自然临产阴道分娩临床路径表单

自然临产阴道分娩临床路径单 自然路临产阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:080.0伴Z37 患者姓名:_________性别:_________年龄:______ 住院号:_______________ 日期 住院第一天 住院第2-3天 住院第4天 (产后1-2天) (出院日) ? ? 询问病史、查体、完成初步 医师查房(体温、脉搏、?? 医师查房，进行产后子 诊断 血压、乳房、子宫收缩、宫复旧、恶露、会阴切 ? 完善检查 宫底高度、阴道出血量及口、乳房评估，确定子 ? 完成病历写 性状、会阴等改变) 宫复旧及会阴切口、哺? 上级医师查房与分娩方式? 完成日常病程和上级乳等情况 主 评估 医师查房记录 ? 完成日常病程记录、上要 ? 向孕妇及家属交代阴道分级医师查房记录及出院 诊 娩注意事项、签署相关医疗记录 疗 文书 ? 检查会阴伤口，适时拆工 ? 观察产程进展(包括产程线 作 图) ? 开出院医嘱 ? 产程处理 ? 通知产妇及家属 ? 胎心监测 ? 向产妇交待出院后注? 接生 意事项 ? 产后观察 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 产时常规护理 阴道分娩后常规护理 出院带药 ?? ? 一级护理 ? 普食 ? 门诊随诊 ? 普食 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: 重 ? 会阴清洁2次/日 点 ? 血常规、尿常规 、凝血功? 乳房护理 医 能 ? 促子宫收缩药物(必要时) 临时医嘱: 嘱 ? 血型、感染性疾病筛查(孕 期未查者) ? 复查血常规、尿常规(必 ? 心电图、B超、肝肾功能、要时) 电解质(必要时) ? 胎心监护 ? 会阴部清洁并备皮 ? 会阴清洁2次/日 出院指导 ? ? 阴道分娩心理护理 ? 会阴伤口护理 ? 新生儿护理指导 主 ? 产程中监测体温、脉搏、血? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院要 压 ? 指导产妇哺乳 教育 护 ? 产后护理(体温、脉搏、血? 产后心理、生活护理 理 压、排尿、阴道出血等) ? 健康教育 工 ? 新生儿护理 ? 测体温2次/日 作 ? 观察子宫收缩、宫底高度、 阴道出血量及性状 ? 新生儿护理 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名