生命体征监测技术操作规程

生命体征监测技术操作规程 1.测量、记录患者生命体征(体温、脉搏、呼吸及血压)。判断体温、脉搏、呼吸及血压有无异常。 操作 2.动态监测体温、脉搏、血压、呼吸变化，分析热型，判断脉搏有无异常及伴随症状，间接了解心脏、循环系统的功能状况，了解呼吸功能。 目的 3.协助诊断，为预防、治疗、康复提供依据。 1.评估患者并解释: (1)携用物至患者床旁，采取至少两种方式核对患者，以确认患者。 (2)评估:患者的年龄、病情，治疗情况，心理状态及合作程度。测量部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉?搏、血压。 (3)解释:向患者及家属解释测量的目的、、注意事项及配合要点。 操 2.患者准备: 作 (1)了解测量的目的、方法、注意事项及配合要点。 前 (2)体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。 (3)测量前若有剧烈运动、紧张、恐惧、吸烟、哭闹、情绪激动等，应休息20~30分钟后再测量。 准 3.护士准备:衣帽整洁，修剪指甲，洗手或手消毒，戴口罩。 备 4.用物准备: (1)治疗盘内备:体温计、容器两个(一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一为盛放测温后的体温计)、含消毒液的纱布、表(有秒针)、听诊器、 血压计、记录单及笔。若测肛温，另备润滑剂、棉签、卫生纸。 (2)清点、检查体温计(无破损、水银柱在35?度以下)、血压计。 5.环境准备:室温适宜、光线充足、环境安静。 1. 询问、了解患者的身体状况，选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)。 测 2. 根据患者病情、年龄等因素选择测量方法: ?腋温 必要时擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝正中并贴紧皮肤，曲臂过胸，夹紧。测量5,10分钟。对不能合作者，应协助完成。 量 ?口温 将口表水银端斜放于患者舌下热窝，让患者紧闭口唇，勿咬，用鼻呼吸，测量3分钟后。 体 ?肛温 患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测量部位，润滑肛表水银端，轻插入肛门3,4厘米;婴幼儿可取仰卧位，护士一手握住患儿双踝，温 提起双腿;另一手将已润滑的肛表插入肛门(婴儿1.25厘米，幼儿2.5厘米)并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定。测量3分钟。 用卫生纸擦净患者肛门处。协助患者穿衣裤，取舒适卧位。 操 1.协助患者取舒适体位，手腕伸展，手臂取舒适位置。精神放松，避免紧张。 作 测 2.护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。 步 量 3.正常脉搏测量30秒，乘以2。脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。 骤 脉 4.若发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1分钟。 5.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏(女性以胸式呼吸为主，男性及儿童以腹式呼吸为主)。 搏 6.观察呼吸频率(一起一伏为一次呼吸)、深度、节律、型态及有无呼吸困难。 呼 7.正常呼吸测量30秒，乘以2。 吸 8.记录。 ?肱动脉 (1)体位:协助患者采取坐位或仰卧位，使水银柱“0”点、手臂位置(肱动脉)、心脏处于同一水平。坐位平第四肋;仰卧位平腋中线。 (2)手臂:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直(必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压测量值的准确性)。 1 (3)血压计:打开，垂直放妥，开启水银槽开关。 (4)缠袖带:驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，袖带下缘距肘窝2.5厘米，松紧以能放入一指为宜。 (5)充气:触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置于搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉搏动音消失再升高20~30mmHg。 (6)放气:缓慢放气，以恒定速度使水银柱下降2~6 mmHg/秒为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。 (7)判断:听诊器出现第一声搏动音，此时水银柱所指刻度即为收缩压;当搏动音突然消失，水银柱所指刻度即为舒张压。获取舒张压数值后， 快速放气至零。,12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进患者、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者将变音作为舒张压。 ?腘动脉 测 (1)体位:协助患者采取仰卧、俯卧、侧卧位。 量 (2)患者:卷裤，卧位舒适。 血 (3)缠袖带:袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3,5cm，听诊器置腘窝动脉搏动最明显处。 压 (4)记录时注明下肢血压。 操(5)其余操作同肱动脉。 2.整理血压计:排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内;血压计盒盖右倾45?，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平作稳放置。 步3.恢复体位，必要时协助穿衣、裤。 骤 4.记录:记录血压数值(记录方式:收缩压/舒张压mmHg)。 1.根据测量体温的方式不同决定取出体温计的时间，用消毒纱布擦拭体温计。读数并记录。 2.消毒处置: ??，应将体温计充分清洗干净并晾干后及时完全浸泡在70~80%酒精中30分钟，取出后用清水冲洗，擦干后(1)肛表、口表属于中度危险性物品记 放入清洁容器中备用，以免酒精刺激机体。 录 (2)注意口表、肛表、腋表应分开消毒. 与 (3)浸泡体温计的容器必须密闭。 处 (4)血压计袖带、听诊器等属于低度危险性物品，应保持清洁，遇有污染应及时先清洁后采用70,80%酒精消毒(血压计袖带采取浸泡消毒法，?置 听诊器采取擦拭法)。 3.洗手或手消毒。 4.将监测结果绘制体温单上或记录在记录单中。必要时向医生汇报。 1.告知患者测体温前20~30分钟应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴、运动、进食。 2.根据患者实际情况，教会患者学会正确测量体温的方法，以保证测量效果的准确性。 体 3.指导患者处理体温计意外损坏后防止汞中毒的方法。 4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。 温 5.介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。 健6.教会患者体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力。 康脉1.向患者及家属解释脉搏、呼吸监测的重要性及正确的测量方法，指导其对脉搏进行动态观察。 搏 教2.教会自我护理的技巧，指导患者精神放松，并使患者具有识别异常脉搏、呼吸的能力。 呼育 3.教会患者对异常呼吸进行自我护理。 吸 1.向患者及家属解释血压的正常值及测量过程中的注意事项。 血2.指导患者正确使用血压计和测量血压，帮助患者创造在家中自测血压的条件，以便患者能够及时掌握自己血压动态变化。 3.教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。 压 4.指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。 2 (一)体温的监测: 1.测量体温前应清点体温计的数量及体温计是否完好，水银柱是否在35?度以下。 2.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、吸烟、洗澡、冷热饮、冷热敷、坐浴、灌肠等。 3.发现体温和病情不符时，应当复测体温，必要时采取2种不同的测量方式作对照。 4.婴幼儿、危重、躁动患者、意识不清或者不合作的患者测体温时，应专人守护，防止意外。 5.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者禁忌测量腋温。沐浴后需待20分钟再测腋下温度。 6.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温。 7.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌肛温测量，心肌梗死患者不宜测肛温。 8.测口温时若患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含粗纤维的食物，加速汞的排出。 9.体温计的检查:将全部体温计的水银柱甩至35?以下，于同一时间放入已测好的40?以下的水中，3分钟后取出检查，若误差在0.2?以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用;合格体温计用纱布擦干，放入清洁容器中备用。 (二)脉搏的测量 1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需待患者稳定后再测量。 2.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。 3.异常脉搏应测量1分钟。脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。 4.测量时需注意脉律、脉搏强弱等情况。心脏正确的听诊部位可选择左锁骨中线第5肋间处。 注 5.脉搏短绌的记录方式为心率/脉搏。 意 6.测量脉搏时压力适中，太大阻断动脉搏动，太小则感觉不到搏动。 事 (三)呼吸的测量 项 1.呼吸受意识控制，因此，测量呼吸前不必向患者解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。 2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。 3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。 4.危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。 (四)血压的测量 1.对需密切观察血压者，应做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定的准确性和对照的可比性。 2.测血压前，患者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。须检查血压计:玻璃管有无裂痕，刻度清晰，水银是否充足，玻璃管有无断裂，加压气球和橡胶管有无老化、漏气。检 查听诊器:橡胶管有无老化、衔接是否紧密，听诊器传导是否正常。 3.注意安置合适的体位:若肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得的血压值偏高。 4.袖带宽窄合适。应选择大小合适的气囊袖带，使用气囊长22~26cm ，宽12cm规格的袖带，以保证气囊应至少包裹80%的上臂。 5.若衣袖过紧，应当脱袖，以免衣袖过紧，影响血流，影响血压测量值的准确性。避免袖带缠得太松，使血压测量值偏高;避免袖带缠得太紧，使血压测量值偏低。 6.避免将听诊器胸件塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声。 7.充气时不可用力过猛、过快，以免水银溢出和患者不适。放气速度适宜，不可太慢，以免静脉充盈，使舒张压值偏高;若放气太快，未注意到听诊间隔，猜测血压值。 8.肱动脉搏动声消失即表示袖带内压力大于心脏收缩压，血流被阻断。避免充气不足或充气过度都会影响测量结果。第一声搏动声出现表示袖带内压力 3 降至与心脏收缩压相等，血流能通过受阻的肱动脉。根据WHO规定，以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准。当变音和消失音有差异时，两读数都 应记录:收缩压/变音/消失音mmHg。 9.眼睛视线保持与水银柱凸面同一水平。若视线低于水银柱凸面读数偏高，反之，读数偏低。发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至 “0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。 10.测量腘动脉血压时，一般不采用仰卧屈膝位，必要时脱一侧裤子，暴露大腿，以免过紧影响血流，影响血压测量值的准确性。 11正确读取血压数值，末尾不能出现1、3、5、7、9，只能出现0、2、4、6、8。并注意避免末位数偏好。 注12.正确规范整理血压计，避免玻璃管破裂，水银溢出。 意13.定期检测、校准的血压计，以保证血压计符合计量标准。注意测压装置(血压计、听诊器)、受测者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以事保证测量血压的准确性。 项 14.应间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。 首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。在测量血压的同时应测量脉率，心率慢者，放气应慢些。 15.老年人、糖尿病患者以及出现体位性低血压患者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。偏瘫患者应选择健 侧上臂测量。 16.应将健康教育及以上注意事项部分内容贯穿在整过操作过程中。 17.遵循查对，符合标准预防、消毒隔离、安全、节力等原则，流程合理。 参考文献: 1.人民卫生出版社《临床护理实践指南》2011版; 2.人民军医出版社《临床技术操作规范》(护理分册); 3.人民卫生出版社《基础护理学》(第5版); 4.《医疗机构消毒技术规范》(2012年版); 5.《乙醇消毒剂卫生标准》(GB26373-2010); 6.卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目(试行)》等三个文件的通知中《临床常用护理技术服务规范》(2012-1-22下发)。 4 5