以舍药血清进行研究，模拟药物代谢的体内过程，使结果更符合临床特点，也可考虑银翘散可能通过对宿主防御机能的影响而发挥抗病毒感染效果。 ?抗炎、抗过敏作用:银翘散具有很强的抗炎与抗过敏作用，能提高炎灶巨噬细胞对异物的吞噬能力，对多形变态反应均有明显的抗过敏作用。其抗过敏活性主要通过抗组胺作用而实现，对5一羟 2 色胺无明显抑制，对前列腺素作用也较强。 ?解热镇痛作用:周远鹏等用银翘散解毒片大鼠腹注50 mg,kg，灌胃125 mg,kg 均有明显的镇痛效果，并能明显抑制三联疫苗致大鼠体温的升高。 ?对免疫功能的作用:实验室证明，本方不能增强网状内皮系统对血液中惰性碳粒的吞噬廓清，但能增强炎灶巨噬细胞对异物的噬作用，促进鼠刚果红吞噬功能 还能促进抗内毒素抗体的产生，从而加速机体内毒素的清除。 2.各组成药物的作用: 银花:传统应用于外感风热，温病初起发热、咽喉肿痛、疮疡肿毒、血痢便血等病症。金银花具有解热抗炎作用，其解热机制为直接作用于下丘脑的热神经元，同时又能抑制冷敏神经元发放冲动，降低产热水平。金银花有抗病毒、抑制多种致病菌，消除内毒素作用。其抗菌的主要有效成分为绿原酸类化合物，挥发油也是其抗菌、抗病毒的有效成分。 连翘:传统用于外感风热，温病初起、热病高热、斑疹、疮疡肿毒、丹毒等病症。连翘有显著解热作用，能拮抗内毒素所致的家兔发热;不论表热、里热、实虚热都能用。有显著抗炎作用，能抑制炎症早期毛细血管通透性亢进所致的渗出和水肿。其所含连翘酚、连翘脂甙A和挥发油有显著广谱抑茵作用;连翘脂甙B有抗真菌作用，挥发油有显著抑制流感病毒作用。银花和连翘合用能增强解热、抗菌抗病毒的作用。 薄荷:传统用于风热感冒，发热，头痛目赤，咽喉肿痛，麻疹透发不畅等病症。小量能兴奋中枢神经，使周围毛细血管扩张而散热;并促进汉腺分泌而发汗来降低体温。薄荷所含 8种儿茶萘酚酸是有效的抗炎剂，能抑制3 a一羟类固醇脱氢酶而有弱的抗炎作用;薄荷能增加呼吸道黏液的分泌，祛除黏膜上的黏液，减少泡沫痰，使呼吸道的有效通气量增大。薄荷在此方中增强解热祛痰作用。 牛蒡:传统用于外感风热，咽喉肿痛，咳嗽痰出不畅;麻疹透发不畅;疮疡肿毒等病症。全株均含抗菌成分，尤对金黄色葡萄球菌有明显抑制作用。牛蒡在方中增强抗菌作用。 荆芥:传统用于感冒发热、恶寒。有解热、抗炎、镇痛作用。 淡豆豉:传统用于伤风感冒，发热，恶寒，头痛，以及胸中烦闷虚烦不眠等。其所含大豆总甙有明显抗病毒作用。 芦根:芦根的黏多糖能促进腺体分泌，而能增加唾液、胃液、肠液。能提高免疫作用。用于发热后的康复，上呼吸道感染口干、咽痛、咳嗽有痰或无痰。传统用于温热病高热、口渴，胃热。 淡竹叶:传统用于发热，口舌生疮，小便短赤，湿热黄疸等。淡竹叶有解热作用，淡竹叶多糖有增强免疫作用。 桔梗:桔梗皂甙能刺激胃黏膜引起轻度恶心，反射性地增加支气管黏膜分泌，使痰液增多、稀释而容易咯出，且有镇咳作用。桔梗皂甙有抗炎、镇痛、镇静、解热作用。可治疗呼吸道感染的咽痛、咽痒、咳嗽、无痰或有痰，急慢性咽喉炎、急性支气管炎和肺炎、肺脓疡。且桔梗是升散之药，能载药上行，能宣肺、开肺。 甘草:传统应用脾胃虚弱、中气不足、疲倦乏力、感冒咽痛、咳嗽痰多、疮疡肿毒等病症。甘草皂甙、甘草次酸具有肾上腺皮质激素样作用;甘草对人体的免疫功能有双向性调节作用。其部分成分能增强细胞免疫和体液免疫功能，部分成分又有抑制体液免疫和抗过敏 、 抗变态反应的作用。甘草具有氢化可的松样的抗炎作用，其抗炎效价为氢化可的松的1,10。甘草多糖具有抗DNA和R NA病毒效应，降低多种常见病毒毒力的作用。甘草次酸胆碱有明显的中枢止咳作用，对5—羟色胺引起的支气管痉挛有保护作用，强度与可待因相似并且甘草 口服后能覆盖和保护发炎的咽喉及气管黏膜，减轻刺激，有助止咳， 尚能促进咽喉及支气管的分泌，使稠痰稀释，易于咳出，可作为保护性祛痰药。甘草甜素具有解毒作用。甘草在此方中除作为佐使药、甜味剂使用， 保护脾胃，缓和药性、调和苦味外，还增强此方的抗炎、抗病毒、止咳化痰作用。 四.发挥探讨 1. 从银翘散探析温病治法思想 ?治病给邪出路 3 温邪袭人，初起邪在卫分，导致卫气被郁，开阖失司，针对温邪侵入人体的途径和致病机理，治疗应以开通腠理、祛逐邪气为主。故吴鞠通在银翘散中用药从寻找邪气的出路入手，金银花、连翘辛凉透表并兼芳香辟秽，使邪气从外而解之时又防止了秽浊之气阻滞气机之嫌。另加辛凉走外的薄荷、牛蒡子和甘、辛、淡、寒的竹叶，甘养阴，辛走外，淡渗下， 寒清热，使邪从上、从下而走。同时又稍加辛温的荆芥穗 和淡豆豉，用其辛温开腠之功，促邪外出。几味药相合，使在表的热邪通过透达清解的方法从外而解。正如《医原?百病提纲论》言:“盖邪从外来，必从外去。毛窍是肺之合，口鼻是肺、胃之窍，大肠、膀胱为在里之表，又肺、胃之门户，故邪在汗解为外解，邪从二便解亦为外解。”吴鞠通的这种寻找邪气出路的治疗方法在温病的治疗中普遍存在，如《温热论》载:“透风于热外”，风为阳邪， 根据邪气的特点，驱邪之路在表，故日透外。另外“透热转气”的清营汤，透表清暑的香薷饮、透泄斑疹的化斑汤等等，皆是以寻找邪气出路为指导来立法处方的。 ?选药寒温并用 吴氏在银翘散中用少量辛而微温的荆芥穗、淡豆豉，以其辛温开腠理的功效助辛凉君药发散表邪、透热外出，两者虽是辛温药， 但在此方中与大量辛凉药相配，辛而不烈，温而不燥，既透散邪热又避寒凉遏伏。正如《松峰说疫》说:“若用大寒之剂，直折其火，未有祛邪之能而先受寒凉之祸，受寒则表里凝滞，欲求其邪之解也，难矣。”可见，正确应用辛温疏散之品因势利导，不仅无伤阴之弊，反有热因热用之妙，可助温热之邪向外透达。寒温并用治疗温病的思想在温病治疗中有多处体现，如白虎加桂枝汤中用桂枝“领邪外出，作向导之官”，麻杏石甘汤中的麻黄配石膏，辛温解表宣肺不助热且又避免了石膏的冰遏气机之嫌。此法在暑温、湿温等病中应用更广，如新加香薷饮和卫分宣湿饮里辛温的香薷不仅解在表之寒，更助青蒿透表之力，两者相配，相得益彰;再如藿朴夏苓汤中芳香的藿香、淡豆豉和辛温的厚朴、半夏、豆蔻仁，诸药的芳香辛温之性使与热相结的湿邪得化等等。寒温并用的思想充分体现了温病治疗时遣方用药的灵活性。此法在温病治疗中不仅开通腠理、逐邪外出，而且防止了寒凉药的冰遏气机之嫌，有畅达气机之妙。如痄腮初发即投大量苦寒，势 必冰遏邪气，致气机郁闭不畅，促使后期硬结形成，而稍加一些辛温之品即可避免。 ?重视开宣肺气 银翘散中运用辛散苦泄的桔梗，能宣肺利咽开音，在方中的主要作用是开宣肺气。吴鞠通说:“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”故温病在治疗中多用开宣肺气之法，尤其在治疗上焦病时，重视宣肺透邪。如桑菊饮之桑叶，芳香有细毛且横纹最多，亦走肺络而宣肺气; 宣中有降的杏仁和只降不宣的桔梗相配，宣降同施，调理肺的宣降功能。在治中焦温病如暑温、湿温时，亦重视开宣肺气，如三仁汤“清开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿化也”; 三香汤“ 用瓜萎皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上”; 杏仁滑石汤“以杏仁、滑石、通草先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿”等等。因肺主一身之气，肺的宣降功能正常是人体各种生理功能正常发挥的有力保证，而“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，故温病治疗时更注重恢复肺的宣发功能。 ?养阴贯穿始终 温邪伤人，易损伤人体津液，又易化热入里，故在治疗用药时吴鞠通指出:“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴”，又指出温病“始终以救阴精为主”。温病初起，银翘散即用芦根甘寒养阴，防止热邪伤阴。吴氏指出:“在上焦以清邪为主，清邪之后，中继以存阴;在下焦以存阴为主。”可见“清邪”与“存阴”是温病疗法的2大原则，而养阴尤重，贯穿治疗始终，如桑菊饮之用芦根、甘草;治疗中下焦病变的青蒿鳖甲汤之用鳖甲、生地黄、知母;薛生白《湿热病篇》里亦多次运用滋阴之法，如“湿热证，四五日，口大渴， 胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲，宜西瓜汁、金汁、鲜生地黄汁、甘蔗汁”等等。“若留得一分津液，便有一分生机”，贯穿始终的“存阴”不仅有助于“清邪”，更有利于身体正气的恢复。 ?化裁入药，病机各异，不离本宗 伏暑乃内伏之邪为外感 当令时邪所引发，不论发于气分，还是发于营分，初起均兼有邪袭卫表，从而形成卫气同病及卫营同病。故治当疏表清里，以银翘散为基础方辛凉清宣，透热外达。卫气同病有表实与表虚之分。“邪在气分而表实之证”，如《温病条辨》载表现为“舌白口渴，无汗”，里有暑湿，外有时邪，暑热内郁而见心烦口渴，小便短赤，脉浮数等证;湿邪困阻气机则脘痞、苔腻、脉濡;时 4 邪郁表而有发热恶风寒，周身痰痛，无汗、少汗等证。“银翘散去牛蒡、玄参加杏仁、滑石主之”(用银翘散疏透表邪且轻清泄热。牛蒡子具有除风、润肺、利咽、解毒之功，但其性滑利，玄参滋阴清热，但其性滋腻，两药均易恋湿，使湿邪留滞不去。而湿邪内阻，故去牛蒡之滑、玄参之滋阴。加滑石以渗湿，加杏仁以利肺气， 肺主气，气化湿亦化，从而使表里之邪各得分解。“邪在气分而表虚之证”有汗出热盛夹湿之证，不仅大汗出，热势较实证亦更甚。证见“舌白口渴，有汗或大汗不止”，“银翘散去牛蒡子、玄参、芥穗，加杏仁、滑石、黄芩主之”，以银翘散辛凉解表外，去牛蒡子、元参、芥穗之发汗滋阴，以防碍湿伤阴，加滑石、杏仁宣开气机，黄芩则清上焦之热。卫营同病乃“邪在血分而表实之证”，此为暑热内郁营分，初起兼风热郁表之证。如《温病条辨》载“舌赤口渴，无汗”。风热外袭，肺卫失宣，见发热微恶风寒，头痛，脉浮;热灼心营，营阴受损，则见心烦不寐，口干不甚渴饮，斑疹隐隐，舌赤少苔，无汗，脉细数。“银翘散加生地、 丹皮、赤芍、麦冬主之。”用银翘散辛凉透泄解表，疏散风热，以疏解卫分之邪，加生地、麦冬凉营滋阴，加赤芍、丹皮清营泄热，且兼凉血化瘀之功，以防瘀血阻滞营络。 五.相关其他 张尚勇采用:金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、蒲公英、黄连、板蓝根、生地、地骨皮、黄芪治疗猪病。猪表现精神不振，食欲减退，体温升高，簇拥扎堆，眼睛红肿，咳嗽发喘，行走无力。在饲料中添加上述方剂 (等量混合研磨过筛)，按每100k g饲料添加l kg，另外添加10,氟苯尼考12g 。连用5天，用药后病情得到控制 ，病猪逐步好转。只有4头病情较严重的死亡。另一个村经磺胺类药物治疗不见明显疗效，死亡5头。 我的实证:口唇疱疹，咽炎(咽喉红 痛)，鼻疮(左鼻夹疮)口服银翘片后症状第二天迅速缓解，比自然病程(一周到两周)至少短三分之一。 我冬天，感冒虽然无发热，但口服银翘片后也有效，难道是太阴伏温，以后无发热感冒不妨试试葱白、生姜煎汤送服银翘片。 5