肺胀中医诊疗方案

肺胀中医诊疗 肺胀病(慢性阻塞性肺疾病)中医诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断:参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南,中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版)“肺胀病”(ZYYXH/T4,49,2008)和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”进行诊断。 (1)喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (2)常有吸烟、反复的加重病史。 (3)或伴有消瘦、纳差、心烦等。 (4)肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV/FVC<70%表示存在不可逆气1 流受限。 2.西医诊断: 疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗(2011年版)》进行诊断。 (1)症状 1)慢性咳嗽:常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。 2)咳痰:咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。 3)气短或呼吸困难:是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。 4)喘息:部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。 5)全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 (2)体征 COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征: 1)一般情况:粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉 充盈或怒张。 2)呼吸系统:呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽;双侧语颤减弱;肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移;两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和(或)湿性啰音。 3)心脏:可见剑突下心尖搏动;心脏浊音界缩小;心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P,A，三尖瓣区可闻收缩期杂音。 22 4)腹部:肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。 5)其他:长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。 (3)肺功能检查 肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。 1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV/FVC%)是评价气流受1 限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提示为不能完全可逆的气流受限。 2)肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高和肺活量(VC)减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。 3)一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。 4)支气管舒张试验:以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率?12%且FEV1绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于:?有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在;?不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展;?受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。 (4)胸部X线影像学检查 1)X线胸片检查:发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变;发生肺气肿时可见相关表现:肺容积增大，胸廓前后径增长，肋 骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等;并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等)鉴别有重要意义。 2)胸部CT检查:高分辨CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。 (5)血气分析检查 可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。 (6)其他实验室检查 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。 痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现;病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。 可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。 COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳1 痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV/FVC<70%，在除外其他疾病1 后，亦可诊断为COPD。 COPD分期:分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 (二)证候诊断:参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南,中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版) 1.急性加重期: (1)寒饮伏肺:咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。 (2)痰浊阻肺:胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻;脉细滑。 (3)痰热壅肺:但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。 4)阳虚水泛:面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒( 怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。 (5)痰蒙神窍:咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻;脉细滑数。 2(稳定期: (1)肺脾气虚证:咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动则加重，恶风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。 (2)肺肾气虚证:喘息、气短，动则加重，乏力或自汗，动则加重，易感冒，恶风，腰膝酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮，小便频数、夜尿多，或咳而遗尿，舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。 (3)肺肾气阴两虚证:喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重，易感冒，腰膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心热，舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。 1(急性加重期: (1)寒饮伏肺证 治法:温肺化痰，涤痰降逆。 方药:小青龙汤加减。麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝、半夏、五味子。加减:咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳;痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉;气逆者，加代赭石降气;便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者可予以苓甘五味姜辛汤。 (2)痰浊阻肺证 治法:化痰降逆平喘。 方药:二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓。加减:痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁;脾胃虚弱加党参、黄芪、茯苓、白术等;痰浊夹瘀:唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭。 中成药: 橘红痰咳液 1支，每日3次，口服。 (3)痰热壅肺证 治法:清热化痰平喘。 方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄(炙)、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加减:内热较重，加黄芩、栀子、芦根;咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。 中成药: ?5%GS 250ml + 痰热清针20ml ivgtt qd ?5%GS 250ml + 清开灵针20ml ivgtt qd ?鲜竹沥口服液 10ml/次，口服，每日3次 ?蛇胆川贝液 10ml/次，口服，每日3次 (4)阳虚水泛证 治法:益气温阳，健脾利水。 方药:真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子(炮去皮)、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。加减:若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳;阴盛阳衰而下利甚者，去白芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒;水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。 中成药: ?喘可治针，2ml,4ml，肌注，每日2次。 ?5%GS 250ml + 参附针20-60ml ivgtt qd (5)痰蒙神窍证 治法:涤痰，开窍，熄风。 方药:涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南星。加减:痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥;热结大肠者,用凉膈散或增液承气汤;肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉;热伤血络,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。 中成药: ?安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。 ?5%GS 250ml + 清开灵针20ml ivgtt qd; ?5%GS 250ml + 醒脑静针20ml ivgtt qd 2(稳定期: (1)肺脾气虚证 治法:补肺健脾，降气化痰。 推荐方药:六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草。 中成药:健脾丸联合玉屏风颗粒;金咳息胶囊(参蛤补肺胶囊)等。 (2)肺肾气虚证 治法:补肾益肺，纳气定喘。 推荐方药:补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。 中成药:金水宝胶囊、金匮肾气丸等。 (3)肺肾气阴两虚证 治法:益气养阴滋肾，纳气定喘。 推荐方药:四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。 中成药:黄芪生脉饮、麦味地黄丸(胶囊)等。 (二)穴位贴敷: 1.药物组成:主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。 2.穴位选择:选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。 3.操作方法:患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷剂敷于穴位上，于6,12h后取下即可。 4.外敷后反应及处理:严密观察用药反应。?外敷后多数患者局部有发红、发热、发痒感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理;?如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清洁，避免摩擦，防止感染;?外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但5,7天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。 穴位贴敷每10天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。 (三)益肺灸(督灸):是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法， 汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉;每月1,2次，3,6次为一疗程。 (四)拔罐疗法:选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗，每周2次。 (五)穴位注射:可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5 ml，1次/3日，7次为1疗程。 (六)穴位埋线法:根据不同证候辨证选穴，15天1次，3次为1疗程。 (七)针灸:根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辨证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。 (八)其他中医特色疗法:根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。 (九)冬令膏方:辨证选用不同的补益方药。 (十)肺康复训练:采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。 (十一)护理调摄:根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。 1.饮食护理:饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。 2.起居护理:加强锻炼，劳逸适度;慎风寒，防感冒。 3.情志护理:本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。 4.其他:积极治疗原发病，定期去医院复查。 三、疗效评价 (一)评价标准: 临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。 表1 临床症状评分表 评分标准 症状得分 0 1 2 3 仅早晨咳嗽 全天时有咳嗽加上早咳嗽频繁加上早晨咳嗽 咳嗽 无 晨咳嗽 咳痰 无 昼夜咳痰 10,20ml 昼夜咳痰20,30ml 昼夜咳痰 30ml以上 较重活动偶发，不影多数日常活动发生 休息时亦发生喘息 无 响正常活动 但休息时不发生 胸闷 无 偶有 胸闷，尚能耐受 胸闷时作，活动加重 胸闷较甚，休息时亦发生 气短 无 较重活动时即感气短 稍事活动时即感气短 休息时即感气短 乏力 精神疲乏 精神极度疲乏 无 精神稍疲乏 紫绀 无 口唇轻度紫绀 口唇指甲中度青紫 口唇指甲严重紫绀 表2 呼吸困难评分标准 级别 程度 说明 0 无 除过度活动劳力外，无气短的呼吸问 1 轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题 2 中度 因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停 下呼吸 3 重度 平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸 4 极重 因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短 (二)评价方法 采用尼莫地平法进行评价:,(治疗前××,治疗后××)? 治疗前××,×100%。 临床控制:急性加重次数减少、临床症状积分改善?70,。 显效:急性加重次数减少、临床症状积分改善50,?X,70。 有效:急性加重次数减少、临床症状积分改善30,?X,50。 无效:急性加重次数减少、临床症状积分改善,30。 四、难点分析 1、肺胀症本身为本病之证，危重病人，喘憋气短病重，且多合并心衰、脑 病，不思饮食或不能自行进食水，中药更无法食入，故中药疗效无法观察。 2、肺胀轻证，多为COPD稳定期患者，病人无需入院，但更适合口服中药， 多为门诊病人，医从性差，流动性大，无法很好观察中药疗效。 五、解决措施 1、对危重病人，在争取家属同意的情况下，必要时可下鼻饲，以便中药的食入，或待病情好转一些后，食入中药。 2、建立病人随诊机制，建立电子门诊病历，病人诊疗联网，以便观察病程及疗效。