【doc】胃大部切除胃肠吻合术式探讨——粘膜,粘膜下层连续外翻,浆肌层间断缝合技术

【doc】胃大部切除胃肠吻合术式探讨——粘膜,粘膜下层连续外翻,浆肌层间断缝合技术 胃大部切除胃肠吻合术式探讨——粘膜,粘 膜下层连续外翻,浆肌层间断缝合技术 羔兰. 腹占裳争翻 胃大部切除胃肠吻合术式探讨 一 粘膜,粘膜下层连续斗翻,浆肌层间断缝合技术 L/ 赵塑兰李润龙冯必顺拓汉华 武汉市江夏区第一几民医院外一科武汉.'i30200 胃部协瞎术治疗目十二抬}匠瓒癌病已有百亲年的所 史.胃肠吻合方法通过不断改进,临床款犟西趋滞慧现就拽 科i995年】月,I998年1月采用胃肠吻台口前詹壁膜, 牯媵下层连续外翻,浆肌屡间断缝台I18侧(窭验组)度吻合 口轱膜,粘膜F屠连续内翻缝台86例(对照组)的'岛磔应用 体会报道如. I临床资料 1.1一般资料实验组1】8倒.其?I1男70倒,女拈铡,年 龄18~70岁.,{|位年龄35岁.实验组】I8倒中:胃溃疡58 刳,十二指酾球部溃疡d2倒,胃十二指腑复台狠疡7倒,早 期胃窦癌l1例;台并上消化遭出血:0例,台并幽]梗叭10 例,合并十二指腑急性穿孔6倒}急诊手术I9倒,择期手 术9g例对照组86例男59例.女27例.年龄18,67岁. 位年龄37岁.86倒中;胃疆疡州仍十二指孵球部溃疡 3l例,胃十二指肠复台溃疡3例.早期胃窭癍8倒;台并 消化道出血22倒.幽门梗阻8例,胃十二指肠急性穿孔6 倒;行急性手术l5倒.择期手术71锚. l_2手术方法行常规胃大部切除后,残胃小弯侧分层封 闭,即粘麒,粘噬下晨甩00铅糊腑线连续外翻缝台+浆肌层 『甘]断包埋.若行Biu0r一?式吻台术,十二指骑残端亦行分 甚封闭.胃浆肌层切开后不缝扎粘膜下血管,行结肠前吻合 当胃骑壁切开后.先用?铬制肠线从,j,弯侧开始连续外翻 墟台浮空肠吻台口前壁粘膜J上粘膜F层,至大弯孵前后壁交 芷于砚层F打结,再将吻台口自左向右轻柔翻转.暴露吻 台口鐾,太弯侧开始连续外翻链台粘膜,粘膜下层,至小 窍与前壁缝线尾打结于肌鼹下.若行结脯届吻台,可以扶 壁开始作胃空骑粘膜,粘膜下层的梓式外翻缝合,再行前 壁连续外翻缝台完成r整个_期台口牯膜,粘哎F层的连续 }翻缝台去掉西封.开敢I宅鲁口衄咎.观察巴缝台好的粘 膜膜下层有无显出血.若有则给子结扎,最后行吻合口 前后壁浆肌层间断缝台.包埋外翻的粘膜,使吻台口浆膜化. 对照组即是吻台口前后壁皆全层内翻缝台.至于箍台顺序依 个凡习惯而定. 2结果 实验组118倒术后恢复顺利,无t饲吻合口出血,吻台 / 口梗阻,平均住院12d,痊愈出院.随访87倒,随访时间长者 3年,短者6,r月.仅有12倒出现早期进食后上腹轻度饱胀 不适感.平卧休总后症状梢失而对题组86倒中9例发生哟 台口出l呶.再手术者3倒6例出现哟台口梗阻.均经保守治 疗而鸯.;d例经胃镜拆除吻台口输出端线结而愈}16例发生 嘲台口盘,进食珏j二腹{攀痛_奉适.两组均无吻台口漏发生. 3讨论 胃大部切除术是匿日前应用在胃溃窃病外科治疗中 最普遍的手术方i击]传统的胃肠吻台法操作较复杂,术后 近期并发症,如吻合日丈出血,梗阻,滴及吻台口炎等时 有发生通过两组的比较,我们认为实验组省去缝扎胃粘膜 下血管这,步骤,省时而且安全因为粘膜及其下层缝台完 毕后,开放吻台口血供.可在直视下对有明显出血处于结 扎.再加上浆肌层坷断包埋t内外两层皆缝至粘膜下层,使 吻台口的粘膜下血管处于繁压状态而发挥止血作甩01.能 有效预防术后吻台口出血.而对照组就没有进一作用或者 说园两层厨向缝台这一作用较小.当缝线失去部分张力后. 易造成吻台口出血.扬志奇等嗍报道胃大部切除术采用内 翻缝台法后发生哟台口出血占总数的l/3(6/I8).且均发 生在后壁,而前壁粘膜外翻缝合无l例出血.本对照组有9 妫发生吻台口出血t且均发生在后壁,3例再手术而愈.我 们认为实验组能电有救防止吻台口梗阻,其碌田在于吻台 口牲膜处于外翻状态,吻台口输入输出端口径宽大,不易因 炎性水肿,线结反应而发生梗阻.并且吻台时粘膜及其下层 对台完整.减少了遥一结扎粘膜下血管而造成的粘礁下层 损伤,腔内无粗糙面,无线结暴露,肠线吸收后不留任何线 结t炎性反应轻.吻台口血供好,愈合快.于仁江?报道胃肠 遭粘膜下层含有Collagen活性物质及弹力纤维构成的坚韧 纤维膜t其抗张能力强,吻合后其coIIaBen活性物的含量决 定着吻合口妁愈台,故吻台口粘膜下层损伤愈少,Couen 活力就愈高,更有利于吻台口的愈台.我们通过胃镜检查发 现?实验组物台口粘膜完整,无溃疡,窿烂,倍壁柔软,均甫 明显的收缩功能而对照组吻合口处牯膜较长时间有明显 的克血,水肿,靡烂?尤其是腔内有线结的部位更为明显且 吻台口的收缩功能莲.可能是造成进食后(下转第221页) 医学新知杂志2000年第10卷第|期22l r2)患肴由出血台并失血性休克时,胸腹部x线搬片常 延误患者的诊断歧抢救时机.而胸腹腔穿刺术不失琦简单, 易行而可靠的手段.年组全部病倒施行腹穿,32倒获得阳性 结果而明确诊断.其?{?6倒首次穿刺1ilj性,密切观察再废 睛穿莸阳性结粜 (3)患者的主诉和休检对诊断膈肌损伤没有特别的帮 助.wdschfnI吐1等认为75的膈肌破裂者胸部x线检查 异常X线发现膈下游离气休,一侧膈肌抬高,模糊等有诊断 价值.疑诊时可插胃管注稀钡拍摄X线片及透视而确定胸 腔胃存在. 3.&外科处理多数胸愎联合伤伤情危重,复杂术前检 查要随便,迅速抗体克治疗厦术前准备.必要时紧急作气管 插管保持呼吸道通畅.有明显血气胸者,先置入胸腔闭式引 流管,以免在手术麻醉前发生张力性气胸,亦可监测胸腔内 出血情况. 手术径路的选择有以F几种; (1)经胸径路.如垲胸内大出血或张力性气胸经胸腔闭 式引流等处理后呼嘎循环功能无改善,应怀疑心肌穿透性损 氓心包填塞及气管,支气管断裂荨.[2捌 (2)经腹径路.胸穿或胸腔闭式引流后呼吸循环功能相 对稳定,考虑有瞧腔实质脏器破裂或伤及左隔,和小肠.下 胸部披上腹部均有严重损伤则采用显摇好.并可兼顾胸,腹 腔两腔的胸晦联台切口. (3)双侧胸部多处刀刺伤病例,如先经左胸进入腹腔,则 右膈发肝顶部掼伤不易处理].我们遗到3倒此类病倒, 采取先扩大右胸切口处理右肺,右膈及右肝顶部破裂伤,再 经腹探杳修补损伤的左膈,胃,小肠的方法取得了较好的效 果. 腹内实质脏器破裂出血往往是胸腹联合伤失血性休克 的主要原因,一旦怀疑,应尽早剖腹或经胸探查,便能及时 行肝或脾破裂修补.在遇到肝脏较大的血管分支损伤时,笔 者采用导尿管绕过并阻断肝动脉.使肝剖面出血减步,有利 于探查损伤情况和手术止血. 膈肌损伤无论大小,均不能自愈,约85%患者在伤后3 年内可发生绞窄性膈疝0].本组3倒患者因膈肌损伤不重或 为网膜,肝脏,胃封闭,癌入胸腔的眭器不多,术前被漏诊.瞩 肌损伤一经诊断,均需手术治疗,卒组6例术前诊断为右膈 肌掼伤,肝破裂,经右胸及膈肌行肝破裂修补,其它左膈掼伤 并有腹内脏器损伤病例则经腹手术,在处理腹腔内脏器损伤 的同时要仔细检查膈肌有无损伤.膈肌裂口均用粗丝线牢固 对扰缝台. 参考文献 1胡启邦主译.普胸外科基础.北京:人民卫生出版社, 1992.256 2石应康,田子朴,冠瑛莉等.闭台性胸腹多发性损伤的诊 断与处理.中华胸心血管外科杂志,1991,7(2):93 3MccuneRP-RodaCP.EckcrtC.RopturcofthedJ— aphragmcausedbybl~rlkEraJ'la.JTrauma,1976,16(3)} 531 4"WaldschmJdtML,LawsHL-Injuresofd]aghragm.J Trauma,1980,20(4):590 5黄孝迈,秦文翰.孙玉鹗.现代胸外科学.第2版.北京:人 民卫生出版社,1997.725 6陈维庭.胸部刀剌伤台并腹内脏器伤.刨伤杂志.1988,4 (d):222 (20o0—05—08收稿) (上接第219页) E腹疼痛不适的原之一. 我们认为术f}|应注意如下3点:?所使用的肠线宜过 粗,O0为宜,针距约0.5cm,边距约0.3,0.5con,且应均 匀;@在行Billorrh—T式吻台时.十二脂肠应取斜断.大弯侧 偏F'以便于翻转,而吻台口不在同一平面上则有利于吻台口 的蠕动;@在翻转吻台口时动作应轻柔,以免造成脾脏被膜, 阿短血管等撕裂的严重后果. 参敬献 I是盂超主编腹部外科学J:海:扛海科学拄术文献出版 社.1992.7l 2艾中立?胃大部切除术后近期上消化道出血的防治.实用 外科杂志,1981,1(5)27l 3杨志奇,邵如庆?胃大部切除术后上梢化道大出血再次手 术l8例分析,暄部外科杂志.1993.6(2):61 4于仕江?食管与空肠(胃)一层吻台的探讨.实用外科杂志, 1986,6(5):2{9 (19g9—07—06收稿)