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【doc】腹腔镜疝修补术

2017-09-30 6页 doc 20KB 29阅读

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【doc】腹腔镜疝修补术【doc】腹腔镜疝修补术 腹腔镜疝修补术 j,弓 ?232? 嘞;?啦塑 ? 综述与讲座'L氏 腹腔镜疝修补 吵 受腹腔镜胆囊切除术蓬勃开展的影响,许多疝外 科医师认为,在遵循无张力疝戚形术基本原则的前提 下,具有散创特点的腹腔镜技术在疝外科治疗中应该 是有所作为的.经过几年的探索,腹腔镜的无张力疝修 补术(IHR)尽管还有许多不足,但已取得的成绩的确 是令人鼓舞的. 一 ,LHR的主要术式及其变革 (一)内环ra关闭术:由Get倡用+经腹置入腹 腔镜后,镜下以金属夹夹闭疝内环口,但不修补腹股沟 管后壁....
【doc】腹腔镜疝修补术
【doc】腹腔镜疝修补术 腹腔镜疝修补术 j,弓 ?232? 嘞;?啦塑 ? 综述与讲座'L氏 腹腔镜疝修补 吵 受腹腔镜胆囊切除术蓬勃开展的影响,许多疝外 科医师认为,在遵循无张力疝戚形术基本原则的前提 下,具有散创特点的腹腔镜技术在疝外科治疗中应该 是有所作为的.经过几年的探索,腹腔镜的无张力疝修 补术(IHR)尽管还有许多不足,但已取得的成绩的确 是令人鼓舞的. 一 ,LHR的主要术式及其变革 (一)内环ra关闭术:由Get倡用+经腹置入腹 腔镜后,镜下以金属夹夹闭疝内环口,但不修补腹股沟 管后壁.速并不是真正的疝修补术,现已很少有人采 用 (二)假体填塞术:该法由Shultz首先报道口],腹 腔镜下切开疝内环口,继以人工假体填塞疝缺损,术后 形成的局部组织粘连可进一步封闭疝缺损.由于腹股 沟管后壁未得到有效加强,该术式早期复发率可高达 l+现已基本弃用. (三)腹腔内假体檀人术(IP()M):Fitzg[bbons创 用的这种术式是一种真正的疝修补术啪.疝缺损由经 腹植人的缓体织片覆盖,加强腹股沟管后壁.起初. 该术式固简单易行而得到很多人响应.但人们很快发 现它的不足.主要是假休织片可弓l起腹内组织粘连,导 致较高发生宰的肠梗阻.因此该术式目前已不再是 IHR的主流术式了. (四)经礁腹膜前瑕体植入术(TAPP). 该法是目前使用最为广泛的LHR术式.其基础是 Stoppa的开放式腹膜前[')a~Tort织片植入疝修补术_{-. 手术须经腹在镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离,显 露整个班股沟管后壁的腹膜前间隙,然后在此闻隙植 入大块人工网状织片.目前一般采甩聚丙烯织片,具有 良好的组织相容性植片覆盖腹股沟管后壁可能存在 的所有疝缺损,包括斜疝,直疝和股疝的出ra. TAPP术的主要步骤哪;建立气腹后,脐部切ra置 人10mm腹腔镜,第二,三出入孔多选在脐水平的腹 中线左,右两佃i.患侧须使用lO,l2mm套智.镜下 找到癍囊,回纳疝内容物,内环口上缘3cm处切开前 腹膜.切口向中线抵脐侧韧带,向外止于斜疝内口外 作者单位:650032成都军区昆嘎总医院外科 欠},I:,z口, 侧,向下分离腹膜直达Cooper韧带,髂耻束.剔除腹 膜外和精索周围脂肪,游离疝囊,如疝囊巨大或已人阴 囊,可自颈部切断将矩形网状织片裁剪成大小合适的 尺寸,并在下缘剪一缝隙供精索血管通过,织片卷成长 条后送人腹腔.织片覆盖的范围上达联合腱,下界艟盖 住股管内121,内至腹直肌背面外缘+外翻瞻封闭斜疝内 环ra,以钉合器将织片钉合在Cooper韧带,腹直肌背 面外缘,联合腱,髂耻束上部重新对台剥离的前腹膜, 使之完全遮盖植入的假体,结束手术 由于前腹膜的剥离是在腹内避行,遗留的腹膜粗 糙面以及有时未能克分遮盖的假体仍可能引起腹内牯 连+但发生率显着低于IPOM. (五)全腹膜外腹膜前假体植人术(TEP) 手术原理基本阀TAPP,区别在于腹膜前阃嚏的 分离完全在腹膜外进行而不进入腹腔.手术先在脐部 切ra做腹直肌背面与前腹膜之间(-y-环线以下无腹直 肌后鞘)的分离.分离可用特制的气囊套管,由于气囊 是透明的,腹腔镜可伸人气囊套首,故术者可在直视下 分离腹膜前问隙.另2个操作孔可选在脐与耻骨联台 连线的上1/3和2/3处.待整个腹股?暂区后壁的腹膜 前间隙分离出后即可注气,以后的操作基本同TAPP. 由于TEP的各步骤完全在理膜外完成,因而缓体不会 引起班内粘连,其优点是十分显着的.从发展精势来 看,TEP的应用有超过TAPP之势.TEP的映点是技 术上较TAPP复杂.所以有^认为最好是在较熟练掌 握TAPP的基础上再开展TEPE83. 二,LHR术中应准确辨认的几个重要解剖结构 对新近开展IHR的外科医师来说,LHR术中主 要困难之一是对腹噗前间隙内理股梅区解铷不热悉. 以下这些解剖结构对LHR手术的安全性,有效性甚为 重要:?脐侧韧带.此韧带是一条靠近正中线,纵向走 行的腹膜皱襞,起于髂内动脉,延伸至脐部,邻近膀胱. 它是安全的前腹膜分离的正中界限.超过此界限易伤 厦膀胱;(~Sooper韧带,即耻骨梳韧带分开理膜后可 见该韧带为一束闪光的银白色组织,向正中走行,止于 耻骨结节.植人的网片需钉合在Cooper韧带上才能牢 固而不易滑脱;?髂耻柬镜下不易直接看清.该结构 为髂前上棘至耻骨结节间腹横筋膜的一部分,与腹股 沟韧带关系密切.固定钉不可钉在髂耻以下的部位, 否则将伤及生殖股神经,引起术后神经痛+?联合腱. 呈弧形横跨内环口和Hasseba~h三角.进^耻骨鞋合, 也是一个重要的候体钉合部位;?危险三角.由Spaw 命名的此三角形区域位于输精管和精索血管之问-, 此三角形间隙内包藏有髂外血管和股神经,钉合时虚 小心地加以避开.Cooper韧带,髂耻束,联合腱,噎直 肌背面蚪缘共同构成一个坚强的肌一腱膜支架,网织 片只有周定在这个支架上才能保证手术成功1三,IHR的并发症 IHR的大多数并发症在()HR术中也同样可以遇 见j,包括从比较多见的明囊积血,顽固性神经痛,罕 见的膀耽,结肠,髂外血管损伤及植入嘏体感染]腹 腔镜术中出现的严重副损伤常导致中转手术假体感 染的处理比较困难,保守治疗无效则只能手术取出,而 IHR无疑是失败的.另外一些并发症为IHR独有,如 戳孔弓l起的脑损伤,隔囊气肿.值得注意的是IPI)M和 TAPP术后的牯连性肠梗阻,常导致患者接受2次手 术,严重者可致患者死亡1.牯连性肠梗阻发生在 ()HR是难以想像的.周而它一度成为人们反对IHR 的理由,幸而最新的I.HR术式TEP成功地解决了这 一 问题.许多严重并发症的发生和学习曲线有直接的 关系,随着经验的积累,1HR的并发症发生率将随之 减少. 四,LHR的复发率 判斯某种疝修补术优劣的主要依据是其复发率的 高低.目前几个较大系列的报道显示,LHR的近期复 发率在学习曲线的前期是比较高的,可达3,5:复 发多与操作失误有关,如网状织片钉台不牢靠导致织 片滑脱,网片面积太小等川.开展I.HR后期的复 发率明显下降.约0,1,TEP术式的复发率比 TAPP低一些.甚至可为0].由有经验的术者完成的 IHR可获得与开放式无张力疝修补术相似的优良结 果.总的看来,l,HR的近期复发率要比传统的l~ssini 和McVay术低得多.由于开展T,HR的时间尚短,有关 远期复发率的结果尚不得而知. 五,1HR的应用前景 在疝外科治疗的基本原则没有发生重大改变之 前,LHR的应用前景应该说取决于它与()HR的相对 优越性.然而l,HR所面临的问题也很多最大的挑战 来自其比它早几年的开放式无张力疝修补术.OHR已 有根好的疗效,I.HR的疗效如果不是比()HR更好,至 少也要和OHR相当才有发展的可能.许多的报道证 实,1HR的复发率比()HR要稍高,至少在学习曲线前 期如此.此外.()HR并不是一种刨伤很大的手术.除 ? 233? 丁双侧疝外,LHR在徽创上的优越性远不如腹腔镜胆 囊切豫术那么显着.I.HR迁有一些缺陷,如TAt,P须 在全麻下进行,所有的IHR木式花费目前都比OHR 高得多].尤其是后者,可能是LHR在我国迟迟未能 广泛开展的主要原周之一 参考文献 1GetR.Monro~:K.DuvMerR,etaI.ManagementoflrIdi— rectinguinalherniasbylaparos~opieclosureoftheneck thesac.AmJSurg.1990,159:370 2ShultzLS,GraberJ,PietraJittaJ}elat.Laserlaparoscopie herniorrhaphy:Aclinicaltria1.preliminaryre.~olts.Jl paroendoscSurg,1990—1:41. 3FitzgibbonsRJ,SalernoGM,FilipiCJ.ela1.Lapar~copic intrapafitonealonlaymeshtechniqueforrepairof?indi ret:tinguinalhernia(intraperitonealmalaymesh procedure).AnnSurg,1994,219l144. 4StoppaRE,Rives】L,Wor3aUmomCR,et.Thee0f 【crDnintherepairofherniasofthegroISurgClinN Am,1984,64}269. .腹腔镜外科理论与实践.昆明:云 5胨训如,MackP主编 南科拄出版杜,1995.499~505 S|A,Atxderherg8.SmedhK,etf.Trans~ritonea[ ortotallyextraperitonealapproachinlal~mscopichernla repair:resultsof491con,secutireherrdorrhaphies.S~trgl paroseEndosc.1997.7=86. 7SpewAT,EnrdsBW,SDawLP.Laparo~copicherniare- pair:theanatomicalbasis.JLaparoendos~Surg,1991,1 {269, 8PhillipsEH,ArregtiiBJ,CarrellJ,et.1ncidenc~ofcorrt- plicatiorasfollowinglaparoscopichemioplasty.SurgEn— dosc,1995,g16, 9AvtanL,AvciC}Bulu【T,et.Meshinjectionsaher【a. parcscopicinguinalhemhrepair.SurgLaparoscEnd~*c} 1997,7:192 10HuangSMtWuCW,LuiWY.Intestinalobstructionaher laparoscopichemiorrhaphy.sIlLaparos~End~sc,1997, 7288. 11FeLixELtMichasCA,G0n?lJrMH.Laparc~copic hernioplasty:Whydoesitwork?sIlr吕Endos~,1997,11 l36, 12FerztiGte【T.Evolvingtechniqnesinendostopicex- traperitonealherniorrhaphy.SurgEadcsc.1995,9=928. 】3PayrteJH,GriningerLM,lza~aMT,eta1.Laparc~copic oropeninguinalherrfiorrhaphy?Arandomizedp~spactive tria1.ArchSurg. (收祷】998—04-90)
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