保险理赔服务的改革与创新

保险理赔服务的改革与创新 余世昌 理赔是人寿保险公司经营的重要环节，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，但是目前我国寿险业“理赔难”现象比较突出。保险公司的客户出险后需要准备繁琐的理赔 资料，并要克服接受保险公司调查的心理障碍，忍受漫长而烦心的索赔过程，赔付与期望有落差、 拒赔结果的难以理解和接受等等。人寿保险业应当严进宽出树立寿险新风；整合资源，提高调查效 率；高效的法制建设促进保险行业健康发展；高素质从业人员促进中国寿险行业的健康发展，营造 良好的社会环境，提高保险理赔效率。 理赔难 严进宽出 资源共享 行业标准 人员素质 人寿保险属于一种机会性合同，保险人根据对被保人健康状况了解和评估是其 决定是否承保以及对承保的风险征收多少保险费的重要依据，对被保人健康状况的了 解和认识成为保险合同成立的重要前提条件，而由于保险人限于能力以及经营成本的 ，不可能对被保人的既往健康状况进行调查核实，因此保险人只能相信投保人在 投保单中的陈述，相信他未对他所知道的情况有所隐瞒，相信他所陈述的健康状况， 并在此基础上承保。但是现实中往往有部分的投保人故意未履行如实告知义务或因为 出于某种过失未履行告知业务，这就导致寿险公司在接受被保人的理赔申请后进入一 个繁琐、费时的调查核实过程。 一般说来，寿险理赔工作的基本程序如下：接受出险报案?受理理赔申请?责任 审核?案件调查?赔付核算?赔款给付。人寿保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、 准确、合理”的原则。保险人在接受报案后主动在法律规定的时间开展理赔工作并及 时赔付，力求理赔结论和赔付金额计算的准确，赔付结果做到合情合理，实事求是， 具体情况具体，既符合保险条款的规定，又符合实际情况，力求公平公正，使被 保人信服。保险公司希望良好的理赔服务更能提升其社会形象，能立足长远，在市场 上树立公司品牌。 从理论上讲，保险公司和其客户的价值取向是一致的，然而我国人寿保险公司的 理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。主要表现在：?理赔 资料繁杂，不易准备齐全；?调查拖沓，理赔时效不尽人意；?理赔结果与投保期望 存在差距。究其原因笔者认为有以下几点： 现今国内寿险市场，抢占市场份额和扩大规模成为保险公司主导思想，并且保险公司初期经营的成本投入使得其精力集中在保费收入，对于进入保费的把关大多依赖 于投保人的告知，只对高额投保客户进行调查。但是根据目前国人的认知能力和诚信 状况来看，投保时不履行如实告知义务的较多。因此，一旦客户出险申请理赔，保险 公司为了维护自己的利益会要求客户提供繁杂的理赔资料，并展开一系列的调查，理 赔时效难以保证，理赔结论有可能拒赔。宽进严出给社会的印象就是：投保容易理赔 难。 为了准确认定责任损失，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据医疗机构、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一 证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险 人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。 加之保险公司调查人员身份特殊，没有法律赋予调查权利的他们，在调查工作中四处 受阻。因此，使得保险公司理赔工作效率大幅降低。 当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要。相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，还有保险公司关于保 险术语的定义不规范和不严谨使得保险公司和其客户对于保险合同的理解各执一辞。 同时，因此引起的纠纷的处理过程中，由于不规范和不严谨导致保险公司在诉讼中往 往处于不利局面，保险公司往往采取“内部消化”、“私了”等方法解决，影响了社会 公众对保险公司的印象。 虽然《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是保险公司的代理人在实际的展业过程中缺乏专业性，部分业务员 在展业时对一些限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被 保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就 很容易产生矛盾。 同时，人寿保险理赔是一项专业性很强的工作，涉及保险、法律、医学等专业。 这就要求保险理赔人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。 但是根据笔者亲身经历，保险公司现有的理赔人员大多数人从业时间短，缺乏工作经 验，并且人员流动性很大，这样的状况，致使理赔工作效率不高、纠纷频繁。 面对以上种种现实问题，笔者根据个人3年的寿险理赔工作经验，提出以下几点 不成熟的想法： 保险公司应该加大核保调查的力度，严格入口制度，将潜在风险排挡隔在门外。 同时保险公司可以减少在理赔阶段的调查比例，理赔时效因为理赔程序的简化而得以 提高，因为不良客户被尽量的排除在投保阶段，理赔阶段的纠纷也会大大减少。笔者 认为，理想状态是所有投保都经过调查，在客户出险后，保险公司可以根据经验即时 给付出险客户部分保险金，在正式理赔核算完毕后再将差额予以补充给付。 寿险公司的理赔调查难度在于被保人既往病史的调查，这与我国医院病历管理制 度有关系，因为在就诊时医院并不核实患者的真实身份，并且医院对于患者的就诊记 录的保存也不完善。同时，各家医院的病历存档自成体系，互不对接，不但使患者的 就诊信息不能完善对接，也使保险公司的调查陷入疲劳战中。同时，各家保险公司调 查信息的相对封闭，也使各家保险公司在调查时存在重复劳动和时效浪费的问题。建 议行业协会牵头，各家保险公司通力合作，实现资源共享，共同提高理赔调查效率， 共同为建设保险诚信而努力。 现在已经进入信息时代，使用电子病历已经不存在技术难度，电子病历系统对接 于各家医院，同时也为保险公司开放查询功能，如此保险公司就可以对对所有投保人 轻松的完成健康方面的调查，而无须在理赔阶段调查。我们期待我国电子病历的早日 推广，使理赔变的轻松、快捷不再难。 人寿保险满足着国民的健康风险保障需求，国家相关部门应加大对保险行业进行 调研立法，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的 相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进 行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。最好能明确理赔服务的时间、程 序和标准，逐步制定行业服务标准，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行， 向社会公开承诺。 由于我国的保险事业尚处于初级阶段，国人对保险的认知和认可程度不高，更由 于不专业的保险从业人员的误导行为，使不少人对保险公司和人寿保险持不信任甚至 反感的态度，也由于很多理赔人员缺乏经验，专业技能不过硬导致理赔纠纷过多，使 人寿保险行业在某种程度存在信任危及。 因此，笔者认为，保险监管机构应进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从 业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。开展保险从业教育，职业道德教育， 并完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，同时启动社会监督机制，建立执业诚信 档案，定期进行评价。 随着行业的发展和科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势 不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高。因此，笔 者建议，从事理赔工作也应该通过职业资格考试，以提高从业门槛，使理赔工作成为 一个高机能高收入工作，吸引社会高素质人才从事理赔工作，使理赔工作人员的职业 性和专业性得以更高程度的保证。 保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。 更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服 务质量最重要的环节，我们希望随着我国经济社会的发展与进步，我国的保险业能与 时俱进，通过良好的理赔服务来提升保险公司的社会形象，提高社会保险诚信度，为 构建和谐社会而努力。 [1] 王彩霞,林 略.当前我国保险理赔中的问题透视[J].经济问题,2002(4)。 （作者单位：泰康人寿股份有限公司烟台中心支公司）