2014-9腹部部外伤护理疾病查房

2014-9腹部部外伤护理疾病查房 2014年9月 疾病查房 患者姓名:赵垭淑 床号:17 性别:女 年龄:9岁 住院号 : 00792964 查房时间: 2014-09-23 医疗诊断: 高处坠落伤:脾挫裂伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤 中心发言人:蔡丹凤 主查者:李育梅(副主任护师) 参加人员: 李育梅护士长(副主任护师)主持:今天组织大家对17床患儿赵垭淑进行护理疾病查房，让大家回顾和复习有关脾挫裂伤，肾挫裂伤患儿的相关知识及护理，帮助患儿解决现存的护理问题，预防潜在的护理问题发生，使患儿早日康复，下面有请责任护士蔡丹凤汇报一下病史。 病史汇报: 患儿，女，9岁，因“高处坠落后腹痛10小时余”入院。入院患儿，女，9岁，因“高处坠落后腹痛10小时余”入院。入院查体:面色苍白，上唇可见淤青，内侧唇系带处可见一约3cm左右查体:面色苍白，上唇可见淤青，内侧唇系带处可见一约3cm左右创口，已缝合，四肢可见散在淤青，腹膨隆，腹肌紧张。结合外院及创口，已缝合，四肢可见散在淤青，腹膨隆，腹肌紧张。结合外院及本院头胸腹CT结果，诊断“高处坠落伤:脾挫裂伤，肾挫裂伤，左本院头胸腹CT结果，诊断“高处坠落伤:脾挫裂伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤”成立，结合入院后查侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤”成立，结合入院后查生化提示肝功能异常，考虑肝挫伤存在，淀粉酶升高，考虑胰腺挫伤。生化提示肝功能异常，考虑肝挫伤存在，淀粉酶升高，考虑胰腺挫伤。入院后查血红蛋白(Hb) 83g/L，失血性贫血成立。入院后予麦道必针入院后查血红蛋白(Hb) 83g/L，失血性贫血成立。入院后予麦道必针 (1.5 ivgtt q12h)防治感染，后改舒普深针抗感染，9月12日改明(1.5 ivgtt q12h)防治感染，后改舒普深针抗感染，9月12日改明可欣抗感染，予巴曲亭、止血敏、维生素K1止血，血浆支持，悬浮可欣抗感染，予巴曲亭、止血敏、维生素K1止血，血浆支持，悬浮红细胞纠正贫血，补充脂溶性维生素、核黄素磷酸钠针，予思他宁针红细胞纠正贫血，补充脂溶性维生素、核黄素磷酸钠针，予思他宁针抑制胰酶分泌，乌司他丁抗炎，予天晴甘美针保肝降酶，洛赛克针制抑制胰酶分泌，乌司他丁抗炎，予天晴甘美针保肝降酶，洛赛克针制酸等治疗，予维生素C针营养心肌，静脉补液，对症支持治疗。 酸等治疗，予维生素C针营养心肌，静脉补液，对症支持治疗。 目前患儿患儿体温正常，呼吸平稳，无发绀，无进行性面色苍白，目前患儿患儿体温正常，呼吸平稳，无发绀，无进行性面色苍白，进食可，无腹痛，无呕吐，无腹泻， 24小时入出量平衡，尿色黄，进食可，无腹痛，无呕吐，无腹泻， 24小时入出量平衡，尿色黄，未见明显血尿，大便有解。心电监护示R 18bpm，HR 112bpm，SPO2 未见明显血尿，大便有解。心电监护示R 18bpm，HR 112bpm，SPO2 100%，查体:神志清，精神可，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，100%，查体:神志清，精神可，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射灵敏，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，心音光反射灵敏，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，心音中，未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移浊(-)，肌张力中，未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移浊(-)，肌张力正常。 正常。 目前诊断:高处坠落伤:肝挫伤，脾挫裂伤，胰腺挫伤，肾挫裂伤，目前诊断:高处坠落伤:肝挫伤，脾挫裂伤，胰腺挫伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤，失血性贫血。 左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤，失血性贫血。 现保守治疗后第二十天,病情较稳定由A04转入我科继续治疗. 现保守治疗后第二十天,病情较稳定由A04转入我科继续治疗. 既往史:既往体健，无过敏史，否认一切慢性及急性传染病史，否认外伤，手术史，否认输血及血制品史，否认食物，其他药物过敏史。 家族史:父母体健，否认近亲婚配。 生长发育史:生长发育与正常同龄儿相比无明显差异。 辅助检查:血常规(2014.08.25本院): 血红蛋白(Hb) :81g/L，红 血红蛋白 细胞计数(RBC) 2.88×10^12/L，血小板计数(PLT) 210×10^9/L， 凝血功能常规检查.(2014.08.25本院):凝血酶原时间测定 14.60秒，活化部份凝血活酶 37.40秒，纤维蛋白原 2.48g/L，凝血酶时间 15.00秒，D-D二聚体 9.06μg/ml。 全腹平扫+增强，胸部平扫(瑞安市人民医院，2004.08.25，P2043809):脾破裂、左肾挫裂伤，伴周边血肿形成，左侧肾上腺血肿形成，腹腔、盆腔积血、积液，胸部CT平扫未见明显异常。 头胸腹CT(本院，2014.08.25):急诊临时:头胸CT平扫未见明显异常。左侧额顶部头皮软组织略肿胀。脾及左肾挫裂伤并肾周血肿，左侧肾上腺血肿形成，左侧腰大肌挫裂伤。右肾挫伤可能。盆腹腔积血、液。 床边护理体检:患儿精神好 ，面色正常，呼吸平稳，腹软，肠鸣音床边护理体检:患儿精神好 ，面色正常，呼吸平稳，腹软，肠鸣音正常，小便清长，大便有解，测体温37.1?，脉搏84次/分，呼吸24正常，小便清长，大便有解，测体温37.1?，脉搏84次/分，呼吸24次/分，血压 110/60mmHg。 次/分，血压 110/60mmHg。 针对患儿目前情况，患儿主要存在和潜在的护理问题如下: 1.舒适的改变:与长期卧床有关 1.舒适的改变:与长期卧床有关 2.焦虑:影响学业及担心预后有关 2.焦虑:影响学业及担心预后有关 3.知识缺乏:缺乏与疾病和护理的相关知识 3.知识缺乏:缺乏与疾病和护理的相关知识 4.潜在并发症:再次肾出血的可能，坠积性肺炎，下肢静脉血栓 4.潜在并发症:再次肾出血的可能，坠积性肺炎，下肢静脉血栓 针对以上护理问题，我从以下几个方面进行护理: 1.保持室内环境舒适，定时通风，保持病人安静，减少人员探视， 让患儿充分休息。各项医疗护理操作尽量集中进行，操作轻柔，在病情允许的情况下适度的翻身活动，说明卧床休息的重要性。 2. 做好思想工作，加强与患儿及家属的沟通，了解患儿的思想动态，尽可能的帮助患儿解决问题，可安排听音乐，讲故事，阅读等活动。 3(向患儿及家属讲解及病的相关知识，可通过书面资料，网上查询，讲解等途径，增加家属及患儿对疾病知识的了解，增强恢复健康的信心。 4预防并发症:早期绝对卧床休息，加强呼吸功能的锻炼，如缩唇呼吸 、腹式呼吸等，下肢可进行被动按摩及等长肢体活动，注意观察小便的颜色、性质及量，鼓励多饮水，进食清淡易消化富含纤维素及优质蛋白饮食，保持大便通常，避免用力排便，大便硬结时可用开塞露辅助通便。 李育梅护士长(副主任护师):病史汇报较全面，大家对蔡丹凤护师提出的护理诊断及相应的措施有什么补充的, 许晓娜(护师)回答:由于患儿以处于恢复期，相应的护理问题比较少，提出的护理诊断及相应的措施都比较详细，没什么补充。 李育梅护士长(副主任护师):问:谁来讲一下腹部外伤的常见分类 周丽涛(护士)回答: 1( 按腹壁是否与外界相通分:开放性损伤和闭合性损伤 2( 按损伤的严重程度分:单纯的腹壁损伤和腹壁脏器的损伤 3( 按脏器损伤的不同分:实质脏器的损伤和空腔脏器的损伤 李育梅护士长(副主任护师):外伤时最容易损伤的脏器是哪个,为什么, 陈育育(护师)回答:脾是最容易损伤的脏器，因为脾是一个血供丰 富而且质地很脆的脏器，脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。 李育梅护士长(副主任护师):脾对人体有哪些作用,脾切除后有哪些后果, 马茜茜(护师)答:脾脏在我们身体中是五脏之一，主要现在免疫方面，比如切除脾脏后部分免疫球蛋白和免疫补体明显降低，患者免疫力下降，对感染和肿瘤的抵抗能力都会下降。 叶晓洁(护师)补充: 一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，但近年来，有人从免疫学角度出发，认为脾切除后会使机体抵抗力降低，新陈代谢减弱，故主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，以维持脾脏在体内的免疫功能。 此外脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和(或)全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高。近年来，有人在做脾切除的同时进行自体脾移植，似是一种合理而有效的治疗途径。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致感染的机会显著增加。 李育梅护士长(副主任护师): 患儿血清GPT、GOT、淀粉酶升高的 原因是什么, 林持守(护师)回答: 血淀粉酶即血清淀粉酶(AMS)，是血清中的淀粉酶主要分型，属于糖苷链水解酶，主要来源于胰腺等，另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌。淀粉酶对食物中多糖化合物的消化起重要作用。GPT和GOT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织。由于GPT在肝细胞中的浓度比血清高7000倍，而且大部分都位于肝细胞的细胞浆中，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，GPT升高，因此，它也是肝细胞损伤最敏感的指标之一。血清GPT、GOT、淀粉酶升高考虑肝挫伤，考虑肝挫伤，胰腺挫伤。 胰腺挫伤。 李育梅护士长(副主任护师):回答得很好，问:该患儿使用乌司他乌司他丁针，它有什么药理作用, 丁针，它有什么药理作用, 陈育育(护师)回答: 乌司他丁主要用于:?急性胰腺炎;?慢性乌司他丁主要 复发性胰腺炎;?急性循环衰竭的抢救辅助用药。它是从健康成年男性新鲜尿液中分离纯化出来的一种糖蛋白，由143个氨基酸组成，相对分子质量约6700。本品属蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用。另具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子(MDF)产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。本品还可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态等。 李育梅护士长(副主任护师):今天大家积极参与，发言踊跃，共同来讨论该患儿现存或潜在的护理知识及相关理论知识，从中也学到很多腹部外伤相关的知识，希望以后大家多关注我们专科疾病护理的新进展，不断学习，并做到理论与实践相结合，更好地为患儿服务。