新生儿机械通气治疗

新生儿机械通气治疗 新生儿机械通气治疗 适应症 • 严重通气不足 – 肺内感染、气道梗阻 – 肺外中枢神经感染、严重脑水肿、颅内出血、呼吸肌麻痹 • 严重换气障碍 – RDS、肺出血、肺水肿 • 神经肌肉麻痹 – 重症肌无力、神经根炎、脊髓灰质炎、膈肌麻痹 • 胸部和心脏手术后 – 预防呼吸衰竭发生和加重 • 反复呼吸暂停 – 早产儿(经药物治疗无效) • 心肺复苏后 – 各种原因的心跳呼吸骤停，复苏后 禁忌症 • 肺大泡 • 气胸 • 皮下水肿 • 大量胸腔积液引流前 • 选择高频通气 患儿处理程序 肺部疾病(气促、吸气凹陷、呻吟、呼吸暂停或减弱) 辅助检查(胸片、动脉血气、血细胞计数) 出生体重<2kg 出生体重>2kg 鼻塞CPAP 肺面PS 吸氧 鼻塞CPAP PaO2<50 PaCO2>50 PH<7.25 呼吸窘迫加重 上机 上机 观察尿量、肺功能监测、动脉血气 PaO2 PaCO2 <50 50-80 >80 >50 40-50 35-40 <30 FiO2 ? FiO2? PIP? PIP ? PIP ? PEEP? CPAP RR ? RR ? 机械通气前的准备 • 电源检查(主机、压缩机、加温器) • 气源检查(压缩机50PSI 氧气0.35Mpa) • 呼吸管路检查 • 加温湿化调节(37度 100% 44mg/L) • 开机检查 • 确认插管位置(X光片) 1 通气模式的选择 • 危重期无自主呼吸 CMV模式 • 有自主呼吸、RR不快、对抗 A/C模式 • 心肺功能不全需要支持通气 SIMV+PSV • 早产儿呼吸暂停、肺透明膜病 CPAP模式 • 选择原则 • 最大限度的发挥病人自主呼吸能力 • 减少肺损伤 通气模式 • 容量控制 – 控制通气、辅助控制、SIMV • 压力控制 – 控制通气、辅助控制、SIMV • 支持通气 – CPAP PSV • 智能通气 – VAPS PRVC BIPAP PRVC VSV ASV PAV 新生儿呼吸暂停 • 鼻塞CPAP通气 – PIP设定<1.5kg 3-4cmH2O 1.5-2kg 4-5cmH2O >2kg 5-6cmH2O – 不超过10厘米水柱 – 患儿哭闹或张嘴，改为插管、PaCO2过高 降低PIP 胃管减压 – 氧浓度调节 〉30%时 5% <30% 2% 防止反跳性低血氧症 • 同步间歇指令通气SIMV – PIP PEEP RR FiO2 Ti V – 10-20 2-4 15-20 0.5 0.5-0.75 6-8 – 关注Fio2 呼吸频率 防止高氧血症或低碳酸血症发生 – 患儿原因发生人机对抗发生选用肌松剂维可罗宁或潘可罗宁 不用镇静剂 – 呼吸频率减至5次后可以撤机 – 撤机不稳定者使用鼻塞CPAP通气 新生儿呼吸窘迫综合症 • 鼻导管、头罩吸氧 • 鼻塞CPAP通气 – 防止肺泡萎陷 使萎陷肺泡重新张开 – 出现反复呼吸暂停、Pao2下降 PaCO2升高 改为插管治疗 • 常频通气(PRVC 、CMV、SIMV) – 疾病 PIP PEEP RR FiO2 Ti V – RDS 20-25 4-5 35-45 0.5 0.3-0.5 6-8 – 对于超低体重儿各项参数要低一些 – SpO2<85 PaCO2>60 通气不足 调高 PIP RR FiO2 2 – SpO2<85 先调高FiO2 无改善再调 PIP RR – PaCO2>60先调高RR 无改善再调 PIP – PEEP X光片 颗粒影肺透亮度减低 调高 透亮度增加通气改善 降低 – 呼吸频率10次/分 血气正常、病变消失 – 对于长期通气患儿、自主呼吸较弱患儿进行鼻塞CPAP通气 胎粪吸入综合症 • RR>70 三凹 反复呼吸暂停 PH<7.20 PaO2<40 PaCO2>70 • X光片显示肺不张为主 ，PaO2减低为主 – PIP 28-30 RR 35-40 I:E 1:1~1.2 Ti 适当延长 PEEP<5 • X光片显示肺气肿为主 ，PaCO2增高为主 – PIP 20-25 RR 40-45 I:E 1:1.2~1.5 PEEP=0 • 肺动脉高压无实质病变 – PIP 20-25 RR 35-60 I:E 1:1~1.2 Ti 0.2~0.4 PEEP 2-4 – 以PIP控制PaCO2维持PH7.40-7.50之间 必要时使用碱性药物 • 肺动脉高压实质病变 – PIP 20-25 RR 30-40 I:E 1:1~1.2 Ti 适当延长 PEEP 4-6 • 通气时常加镇静剂或肌松剂 芬太尼 3-8ug/kg.h • 撤机指征FiO2<40 PIP<15 RR<15 PEEP<3 – CPAP+PSV撤机 维持治疗4-12小时 血气正常 可以脱机 急性呼吸窘迫综合症 • 早期鼻塞CPAP治疗 • 压力控制下的反比通气 肺顺应性降低 低氧血症难以纠正 • 允许PaCO2一定范围内升高 • 严格限制MAP水平防止肺损伤 • 增加吸气末停顿(吸气平台) • 通气模式SIMV+PEEP+PSV • PIP 25-30 好转尽量降低 • FiO2 80% 好转尽量降低 • PEEP 3-5 效果不佳每3小时加1-2 一般<8 • I:E 1:1 可以反比通气 好转1:1.5~2.0 • 允许性高碳酸血症 PH>7.20 • PEEP 好转缓慢降低防止肺水肿 新生儿肺出血 • 通气模式CMV+PEEP • FiO2 60-80 • PIP 20-25早产儿 25-30足月儿 • RR 40 • 流速 6-8早产 8-10 足月 • PEEP 4-6 • Ti 0.6 • I:E 1:1.5 • 如PIP<20 MAP<7 血气正常 出血停止 • 好转依次下调 FiO2 PIP RR PEEP 3 新生儿休克 • 肺损伤 – 参照RDS • 肺水肿、肺出血 – 参照肺出血 • 休克时机械通气要兼顾呼吸与循环两大功能 • PEEP既能改善气体交换，又能改善心功能 – PEEP升高，使肺泡内液体向肺间质分布 – 扩张萎陷肺泡，消除分流，增加功残和顺应性 – 肺内高压使液体回流血管，改善肺水肿 – 增加胸腔压力，跨膜压降低，改善心功能 新生儿缺氧缺血性脑病 • 通气模式SIMV--避免高PIP损伤神经细胞 • 无肺部病变—中枢性 – PIP 15-20 PEEP 2-4 RR30-50 FiO2 <60 I:E 1:1.5~2.0 • 肺部病变—肺气肿 – PIP 20-25 PEEP 2-3 RR35-40 FiO2 <60 I:E 1:1.5~2.0 • 肺部病变—肺水肿 – PIP 15-20 PEEP 4-6 RR40-50 FiO2 <60 I:E 1:1.2~1.5 • 过度通气—有认为损伤加重 呼吸性碱中毒 – 下调RR PIP 上调PEEP I:E FiO2 • 允许性高碳酸血症 颅内高压、肺动脉高压慎用 高血钾症 – 下调RR PIP 上调PEEP I:E FiO2 PaCO2 50-60 新生儿持续肺动脉高压 • 采用PaO2 80 PaCO2 30-35 PH 7.5 呼碱中毒条件 • 肺血管扩张，阻力和动脉压下降，减少肺外右向左分流 • 通气模式 SIMV • 无肺部病变 – PIP 20-25 RR 60-80 PEEP 2-4 Ti 0.2-0.4 高流速 • 有肺部病变—根据原发病调整 – 低RR 较长Ti peep 4-6 • 传统无效可采用过度通气 – 损害中枢神经损伤、气漏、慢性肺疾病发生 • 高频通气 NO吸入治疗 呼吸机参数的复调 • 血气分析结果是指导呼吸机调节的黄金 • PH PaO2 PaCO2 • 足月儿 7.30-7.45 60-80 40-50 • 早产儿 7.30-7.45 50-70 40-50 • PaO2 FiO2 MAP(PIP PEEP Ti) 4 • PaCO2 RR PIP PEEP • 参数调节幅度 Fio2 5% PIP/PEEP 2 RR 2 Ti 0.1-0.2 呼吸的同步协调 • 人机对抗原因 – 呼吸机设置不当 – 呼吸回路连接不当 – 病人烦躁不安 – 病情加重 – 分泌物堵塞、吸痰刺激 – 呼吸机故障 呼吸的同步协调 • 分清对抗原因—复苏球按压通气100% – 病人原因(镇静剂、镇痛剂、肌送剂) – 呼吸机原因 • 调节参数 • 插管处理 • 呼吸回路处理 撤机 • 原发疾病改善，自主呼吸稳定 • 咳嗽和排痰有力，血压、心率稳定 • Fio2 <40% PIP 15 PEEP<5 RR 10 酸碱失衡、水、电解质纠正 • 撤机 – 直接撤机 – SIMV撤机 RR 10次/分 – 压力支持撤机 PS 10厘米水柱 – 拔管前24小时静脉注射地塞米松——防止喉头水肿 – 拔管后吸净分泌物 – 拔管后雾化吸入异丙肾上腺素、地塞米松 – 拔管后上气道梗阻、氧依赖、分泌物潴留、肺不张、呼吸疲劳 – 使用鼻塞CPAP通气治疗 – X片检查肺不张，咖啡因、茶碱减低气道阻力 日常管理 • 临床监护 – 临床表现和生命体症监护(面色、自主呼吸、胸廓运动、腹胀、水肿、呼吸音、 心电呼吸血 压体温监测) – 记录24小时出入液体量 – 血气分析 – X片检查(插管位置、病情变化) • 保持呼吸道通畅 – 2小时变换体位、翻身、排背、吸痰 5 – 复苏球高氧15秒 吸痰10秒内 重复2-3次 – 负压力(早产儿100mmhg 足月儿 150mmhg) – 吸痰管外径为插管内径一半 • 呼吸道感染防治 – 无菌、管道、插管消毒更换、合理使用抗生素 日常管理 • 呼吸机工作状态的监测 – 呼吸机参数调节和记录 – 呼吸回路通畅 – 及时处理呼吸机报警 – 做好呼吸机故障的准备工作 • 意外情况的处理 – 堵管(粘痰、血块)拔管重插 – 插管过深 入右肺 胸廓运动不等 拔出1cm复苏球通气观察，再固定。 – 脱管 青紫、无气体入肺、吸出胃内容物、复苏球通气青紫不缓解 拔出重插 – 插管滑入食道 内脱管 腹部胀气 – 发生人机对抗(见呼吸的同步协调) 并发症及防治 • 相关性肺炎VAP • 肺不张 • 肺气漏 • 通气不足和过渡 • 循环障碍 • 堵管和脱管 • 喉、气管损伤 • 支气管发育不良 • 早产儿视网膜病 • 相关性肺损伤 呼吸机的消毒、保养与维护 • 呼吸回路消毒(分解连接部件、清洗干净) – 浸泡法0.5%过氧乙酸 2小时 对金属有腐蚀 – 浸泡法2%戊二醛 30分钟 有腐蚀 有刺激 – 0.5典伏 含氯消毒剂 0.1洗必泰也可 – 以上方法必须用蒸馏水彻底冲洗 – 氧化电位水 1分钟 – 75%酒精 新洁尔灭效果欠佳 – 熏蒸法环氧乙烷 易燃易爆 – 熏蒸法甲醛+高锰酸钾 毒性和刺激性较大 较少应用 – 熏蒸法不能立即使用、放置1周以上使气体挥发 – 蒸气消毒 变形 老化 较少用 6