肿瘤血液专科护理常规

肿瘤血液专科护理常规 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 目录 1、原发性支气管肺癌护理常规………………………………………3 2、食道癌护理常规……………………………………………………6 3、胃癌护理常规………………………………………………………9 4、大肠癌护理常规……………………………………………………12 5、胰腺癌护理常规……………………………………………………14 6、急性白血病护理常规………………………………………………17 7、慢性粒细胞性白血病护理常规……………………………………19 8、骨髓增生异常综合征护理常规……………………………………24 9、血液系统疾病一般护理常规………………………………………26 10、淋巴瘤护理常规……………………………………………………27 11、造血干细胞移植护理常规…………………………………………30 12、甲状腺癌的护理常规………………………………………………36 13、肺癌护理常规………………………………………………………42 14、纵膈肿瘤护理常规…………………………………………………44 15、妇科肿瘤化疗护理常规……………………………………………17 16、子宫肌瘤护理常规…………………………………………………52 17、子宫内膜癌护理常规………………………………………………53 18、卵巢癌护理常规……………………………………………………55 19、外阴癌护理…………………………………………………………56 20、鼻咽癌护理常规……………………………………………………58 21、喉癌护理常规………………………………………………………63 - 1 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 22、靶向治疗护理常规…………………………………………………67 23、放射治疗护理常规…………………………………………………70 24、化学药物治疗护理常规……………………………………………75 25、介入治疗护理常规…………………………………………………79 - 2 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 一、原发性支气管肺癌护理常规 【疾病概述】 原发性支气管肺癌～简称肺癌～是起源于支气管黏膜或腺体～常有区域性淋巴结转移和血行转移的肺部常见的原发性恶性肿瘤。早期出现刺激性咳嗽～痰中带血～气短或喘鸣～以后逐渐出现癌肿压迫和转移症状～如胸痛～声音嘶哑～吞咽困难～胸水及上腔静脉阻塞综合征等。临床特点:依肿瘤发生的部位～类型～大小～发展阶段～有无并发症或转移而异。周围型肺癌早期无症状,中央型肺癌的症状出现早而明显～最常见的症状为呛咳～无痰或有少量白色黏痰～咳嗽带高音调金属音。可有咳嗽～脓痰～痰中带血等症状。 【一般护理】 ,一, 按呼吸系统疾病一般护理常规护理。 ,二, 保持病室安静～空气流通～病室温度及湿度适宜。定期行 空气消毒～做空气细菌培养监测。 ,三, 卧床休息～胸痛者取患侧卧位,气胸都除外,～大咯血者取 头偏一侧平卧位～呼吸困难者半卧位～吸氧。 ,四, 饮食护理 有吞咽困难者应给予流质饮食～注意观察有无呛咳～必要时鼻 饲臵管。化疗期间少量多餐～避免辛辣刺激性食物～给予高蛋 白～高热量～高维生素～易消化饮食～忌烟酒。 - 3 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,五, 保持呼吸道通畅～指导患者正确咳嗽～咳痰和深呼吸锻炼～ 必要时按医嘱雾化吸入、拍背排痰～负压吸痰。 ,六, 正确留取各种痰标本并按要求送检。 ,七, 心理护理～减轻心理压力～安慰和鼓励患者积极应对疾病～ 消除焦虑和消极心理。 ,八, 备好气管插管、气管切开等抢救物品。 【专科护理】 ,一, 有咯血患者按咯血常规护理。 ,二, 疼痛护理 予舒适体位。转移患者注意力～必要时按医嘱给 予止痛药。 ,三, 口腔护理～预防感染。 ,四, 皮肤护理～预防压疮。 ,五, 上腔静脉阻塞的患者不能做上肢的静脉穿刺～取半坐卧位 休息～并且观察其颜面及上肢的水肿情况。 ,六, 化疗的护理。 1. 化疗前应评估患者有无口腔溃疡、牙周炎等感染～并积极治疗预 防感染的发生,化疗医嘱开出后～要给患者做好宣教并签化疗知 情同意书和PICC同意书。 2. 观察药物的不良反应 有胃肠道毒性～骨髓抑制～脱发～心、肺、 肾、神经系统、皮肤等毒性反应～过敏反应～指导患者多喝水每 天2500~3000ml。 - 4 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 3. 药液外渗的处理 化疗前后予0.9%氯化钠溶液100ml冲管～确保 静脉通畅～观察液体的速度和穿刺的部位有无红肿现象～如发现 有药物外渗应立即停止补液回抽外渗药液～禁止热敷～予局部封 闭～或喜疗妥软膏外涂。 4. 如有PICC的患者要按PICC臵管术后的护理。 5. 观察血常规及生化的变化～及时了解白细胞、血小板下降的情况 及其他异常情况～及时报告医生处理。 ,七, 放疗的护理 放疗的部位皮肤往往会出现皮肤红斑～表皮脱落～甚至水肿～水疱形成和发生放射性食管炎和肺炎等并发症。因此照射部位不可贴胶布～以免所含氧化锌产生二次射线～加重皮肤损伤。 ,八, 临终护理 做好各种症状护理和生活护理～减轻痛苦～维护患者的尊严。安慰患者的家属～减轻悲伤程度。 【健康教育】 ,一, 宣传吸烟对机体的危害～提倡不吸烟或戒烟。 ,二, 对肺癌高危人群及地区健全肿瘤防治网～做好早发现、早 治疗。 ,三, 合理安排休息～补充足够营养～调整生活规律和生活习惯～ 保持良好的精神状态～进行适当运动～避免呼吸道感染～以提 高机体免疫力～促进疾病康复。 - 5 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,四, 饮食指导 品种多样化饮食～并增加食物的色香味以刺激食欲～鼓励进食 高热量、高蛋白、富含维生素饮食。 ,五, 按时服药～讲解药物的名称、剂量、作用、用法和副作用～ 按时返院治疗或定期复查。 ,六, 避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触～避免与化学 刺激物的接触～外出戴口罩～预防发生呼吸道感染。 ,七, 给予患者心理援助～介绍肺癌的治疗方法及前景～使之摆 脱痛苦～正确认识疾病～增强治疗信心～提高生活质量。 ,八, 向家属讲解晚期肺癌患者可能出现病情变化的应急处理措 施。 二、食道癌护理常规 【疾病概述】 食道癌又叫食管癌～是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤～发病年龄多在40岁以上～男性多于女性～早期常无明显症状～在吞咽粗硬食物时可有不同程度的不适感～症状时轻时重～进展缓慢～中晚期以进行性吞咽困难为主要症状～患者可逐渐出现消瘦、贫血、无力及营养不良。其发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。 - 6 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 【一般护理】 ,一, 心理护理 向患者及家属说明食管支架臵入后的感觉和治疗效果～又消除顾虑～增加治疗的信心。 ,二, 营养支持和维持水、电解质平衡 对于进食困难或不能进食者遵医嘱予静脉补液～并要时行TPN。 ,三, 对于放疗及化疗的患者应做好护理措施及宣教。 【专科护理】 ,一, 支架臵入后应观察食管是否通畅～术后当天及3天内可进 温热流质～忌冷食。3天后可进食半流质～逐渐恢复正常饮食。 进食时宜取坐位～细嚼～并餐后饮水。 ,二, 支架臵入当日～可用庆大霉素16万U～加生理盐水100ml 口服～以消除手术过程中引起的咽部食管炎症反应。 ,三, 术后少量出血是正常的～数日后可自行停止～若出血量多～ 应报告医生～予相应处理。术后轻度疼痛不需处理。若疼痛显 著且不缓解时～应注意观察疼痛的性质、持续时间和部位～警 惕因球囊过度充盈膨胀造成食管破裂或穿孔～此时嘱患者立即 禁食～并报告医生处理。 ,四, 若术后一段时间再度出现进食困难～应警惕支架脱落。 ,五, 并发症的观察和护理 1. 支架移位或脱落 向上移位表现为喉部异物感、窒息感～向 - 7 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 下移位或脱落多表现为吞咽困难重新出现。 2. 食物嵌顿 进食大块食物或高纤维食物后突发吞咽不畅或不能咽下。 3. 再狭窄 产生原因为肿瘤的不断生长、支架刺激或纤维细胞增殖分化。处理为再扩张。 4. 食管延迟性穿孔和纵隔脓肿 多与食管扩张或假道形成有关～可导致严重上消化道出血或纵隔炎～甚至死亡～发生率低。 【健康教育】 ,一, 不要饮用过期或性质不明的资料～不食硝酸盐含量过高的 食物～戒烟。少饮烈性洒～不吃过冷、过热的食物～不喝热流 质～进食速度不宜过快～不能暴饮暴食～睡前刷牙～及时发现 及时治疗食管的慢性炎症。 ,二, 若出现进食困难、梗阻、呕吐、黑便、胸骨后疼痛～应及 时就医。 ,三, 普及防癌知识～改变不良饮食习惯～不吃霉变食物～少吃 或不吃酸菜等。 - 8 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 三、胃癌护理常规 【疾病概述】 胃癌是指发生于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。胃癌是人体中最常见、最多发、危害最大的恶性肿瘤之一。胃癌的发病部位～以胃窦部最多见～其次为胃底贲门、胃体部。 【一般护理】 ,一,保持安静～整洁和舒适的环境～有助于睡眠和休息。早期胃癌患者～经过治疗后可以从事一些轻工作和锻炼～但注意劳逸结合。中晚期胃癌患者需卧床休息～又减少体力消耗。 ,一, 饮食宜清淡、高维生素、高蛋白质～富于营养～易消化～ 日常的饮食要限制～食物油炸、辛辣、刺激性如咖啡、浓茶及 过凉饮料等食品的摄入～过热、过甜的食物也要限制～食物的 温度最好在40~50?～禁烟酒。 ,二, 指导患者保持乐观态度～情绪稳定～以积极的心态面对疾 病。 【专科护理】 ,一, 疼痛护理 1. 观察疼痛特点 评估疼痛的性质、部位、是否伴有严重恶心、呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等。 - 9 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 2. 药物止痛 遵医嘱给相应的止痛药。 3. 患者自控镇痛 应用止痛泵连续输注止痛药～以控制疼痛～减少患者对止痛药的总需要量。 ,二,饮食护理 1. 对能进食者给予易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。 2. 对有吞咽困难的患者行静脉营养支持～遵医嘱输注高营养物质。 3. 营养监测 定期监测体重、血清蛋白和血红蛋白等营养指标。 ,三,化疗护理 1. 在化疗的过程中～应严密观察药物引起的局部及全身反应。 2. 化疗期间应保护好血管～避免药液外漏引起的血管及局部皮肤损害。 3. 化疗期间患者食欲较差～又有恶心、呕吐等反应～饮食以松软易消化、少量多餐为好～如果进食量不够～可通过胃肠外营养。 4. 进餐时间应避开化疗药物作用的高峰时间。如静脉用化疗药物～最好在空腹时进行～如果口服化疗药物～以饭后服用为好～在药物经过2~3小时后吸收进入血液～其浓度达到最高时～即时有消化道反应也是空腹状态～症状会明显减轻。 ,四,合并有上消化道出血的护理 按上消化道出血护理常规处理～遵医嘱给予输液、止血抗酸等药物治疗和护理。 ,五,病情观察的护理 1. 观察患者生命体征的变化～观察腹痛～腹胀及呕血～黑便的情况。如有不适～及时就诊。 - 10 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 2. 晚期胃癌患者抵抗力下降～身体各部分易发生感染～应加强护理与观察～保持口腔和皮肤的清洁。 【健康教育】 ,一, 心理指导 对早期胃癌患者～应树立信心～及早手术。告知手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段。对晚期患者因其症状不能改善而痛苦～会逐渐加重焦虑不安的心情～可耐心听取主诉～给予鼓励～以减轻其精神痛苦～尽量满足患者各种需求～尽力减轻其痛苦。 ,二, 给予易消化富营养的饮食～少量多餐～食物花色品种应多 样～鼓励进食。化疗期间要尽量争取多进食～必要时静脉补充 营养～以增强机体抵抗力和耐受力。 ,三, 树立信心～坚持化疗 化疗期间应特别注意皮肤、口腔的清洁～尽量保护粘膜的完整性～并注意预防呼吸道感染和压疮。并定期复查肝功能和白细胞计数～如白细胞少于3.5x10/L,应停止化疗并给予对症治疗。 ,四, 胃癌患者行手术切除后3个月复查胃镜～若无转移症状～再隔半年和一年复查胃镜各一次～以后再根据病情而定。 ,五, 出院后～坚持适当的体能锻炼～加强营养的补充～保证充足的睡眠～以增强机体抵抗力～如出现上腹部疼痛加重频繁呕吐或上消化道大血等应及时就诊。 ,六, 预防指导 - 11 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 多吃新鲜蔬菜、水果和蛋白质～可降低胃癌的发生率～而过多摄入食盐、霉粮、毒制品、咸菜等腌制食物～可增强发生胃癌的危险性。 四、大肠癌护理常规 【疾病概述】 自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。它是最常见的消化道恶性肿瘤之一。临床常见血便或粘液脓血便、大便形状或习惯发生改变、腹痛、腹部包块等。 【一般护理】 ,一, 饮食护理 减少高脂肪、油炸、霉变的食物的摄入～给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 多食新鲜蔬菜、水果、含高纤维素及维生素的食物。但如果结肠癌向肠腔凸起～肠腔变窄时～就要控制膳食纤维的摄入～给予易消化、细软的半流质食品～如小米粥、浓藕粉汤等。 ,二, 嘱患者多卧床休息或减少活动～以减少体力消耗。 ,三, 保持乐观情绪～避免抑郁或急躁易怒。 【专科护理】 - 12 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 ,二, 按医嘱补充液体和电解质～维持正常体液平衡。必要时可 用静脉营养以保证热量的摄入。出血或贫血严重时～遵医嘱 输血。监测体重、血红蛋白、白蛋白、等指标。 ,三, 手术后早期睡眠宜采取侧卧位～使人工肛门的一侧在上～ 这样可避免粪便污染伤口而引起感染。人工肛门周围的皮肤 应保持清洁～每次排便后～用温水擦洗干净～并涂以凡士林 软膏～以保护皮肤。定时用手指带上指套扩张人工肛门～当 大便变细时～扩张更为需要。应逐步养成定时排便的习惯～ 如有几天没有大便～可服用导泻或到医院进行人工肛门灌肠。 为防止腹泻～要注意饮食卫生～并少吃纤维素类食品或生冷、 油腻的食物。 【健康教育】 ,一, 鼓励患者对疾病及疾病的治疗、护理提问～倾听其诉 说～了解患者对疾病知识的认知程度。与患者或家属共同制 订适宜的学习计划～并按计划实施～教会术后患者有关康复 知识。让患者了解进一步治疗的必要性～如放疗、化疗等。 ,二, 有造瘘口者应告知其平衡膳食的方法～某些食物～如蛋、 鱼和碳水化合物饮食～可增加肠胀气和粪便臭味～应少食为 好。教会患者排空和更换人造肛门袋的方法。劝告其要解除 为难情绪～如控制好～一般均能向正常人一样生活。 - 13 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,三, 嘱患者定期复查～以保证生活质量。 ,四, 若患者有消瘦、骶骨部疼痛、会阴部硬块、腹部肿块、腹 水、肝脏肿大、应及时到医院就诊～以时期发现转移等情况。 五、胰腺癌护理常规 【疾病概述】 胰腺癌是主要起源于胰管上皮细胞～少数起源于胰腺泡细胞～分布于胰头～胰体及胰尾的胰腺外分泌的一种恶性程度高的肿瘤～由于其具有高度侵袭的特点～可导致极差的预后～是一种极能治疗的恶性肿瘤。 【一般护理】 ,一, 应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食～避免辛辣刺激性 食物～并全面补充各种营养～补充多种营养素。 ,二, 排泄的护理～密切观察排泄物的性质及数量～保持肛周的 清洁。 ,三, 病房应光线充足～整洁～经常通风。 ,四, 保持病房干净整洁。 ,五, 加强临床护理～减少感染。严格无菌操作～防止交叉感染～ 指导并协助患者作好皮肤、口腔护理、注意会阴部及肛门的清 洁～减少感染机会。 - 14 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 【专科护理】 ,一,疼痛护理 运用疼痛评分法及时准确给予疼痛评分～按时给予止痛药～告知患者按时吃药以保持血药浓度稳定～起到更好的止痛效果。 ,二,排泄的护理～密切观察排泄物的性质及数量～保持肛周清洁。 ,三,病房应光线充足～整洁～经常通风。 ,四,加强临床护理～减少感染。严格无菌操作～防止交叉感染～指导并协助患者作好皮肤、口腔护理、注意会阴部及肛门的清洁～减少感染机会。 【专科护理】 ,一,疼痛护理 运用疼痛评分法及时准确给予疼痛评分～按时给予止痛药～告知患者按时吃药以保持血药浓度稳定～起到更好的止痛效果。 ,二,PICC管护理 评估患者穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液～贴膜有无潮湿、脱落、污染、是否到期。导管有无松动～是否进入体内或是脱出体外。 ,三,化疗的护理 化疗前做好健康教育和心理护理～由于胰腺癌对化疗不敏感～患者会产生悲观～消极的心理～拒绝化疗～护士要耐心倾听患者诉说～帮其分析利弊。 ,四,化疗期间严格执行操作规程～严密观察患者的反应情况～如血象、体温、消化道反应、口腔黏膜、心电图、尿量等～发现异常及时 - 15 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 进行处理。 ,五,对口腔溃疡的患者可给予口炎清～复方维生素B12溶液等漱口～必要时行溃疡分泌物涂片检查。 ,六,放疗的护理 1.做好放疗前的心理护理和健康教育～介绍放射治疗的注意事项和可能出现的不良反应～指导患者做好配合。 2.及时对患者进行全面评估～发现问题及时处理。 3.观察放疗反应～如纳呆、恶心、呕吐、疲乏及白细胞计数下降等情况～对严重的体重减轻者可按医嘱进行静脉补充多种氨基酸、脂肪乳等～嘱患者多休息。 【健康教育】 1.定期复查～出院后患者2年内每1~2个月复查一次～2年后的患者每2~3个月复查一次。如有不适随时回院就诊。 2.出院后要保持有规律的起居饮食～饮食上可适当吃一些具有防癌～抗癌作用的食物～如蘑菇、茄子、大白菜等。 3.保持心情愉快～学会自我放松～郁闷时要找人倾诉。 4.适当进行一些力所能及的体育锻炼～提高机体的免疫力。 - 16 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 六、急性白血病护理常规 【疾病概述】 急性白血病为骨髓中原始血细胞与早期幼稚细胞,白血病细胞,急剧增生的恶性疾病。其特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生～出现于骨髓和许多其他器官和组织～并进入外周血液中。 【一般护理】 ,一, 按血液系统疾病一般护理常规。 ,二, 给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化少刺激性饮食～ 必要时给予高铁质饮食。 ,三, 做好心理护理～对患者给予安慰鼓励～语言亲切热情～尊 重患者的自尊心～帮助患者树立信心～增强护患之间的沟通。 ,四,观察病情 常规测量生命体征～观察患者皮肤、黏膜有无新鲜出血点或瘀斑～注意患者有无血尿、黑便～女性患者月经量等～警惕严重并发症如弥散性血管内凝血或颅内出血和征象～如有异常及时通知医生。 【专科护理】 (一) 限制陪护和探视人员～减少交叉感染的机会～如患者粒细 胞,0.5×109,L时～实行保护性隔离。保持口腔、皮肤、 会阴部、肛周清洁卫生～勤漱口～勤换衣～防止感染。遵医 - 17 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 嘱使用抗生素。 (二) 控制贫血 若出现面色苍白、头晕、疲劳、气短等贫血表 现～应卧床休息～减少耗氧量～遵医嘱输注红细胞。 (三) 发热护理 体温超过39?应给予物理降温～必要时使用 药物或激素降温～注意用药后副作用～慎用酒精擦浴降温～ 特别是对于有出血倾向的患者易引起皮肤表层血管扩张而诱 发出血。患者降体温的过程中出汗多～应给予补充足量的水 分～鼓励多饮水并及时更衣～以防受凉。 (四) 出血的护理 应密切观察如皮肤出血点～瘀斑～鼻部、牙 龈及眼底出血等～给予适当对症出血处理。少量的鼻出血可 用于干棉球或蘸0.1%肾上腺素棉球填塞压迫止务并局部冷 敷～眼结膜出血者注意不能揉擦眼睛～防止出血加重。牙龈 出血可用凝血酶粉棉球压迫止血。注意观察内出血的征象～ 如呕血、便血、咯血、血尿或头痛、恶心、呕吐、视物不清～ 颈项强直、意识障碍等～及时通知医生做好抢救准备。 (五) 化疗护理 化疗药物对血管刺激性大～应用化疗药须注意 保护血管。推药速度要慢～以减轻对血管的刺激。要避免药 液外溢～否则易造成组织损伤坏死～一旦外溢～立即用利多 卡因局部封闭～减轻局部损伤。注意观察化疗药的毒副作用～ 在化疗期间出现脱发时～主动向其讲明原因～并告知头发可 以再生～不必为些担忧。 (六) 维甲酸治疗的护理 为维生素A的衍生物～其副作用为口 - 18 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 唇发炎、干裂、黏膜炎、皮肤红斑、结膜炎、恶心、关节痛、 嗜睡、甚至肝功能受损～告知患者停药后这些症状可自行好 转～减轻患者心理负担。 【健康教育】 ,一, 向患者和家属讲解疾病的有关知识～使之学会自我护理 的技巧。 ,二, 白血病经过化疗进入维持缓解期时～为延长缓解期～还 需要继续治疗～以达强化疗效的目的。应让患者按计划～ 按时化疗～否则白血病复发～后果不堪设想。 ,三, 化疗间歇期保证足够的睡眠与休息～选择合理饮食～学 会预防感染、贫血、出血的自我护理知识。 七、慢性粒细胞性白血病护理常规 【疾病概述】 慢性粒细胞白血病,CML,简称慢粒～是造血干细胞克隆恶性增生疾病～伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的恶性变引起的一种细胞株病。临床特征为显著的粒细胞过度生成～主要表现为乏力、消瘦、低热、肝脾大及骨髓料细胞恶性增殖。 - 19 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 【一般护理】 ,一, 按血液系统疾病一般护理常规护理。 ,二, 合理安排休息和活动～适当锻炼身体～避免劳累。 ,三, 给予心理支持～执行保护性医疗。 ,四, 观察药物疗效及有无恶心～呕吐、口腔溃疡等不良反应。 ,五, 多成患者交流～倾听他们的烦恼及顾虑～及时观察患者 的情绪反应～给予相应的护理。 ,六, 按医嘱给营养丰富～易消化饮食～贫血严重者给高热量、 高蛋白、含维生素丰富的食物。 【专科护理】 ,一, 感染的护理 1. 病室环境清洁卫生～定期空气消毒～限制探视～进行保护性 隔离。 2. 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。 3. 做好口腔、会阴及肛门护理。 4. 观察患者有无发热、感染伴随症状及体征～鼓励患者多饮水、 警惕感染中毒性休克。 5. 遵医嘱按时给予抗感染治疗。 6. 对患者及家属做好感染的卫生宣教工作。 ,二, 出血的护理 1. 明显出血时卧床休息～待出血停止后逐渐增加活动。 - 20 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 2. 严密观察出血部位、出血量、注意有无皮肤黏膜出血、瘀斑、 牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿、女性患者月经是否 过多～特别要观察有无头痛、呕吐、礼物模糊、意识障碍等 颅内出血的症状。 3. 遵医嘱给予止血药物或输血治疗。 4. 各种操作应动作轻柔、避免手术～穿刺后压迫局部或加压包 扎。 5. 应避免刺激性食物以及粗硬食物。 ,三,巨脾的护理 饭后取左侧卧位～减少巨脾对消化道的压迫症状。 【健康教育】 ,一, 指导患者加强自我保护～预防感染和出血～如避免去公 共场所～避免接触传染病患者～防止各种损伤。 ,二, 有流感症状或其他部位轻微感染时及时就医治疗。 ,三, 按医嘱坚持用药～定期体检和复诊。 ,四, 对于巨脾的患者～告诉患者要注意防止外伤～防止巨脾 受到压迫或撞击而发生意外。 多发性骨髓瘤护理常规 【疾病概述】 - 21 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 多发性骨髓瘤,MM,是浆细胞克隆性增生中的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞的克隆性增殖～引起溶骨性骨骼破坏～血清中出现单克隆免疫球蛋白～正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑～尿内出现本周蛋白～最后导致贫血和肾功能损害。 【一般护理】 ,一, 一般患者可适当活动～但绝对禁止剧烈活动。骨质破坏明 显者应绝对卧床休息～应使用硬板床～忌用弹性床垫～以防止 骨折发生。加强床边护理和安全措施～防坠床摔伤。 ,二, 给予高蛋白～高热量～富含维生素的易消化饮食。肾功能 不全的患者应食用低蛋白饮食～多尿的患者不能限钠盐摄入～ 尿少水肿者应少盐饮食。鼓励患者多饮水或静脉补充足够的液 量～以避免高尿酸血症和高钙血症导致的脱水和肾功能受损。 ,三, MM患者因病理性骨折致疼痛难忍～生活质量下降～医务人 员应积极进行心理疏导～体贴关心患者～尽可能减轻患者的痛 苦～在物质和精神上给予患者帮助～增强战胜疾病的信心。 【专科护理】 ,一,疼痛 遵医嘱使用止痛剂～选择合适的止痛剂及给药途径～了解止痛药的有效剂量、作用时间及其不良反应。由于患者及家属会担心吗啡、哌替啶成瘾性而尽量忍耐～应向患者及家属做好解释～让其这享受到无痛的权利。 - 22 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,二,活动障碍 可向患者提供辅助器械～患者活动后注意休息～不可太疲劳～活动时注意安全～防止摔伤骨折。每日两次按摩下肢及屈伸等被动性活动～动作要轻柔～以免造成骨折发生。受压部位皮肤给予温热手巾按摩或理疗～保持床单位干燥、平整、清洁～防止发生压疮。 ,三,注意观察病情变化及并发症和征象～如某部位骨痛加重～可能发生病理性骨折～应及时采取相应措施～随时观察有于感染及出血的发生以肾功受损的表现等～及时与医生联系并及早处理。 (四)万珂药物的注意事项 使用本品治疗可能会导致周围神经病～主要是感觉神经～12%的患者出现直立性或体位性低血压～对肾功能也有一定的毒性～还可以引起便秘或腹泻～应观察患者的血压～肾功能不全的患者在使用本品治疗时应严密监测其毒性。 【健康教育】 ,一, 向患者及家属讲解疾病的基本知识及预后与M蛋白总量、 临床分期、免疫分型、溶骨程度、贫血水平及肾功能不全程度 有关。鼓励患者正视疾病～坚持治疗。 ,二, 缓解期患者应保持心情舒畅～适当活动～避免外伤。 ,三, 患者睡硬板床～避免长时间站立～久坐或固定一个姿势～ 防止负重发生变形。 ,四, 进食高热量、高营养、低蛋白易消化食物～鼓励患者多饮 水。 - 23 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,五, 定期复诊。按时服药。若出现发热、骨痛等症状～及时就 诊。 ,六, 指导患者应用精神放松、疼痛转移、局部热敷等方法～以 缓解疼痛及精神紧张～增加舒适感。 八、骨髓增生异常综合征护理常规 【疾病概述】 骨髓增生异常综合征(MDS)是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态造血～外周血细胞减少～主要表现为贫血～常伴有感染和出血～部分患者最后发展为急性白血病。 【一般护理】 ,一, 按血液系统疾病的一般护理常规护理。 ,二, 给予足够的营养～特别是蛋白质、热量、矿物质及维生素 的供给。 ,三, 密切观察患者神志、生命体征。患者存在出血倾向～由于 血小板计数减少～极易发生各种部位的出血～尤应注意内出血～ 如消化道、颅内出血的危险征象的观察～及发现及时通知医生 处理并配合抢救。 - 24 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 【专科护理】 ,一,预防感染护理 保持皮肤清洁～注意口腔卫生～晨起、睡前及三餐后漱口～减少口腔细菌繁殖引起感染的机会。便后高锰酸钾溶液坐浴。女性患者月经期应做好会阴卫生处理～勤换内裤。注意监测体温～发热时应及时通知医生～遵医嘱使用抗生素。 ,二,出血护理 皮肤黏膜应尽量避免搔抓、碰撞、挤压等动作～尽可能避免肌肉注射用药～皮下注射或静脉穿刺后用消毒棉球压迫止血～时间应大于10min。少量的鼻出血可用干棉球或蘸0.1%肾上腺素棉球填塞压迫止血并局部冷敷～眼结膜出血者注意不能揉擦眼睛～防止出血加重。牙龈出血不止者可用凝血酶粉棉球压迫止血。出血伴高热时进行头部冰敷、物理降温、勿用乙醇擦浴。 ,三,化疗的护理 化疗药物对血管刺激性大～应用化疗药须注意保护血管。推药速度要慢～以减轻对血管的刺激。要避免药液外溢～否则易造成组织损伤坏死。一旦外溢～立即局部封闭。减轻局部损伤。注意观察化疗药的毒副作用～指导患者多饮水～在化疗期间出现脱发时～主动向其讲明原因～并告知头发可以再生～不必为此担忧。 【健康教育】 ,一, MDS又称为“难治性贫血”～病程长～鼓励患者树立战胜疾 病的尤为重要。 ,二, 患者早期阶段仅表现为贫血～应指导患者进食易消化、富 含维生素及高热量的食物。 ,三, 轻度贫血时～可下床活动～中重度贫血时应卧床休息～活 - 25 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 动幅度要小～避免突然下蹲或坐起～以名晕倒或一过性意识丧 失。中、晚期时应注意预防感染和出血～勿剔牙～勿挖鼻～避 免碰撞身体～保持排便通畅～忌食油炸和较硬的食物。 ,四, 注意个人卫生～勤换内衣裤。限制探视～有呼吸道传染病 者限制探视。化疗期间应多饮水～以利排毒。避免应用对造血 系统有害的药物～教会患者如何预防感染和出血的知识。 九、血液系统疾病一般护理常规 【概述】 ,一, 按内科护理常规护理。 ,二, 密切观察病情变化～注意患者是否存在贫血、感染、出血 倾向、发热等症状～一旦出现异常～及时通知医生做好治疗准 备。 ,三, 病情轻或缓解期间可下床活动～密切观察患者活动中体力 的变化～评估活动能力。必要时给予协助～确保患者安全～避 免意外伤害～病情重者应绝对卧床休息。 ,四, 做好心理护理～对患者给予安慰鼓励～语言亲切、热情。 尊重患者的自尊心～帮助患者树立信心～增强护患之间的沟通。 ,五, 严重贫血或出血的患者～按危重患者护理常规护理～高热 时按高热护理常规护理～绝对卧床休息。 ,六, 加强饮食护理～按医嘱给予高蛋白、高维生素、高热量、 - 26 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 易消化少刺激性饮食～避免过硬、带刺、辛辣食品。 ,七, 保持良好的卫生习惯～加强皮肤与头发的清洁和护理～勤 清洗、勤更衣、必要时给予外阴冲洗或做盆～保持床铺平整清 洁～避免擦伤～预防压疮。 ,八, 注意口腔、肛周卫生、多漱口、使用软毛牙刷～禁用牙签～ 保持大便通畅～便后用1:5000高锰酸钾坐浴。 ,九, 预防感染 病室环境保持清洁～空气清新～粒细胞显著减 少的患者～有条件应住隔离室或无菌室～严格执行消毒隔离制 度～限制探视～防止交叉感染。 ,十, 有计划地保护施行化疗患者的血管～防止药物渗出血管外。 观察放化疗的疗效及反应～鼓励患者多饮水～以促进尿酸的排 泄。 ,十一,执行输血治疗时～应严格遵守操作规程～防止输血反应的发生。对贫血性心脏病患者～输血速度宜慢～防止诱发心衰。 ,十二,耐心细致做好健康教育～向患者及家属讲解所患疾病的相关知识及注意事项。 十、淋巴瘤护理常规 【疾病概述】 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织～其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关～是免疫系统的恶性肿 - 27 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 瘤。 【一般护理】 ,一, 按血液系统疾病一般护理常规护理。 ,二, 密切观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状～如咳嗽、 气促、腹痛、腹泻、骨痛等～出现异常及时报告医生。 ,三, 给予高蛋白、高热量、易消化饮食。忌辛辣、刺激性、坚 硬食物～由于放疗、化疗期间的不良反应～影响患者的胃口～ 宜清淡饮食。 【专科护理】 ,一,高热护理 患者出现高热时～可用物理降温～嘱患者多饮水～按医嘱给予退热剂、补充电解质等到治疗。 ,二,疼痛护理 患者因骨骼受累出现疼痛～病理性骨折时～应尽量减少患者活动～防止发生外伤～为患者创造安静舒适的环境～减少一切不良刺激～减少避免诱发疼痛的因素～并使用缓解方法～如分散注意力法～遵医嘱给予镇痛剂。医护人员进行各项医疗操作时～动作要轻柔～不可用力按压骨性部位～嘱患者活动时避名碰撞～防止骨折发生。 ,三,吞咽困难的护理 非霍奇金淋巴瘤,NHL,患者咽淋巴环病变可引起吞咽困难造成患者进食困难～护士应耐心细致的为患者提供生活护理～对于吞咽困难十分严重者可给予流食或鼻饲或静脉高营养。 - 28 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,四,化疗的护理 化疗药物对血管刺激性大～应用化疗药须注意保护血管。推药速度要慢～以减轻对血管的刺激。要避免药液外溢～否则易造成组织损伤坏死。一旦外溢～立即用利多卡因局部封闭～减轻局部损伤～注意观察化疗药的毒副作用～指导患者多饮水～在化疗期间出现脱发时～主动向其讲明原因～并告知头发可以再生～不必为此担忧。 ,五,放疗的护理 注意保持皮肤清洁、干燥～若出现红肿～局部可涂擦维生素AD软膏～忌用刺激性油膏～照射后口干、恶心、呕吐、腹泻、要及时告诉医生及时处理。 健康教育 ,一, 向患者及家属讲述有关疾病的知识和治疗的原则以及放 疗～化疗的不良反应。 ,二, 鼓励患者配合治疗～增强信心～克服治疗中的不良反应。 ,三, 嘱患者化疗、放疗后康复期要保持心情舒畅～营养充足～ 适当进行身体锻炼～以提高机体免疫力。 ,四, 定期复查～按时服药～若出现发热、肿块或身体不适～应 及时就诊。 - 29 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 十一、造血干细胞移植护理常规 【概述】 造血干细胞移植,SCT,是骨髓移植、外周血干细胞移植和脐带血移植的通称～是指经大剂量化疗或其他免疫抑制预处理～清除受体体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞～阻断发病机制～然后将自体或异体造血干细胞植入受者体内～使受体重建正常造血和周血干细胞移植和脐带血移植,根据免疫遗传学可分为自体造血干细胞移植、同基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植。自体移植:是指将自体尚完好的造血干细胞植入到受体内～患者既是供者又是受者。同基因:受者与供者基因完全相同～即同卵孪生的子女。异基因:是指将其他人的骨髓移植到受者的体内使其生长繁殖的一种治疗方法。 【一般护理】 ,一, 按血液系统疾病一般护理常规护理。 ,二, 早期护理 严格执行消毒隔离制度～每日测体温、脉搏各 4次～详细记录出入量。观察有无出血、恶心、呕吐、大小便 异常情况。嘱患者绝对卧床休息～协助做好生活护理。 ,三, 恢复期护理 恢复期患者易出现间质性肺炎、移植物抗宿 主病等～应认真观察病情变化。协助做好生活护理～鼓励进食 高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食～协助进行适当活 - 30 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 动～增强机体抵抗力。 ,四, 锁骨下静脉导管护理 每日换药～穿刺部位严格消毒防感 染～严密观察伤口情况～输液过程中防凝血、防空气栓塞。 ,五, 心理护理 观察患者的情绪反应～及时了解患者的需要～ 尽可能满足患者的要求。 【专科护理】 ,一, 移植前准备 1(空气层流洁净室的准备 配备100级空气层流洁净室～按顺序清洁消毒各室～房间内所有物品、设施均应以消毒液擦拭～并合理摆放。用过氧乙酸或臭氧进行空气消毒～通风后进行空气监测～合格方可使用。 2(患者的准备 清除全身感染病灶～口服肠道消毒药,做好口腔、鼻咽、会阴的消毒～进消毒饮食。剪短指甲～剃除全身毛发～沐浴后用1:5000洗必泰浸20min～穿戴无菌衣裤、帽、口罩～严格按规定入室。 ,二,入室后的护理 1(五官护理 先做眼、耳、鼻护理～再做口腔护理～每日3次～根据病情选用漱口液～有溃疡时增加漱口次数。 2(皮肤护理 用1:2000洗必泰液洗手～洗脸～全身擦浴每日一次～注意保暖。 3(会阴及肛门护理 便后用手消毒液擦手～使用自动坐便器冲洗会 - 31 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 阴～并用金霉素软膏涂抹肛周～每日用1:5000高锰酸钾液坐浴。 4..无菌饮食 采用微波炉消毒。水果经消毒后削皮方可食用。 5.物品需高压消毒后更换 水杯、洗脸盆、手巾等须每日更换床上用品每周更换2次～衣服每天更换。 ,三,预处理的护理 按计划输液～保证液体按时按量输入。密切观察预处理过程中的不良反应～如眩晕、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸等～做好相应的护理。由于大剂量的环磷酰胺对膀胱粘膜有毒性作用～应注意观察尿量、尿色、尿PH值及排尿时有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状～发现异常时及时通知医生。 ,四,造血干细胞的采集及护理 1.骨髓采集 在手术室对供者在硬膜外麻醉下行骨髓采集术。用骨穿针在髂前或髂后上棘抽取骨髓～采集量为所采集的骨髓中单核细 8/kg胞为3×10 (患者体重)。采集完后立即输注。供者术前一天淋浴～注意保暖～手术当天皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子。术后第2天穿刺口换药～7天内不要洗澡～保持手术伤口干燥。采髓后按医嘱服用补血药物～适量补充高蛋白、高维生素、易消化食物。 2.外周血造血干细胞采集 使用血细胞分离机采集。供者需重组人粒细胞集落刺激因子动员～第五天开始采集～采集量为所含CD3、 8/kgCD4细胞数为3×10,供者体重,～采集后立即输注。采集过程中注意观察不良反应～如枸橼酸钠中毒和低钙血症。供者采集前一天和 - 32 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 当天应清淡、高蛋白、高维生素及富含钙的饮食～以免血中脂肪过多。采集后注意休息～穿刺口24h不能接触水;定期复查血常规及肝功能,进食高蛋白高维生素、富含铁和钙的食物。 ,五,造血干细胞回输的护理 回输过程中应严格执行无菌操作。需心电监护～密切观察病情～如头痛、胸闷、皮疹、腰痛、小便颜色等。 1.骨髓血回输及护理 由中心静脉导管直接输入～使用无过滤网输液器～输前将骨髓倒臵30min～使脂肪浮于上层,按医嘱使用抗过敏药,回输速度开始为100ml/h～30min后患者无不良反应可调至300ml/h,血型不合相合者<300ml/h;同时与另一通道按时输入鱼精蛋白～以中和骨髓中的肝素。输后勿冲输液器～剩余10ml丢弃。 2.外周血造血干细胞的回输及护理 使用输血器～有中心静脉导管直接输入。输前按医嘱使用抗过敏药。自体外周血干细胞回输需将深低温冻存的造血干细胞于38。C-41。C水浴中迅速解冻～快速回输。异基因干细胞为当天采集后立即回输。回输速度:以患者不出现心悸为。 3.脐带血造血干细胞回输及护理 脐带血量100ml左右～解冻方法与自体外周血造血干细胞相同。使用无过滤网输液器回输～每袋脐带血解冻到输入完毕时间为3min。回输过程中避免出现漏液现象。 ,六,造血干细胞移植后并发症的护理 造血干细胞移植后常见的并发症有感染、移植物抗宿主病、间质性肺炎、出血性膀胱炎、肝静脉阻塞综合征等。 - 33 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 1.感染的护理 对患者实施保护性隔离～严格遵守各项无菌操作规程,密切观察中心静脉导管情况～每日换药,密切观察患者的易感部位～进行口、眼、耳、鼻、肛周、会阴、皮肤护理。 2.移植物抗宿主病,graft versus host disease～GVHD,的护理 皮肤GVHD需注意观察皮肤的颜色和皮疹出现的时间、面积～嘱患者不要抓破皮肤～以免引起感染～保持皮肤干燥。肝脏GVHD需观察全身皮肤、巩膜黄染的程度～根据患者的情况限制水、钠的摄入,遵医嘱给予白蛋白和利尿剂。肠道GVHD需注意患者每天腹痛～腹泻的次数及粪便的性状、颜色及量～及时做好肛周护理～准确记录24h出入量,按医嘱予肠外营养。 3.间质性肺炎的护理 注意观察患者生命体征、神志及发绀、呼吸困难、咳嗽的变化～给予舒适体位,给予吸氧～根据血气分析调整氧浓度及流量。指导患者进行正确的深呼吸实施有效咳嗽～协助患者排痰。指导患者寒冷季节或天气变化时注意保暖～外出时要戴口罩。 4.出血性膀胱炎的护理 观察患者的尿量、尿色、尿pH值及排尿时有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状～输注环磷酰胺时严格遵医嘱按时给予呋塞米和美司钠～鼓励患者多喝水～促进膀胱内毒素排出,准确记录24h出入量。 5.肝静脉阻塞综合征的护理 观察患者的生命体征、神志及黄疸的变化～监测转氨酶及胆红素的变化。每日早餐前测量体重、腹围～遵医嘱给予利尿剂～减少腹水～准确记录24h出入量。 【健康教育】 - 34 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 移植前患者的准备 1. 心理准备 如果感到焦虑～可找支持自己的人倾诉或找有 经验的专家。可以参加感觉最轻松最有趣的体育活动或社 会活动。 2. 身体准备 做适合自己的锻炼～可舒缓压力～促进身心健 康。养成良好的个人卫生习惯～使口腔处于最佳状态。养 成每日定时排便的习惯～如有痔疮或其他肛周疾病应及时 治疗。 ,二, 移植过程的健康教育 1. 移植步骤 常规检查～签署同意书、深静脉臵管、采集骨 髓或干细胞、预处理、移植、植入。 2. 移植过程对身体的影响 恶心、口腔疼痛、乏力、外貌的 改变、移植物抗宿主病、感染。 3. 自我保健 卫生习惯、口腔护理、锻炼身体、注意营养。 ,三, 移植后的健康教育 1.移植后的门诊治疗 移植后半年内应每月门诊随访～以后可每三个月一次。有遇到身体不适～如发热、腹泻、咳嗽、胸闷、皮疹等症状时应及时到医院就诊。3年内应与医生保持密切联系。 2.移植后的康复指南 出院半年内避免去公共场所和人员较密集的地方～以防感冒,保持室内空气新鲜～外出时要戴口罩,室内不用地毯～不养宠物～避免细菌繁殖,遵医嘱服用药物～停药或减药一定要经过医生允许～生活规律～早睡早起。多吃高热量、 - 35 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 高蛋白、高维生素等饮食～如牛奶、瘦肉、鸡肉、鱼肉、豆制品、 新鲜水果、蔬菜等,吃水果要削皮～蔬菜应洗干净～少食生冷食 物,注意锻炼身体～每日慢走10~20min～一周后逐步增加,逐步 从事一些轻体力劳动,保持良好的心态～要乐观、开朗 十二、甲状腺癌的护理常规 疾病概述 甲状腺癌是甲状腺恶性肿瘤～它是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成～主要包括乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌四种类型～女性发病率高于男性。临床表现为甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节～晚期常压迫邻近神经、气管、食管而产生相应症状。局部转移常在颈部～出项硬而固定的淋巴结。 一般护理 ,一, 按甲状腺疾病一般护理常规护理。 ,二, 完善术前各项检查～做好心理护理～避免患者情绪紧张。 ,三, 嘱患者戒烟～给予高热量、高维生素、避免患者情绪紧张。 ,四, 指导患者练习头颈过伸体位、深呼吸、有效咳嗽排痰方法。 ,五, 术前晚予以镇静安眠类药物～保证充分睡眠和休息。 ,六, 定时测体温、脉搏、呼吸、血压～发热时应给予物理降温～ 必要时嘱医嘱给予解热镇痛药物。 专科护理 (一) 术前肿大的甲状腺压迫到气管～引起呼吸不畅～予半坐卧位～ - 36 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 必要时予吸氧。 (二) 剃除其耳后毛发～以便行颈淋巴结清扫术。 (三) 床旁备气管切开包。 (四) 术后患者清醒床头揺高30º～或取半卧位～鼓励患者早期下床 活动～活动时注意保护头颈部。 (五) 术后患者痰多时～遵医嘱予雾化吸入～指导深呼吸～有效排痰 方法。 (六) 术后观察发音情况～如发生声音嘶哑～报告医生～判断是气管 插管引起的还是手术损伤神经引起。如果损伤神经～遵医嘱予 营养神经药物、维生素B1、理疗等。暂时性损伤可3~6个月内 恢复～单侧可6个月内发音好转。 (七) 术后患者清醒后可饮温凉水～观察饮水后有无呛咳现象～无呛 咳可进食温凉半流饮食～如有呛咳～嘱患者进食时取半卧位或 暂停进食～报告医生～判断有无神经的损伤～遵医嘱予营养神 经药物、维生素B1、理疗等。 (八) 术后观察有无发生出血～观察伤口渗血情况、颈部肿胀情况、 引流液的性质、颜色、量等～如有出血～及时通知医师～立即 给予吸氧、心电监护～并协助医生床旁拆开缝线～清除伤口血 块～出血不止时送手术室止血。 (九) 术后观察患者呼吸情况～多发生于术后48h内～出现呼吸困难、 窒息、立即报告医生～痰多时予吸痰～必要时协助医生进行气 管插管或气管切开。 - 37 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 (十) 术后观察有无手足抽搐～症状多出现于术后1~3d,应限制含磷 量高的食物如肉、蛋等～补钙、加服维生素D3促进钙的吸收。 抽搐发作时可使用钙剂缓解痉挛。 (十一) 行淋巴结清扫术后的患者～手术创伤较大～术后尤应注意 患者呼吸情况～床边备气管切开包～淋巴结清扫术后的患者斜 方肌不同程度受损～故拆线后应指导患者逐渐进行颈部旋转、 伸屈的功能锻炼。 健康教育 (一) 伤口出现红、肿、热、痛、渗液～体温高于38º时～应及时就 医。 (二) 拆线后逐渐进行颈部前后左右活动～可防止瘢痕收缩。 (三) 进行全身有规律的活动～有助于刺激残留甲状腺功能。 (四) 清淡饮食～多吃水果～蔬菜等～不吸烟～不酗酒。 (五) 长期口服甲状腺素片～注意定期复查血象。 (六) 如有声音嘶哑～音调变低者出院后应继续行理疗、针灸、以促 进恢复。 (七) 一个月门诊复查～定期检查甲状腺功能。 (八) 定期复查。 食管癌护理常规 疾病概述 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤～临场表现为早期吞咽有异物感～摩 - 38 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 擦感或轻度梗阻感～胸骨后不适～烧灼感或疼痛感,中晚期出现进行性吞咽困难～肿瘤或转移淋巴结压迫或侵犯喉返神经可以起声音嘶哑。长期营养不良可导致恶病质。 一般护理 ,一, 按胸外科一般护理常规护理。 ,二, 心理护理 加强沟通～根据患者情况耐心疏导、关心患者～减轻其心理负担及焦虑情绪。 ,三, 营养支持 根据梗阻程度～能进食者～给予高蛋白、高热量、高维生素、少纤维饮食,对需要肠道准备者～给予无渣的营养配方饮食～不能进食者～按医嘱给予静脉营养补充。 ,四, 口腔卫生 治疗口腔疾患～保持口腔清洁。 ,五, 呼吸道准备 教会患者深呼吸～有效咳嗽排痰方法。 ,六, 胃肠道准备 术前12h禁饮食～术晨留臵胃管～插管前做好解释工作。 ,七, 手术后按医嘱予心电监护及吸氧。 ,八, 血压平稳后取半卧位～妥善固定各种引流管及记录引 流液的颜色和量。 ,九, 鼓励患者早期活动～逐渐增加活动量。 - 39 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 专科护理 ,一, 鼓励患者深呼吸～有效咳嗽排痰。 ,二, 评估疼痛程度～及时按医嘱使用止痛药或镇静剂。 ,三, 留臵胸腔闭式引流管者按胸腔闭式引流护理常规护 理。 ,四, 胃管护理 妥善固定胃管～观察并记录引流是否通畅～引流液的量、性质、颜色等。保持胃肠减压通畅。手术后胃肠减压5~6d～肛门排气后按医嘱拔除胃管。如引流液为大量血性液或者鲜血～应报告医生～及早处理。胃管位臵不可随意调整。 ,五, 饮食护理 胃肠功能未恢复前～禁止经口进食。拔除胃管后～按医嘱进食清淡流质～从每次50ml过渡到200ml。手术后第14天拔除营养管后可进食全流质～逐渐过渡到半流质、软食、普食。 ,六, 治疗配合 留臵胃肠管或空肠造瘘管者～手术后第1天遵医嘱注入营养液。营养液注入速度应循序渐进～根据耐受力逐渐增加～热量可以达到1000~1500kcal/d。使用营养液过程中注意观察有无腹胀、腹痛、呕吐等～保持营养管通畅。静脉营养按静脉营养护理常规护理。 ,七, 并发症观察和护理 1. 吻合口喽 颈部吻合口喽多表现为颈部伤口渗液～伤口周围出 - 40 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 现红肿现象～进食时可出现食物。报告医生～加强伤口换药～ 促进愈合。早期食管胸内吻合口喽表现为急性张力性脓气胸、 高热、呼吸困难～甚至发生感染性休克及突然死亡。部分病例 可有剧烈胸痛。立即报告医生～按医嘱进行紧急处理～包括脓 胸引流、抗感染及全身支持疗法。必要时进行再次手术准备。 2. 乳糜胸 胸管引出大量乳糜液～按胸腔闭式引流护理常规护 理～禁脂饮食。 3. 肺不张 范围小者～可出现呼吸费力、脉快、多汗及烦躁不安 等,大面积肺不张可表现为呼吸困难、发绀、血压下降～甚至 昏迷。鼓励患者有效咳嗽排痰～必要时进行鼻导管或纤维支气 管镜吸痰。 健康教育 ,一, 戒烟酒～避免过度劳累和活动。 ,二, 饮食宜少量多餐～术后一个月进食普食～避免发生吻 合口狭窄～严禁暴饮暴食～避免长期摄入过量食物。 食用带骨肉类时注意不要吞入骨刺～禁止食用过硬、 辛辣、温度过热的食物～质硬的药片应研碎后再服用, 饭后2h内不能平卧～睡眠时垫高枕以防止食物反流。 ,三, 某些晚期肿瘤患者需要长期保留胃造瘘管～教会患者 及家属食物配臵和灌注方法。保持造楼口周围皮肤的 清洁。每次注入食物后用温开水冲洗～防止堵塞。活 动时妥善固定防止意外滑脱。 - 41 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,四, 门诊随访～定期复查～及时发现病情变化。 十三、肺癌护理常规 疾病概述 原发性支气管肺癌简称肺癌～是最常见的肺部原发性恶性肿瘤～主要临床表现为咳嗽,最常见的早期症状,、咯血、胸痛、呼吸困难。 一般护理 ,一, 按胸外科一般护理常规护理。 ,二, 肺功能锻炼～教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。 ,三, 饮食指导 鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。术后第一天可进食半流质食物～逐渐过渡到普食,术后2~3d尽量避免油腻食物,如鸡汤,。 ,四, 做好心理护理～减轻患者焦虑情绪～使患者配合治疗。 专科护理 ,一, 留臵胸腔引流管按胸腔闭式引流护理～全肺切除患者胸管 应用止水夹～控制水柱波动3~5cm。 ,二, 气道护理 教会患者有效咳嗽排痰的方法～予叩击震颤排痰。按医嘱雾化吸入～密切观察血氧饱和度、呼吸、呼吸音的变化。如患者出现烦躁、发绀、气促、呼吸困难、SPO2下降等～应保持气道通畅～予吸氧或提高吸氧浓度～告知医生立即处理～必要时予负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。 ,三, 疼痛护理 - 42 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 患者的主述是评估疼痛最可靠的指征。对患者或家属提供有关疼痛以及药物、非药物治疗的教育～鼓励其参与疼痛治疗,疼痛治疗措施分为分散患者注意力,移动或更换体位时～应固定胸腔引流管～避免牵拉,深呼吸和咳嗽时～教会患者或协助固定胸部～减轻咳嗽对伤口的震动,遵医嘱使用止痛药。 ,四, 卧位护理 全麻未清醒者取平卧位,清醒后～如血压稳定可采取半坐卧位,床头抬高30º~45º,,肺叶切除患者可取侧卧位。全肺切除患者尽量不采取侧卧位～必要时可采用1/4卧位。转换体位时注意缓慢～不要急躁。 ,五, 注意输液速度～特别是全肺切除患者应用恒速泵控制输液 速度～预防急性肺水肿。 ,六, 并发症观察 1. 急性肺水肿的临床表现为咳白色泡沫样痰～严重的咳粉红色 泡沫样痰～听诊双肺有水泡音。处理要点:控制输液速度～ 强心、利尿、平喘、改善微循环。 2. 肺不张主要表现为有明显的呼吸困难～体格检查常发现患侧 胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等。处 理要点:促进痰液排出～必要时给予支纤镜吸痰。 健康教育 (一) 戒烟酒。 (二) 指导患者进行手和肩部的功能锻炼～预防手术侧肩关节强直 - 43 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 和废用性萎缩～鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。 (三) 活动时避免动作太大、太快～活动度与量要循环渐进。 (四) 生活规律～避免过度劳累、紧张和情绪波动。 (五) 加强营养～预防感冒。 (六) 门诊随访～定期复查～及时发现病情变化。 十四、纵膈肿瘤护理常规 疾病概述 纵膈肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。常见的症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、气急、咳嗽、表浅静脉怒张、上腔静脉综合征、神经痛、神经麻痹、吞咽困难等。各种不同肿瘤的生物特性产生各自不同的症状～如胸腺瘤可并发重症肌无力,神经源性肿瘤可压迫脊髓和臂丛神经～畸胎瘤破溃到肺而咳出毛发或豆渣样物质,囊肿感染出现发热、浓痰、咳嗽等。 一般护理 ,一, 按胸外科一般护理常规护理。 ,二, 了解病情～包括月经来潮～皮肤情况等。 ,三, 加强营养支持～给予饮食指导。 ,四, 根据手术部位做好皮肤准备～沐浴～保持术野皮肤清洁。 ,五, 严密观察生命体征变化～做好监护记录～按医嘱记出入量。 ,六, 呼吸道护理 加强雾化～拍背～鼓励其有效咳痰～根据病情吸氧。 - 44 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,七, 术后伤口疼痛者～及时评估～报告医生～按医嘱给予止痛 药。 ,八, 按医嘱合理使用抗生素及止血药。 专科护理 (一) 术前护理 1. 因肿瘤压迫呼吸道～出现呼吸不畅～气促、呼吸困难及 发绀者应立即报告医生～给予半坐卧位～吸氧。 2. 胸内甲状腺肿瘤患者应注意观察有无甲状腺危象的出 现。 3. 了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度, 并遵医嘱术前给予抗胆碱酯酶药物口服～严密观察用药 反应。 4. 有吞咽乏力者应给予静脉营养支持以及改善营养不良。 5. 因心脏、大血管受压出现的心悸以及上腔静脉综合征 者～禁止上肢输液。 6. 必要时床边准备气管切开包。 (二) 术后护理 1. 按胸腔闭式引流常规护理。 2. 术后注意观察四肢感觉及运动情况～了解有无脊髓损伤～瘤体较 大者侵入椎管或肋间深部～常有术后出血～必要时做好二次开胸 止血准备。 3. 胸腺瘤合并肌无力者～术后常有加重～应注意观察～保持呼吸道 - 45 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 通畅。密切观察肌无力危象～如手握力、吞咽情况～加强对患者 呼吸的监护～若出现呼吸困难症状～报告医生～使用呼吸机辅助 呼吸。 4. 观察患者饮食情况～有吞咽无力者可臵胃管鼻饲饮食。 5. 肌无力患者术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药 物。如安定、吗啡、利多卡因及某些抗生素药等。术后指导患者 坚持按医嘱服抗胆碱酯酶药～观察有无腹痛、腹泻、流延、瞳孔 缩小等药物过量表现～同时备好胆碱能、抗胆碱能及其他急救药 品。 6. 对于行纵膈肿瘤切除～同时又行无名静脉结扎术者～避免患侧上 肢输液,同时行血管臵换术者～服用华法林等抗凝剂时～注意监 测凝血酶原时间,PT,。术后测中心静脉压～记录24h出入量～ 控制补液速度。 7. 胸内甲状腺肿瘤患者应注意观察甲状腺危象的出现～观察术后渗 血情况～有无声音嘶哑、吸入性呼吸困难～防止喉头水肿的发生。 8. 正中开胸患者观察胸管水柱波动～引流是否通畅～按医嘱给予低 负压吸引。 健康教育 (一) 指导患者早期进食清淡、易消化的半流质～少食多餐～逐步进 食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食、禁烟酒。 (二) 鼓励患者床上活动～做术侧肩关节及手臂的举抬运动～逐步增 - 46 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 加活动量～拔出胸管后早期下床活动。 (三) 注意室内空气调节～避免过多人员探视～预防上呼吸道感染。 (四) 保持大便通畅～多食粗纤维饮食～必要时给予缓泻药。 (五) 保持精神愉快～情绪稳定。 (六) 重症肌无力者须长期服药～指导其遵医嘱按时服药。 (七) 指导需长期服用华法林等抗凝剂者遵医嘱服药～定期复查PT。 (八) 门诊随访～定期复查～及时了解病情变化。 十五、妇科肿瘤化疗护理常规 疾病概述 化疗即应用化学药物治疗恶性肿瘤。临床上化疗常采用静脉、动脉、腔内、肌内注射及口服等给药途径。化疗的一般副作用有消化障碍、脊髓抑制、肝肾毒性、心脏毒性、静脉炎等。 一般护理 (一)按妇科一般护理常规护理。 ,二,做好患者心理护理～增强抵御疾病的信心～更好地配合治疗～克服化疗过程中遇到的种种困难。 ,三,耐心细致地做好生活护理～以满足患者生活上的基本需要～控制探视人员数量～创造良好的生活环境。 专科护理 ,一, 化疗前签署护理安全知情同意书 ,二, 静脉炎的预防 - 47 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 1. 正确选择静脉穿刺部位～应选择较粗的血管～有远端到近端～ 左右交替使用～避免指掌关节、肿胀、病变肢体处注射化疗 药物。 2. 选择适宜的静脉留臵针～并做好静脉留臵针的护理。 3. 在穿刺时、更换药物时、拔管前均需用生理盐水冲管以减少 局部组织刺激～预防静脉炎。 4. 根据化疗药物的刺激性强弱选择给药速度。 5. 大剂量输入氟尿嘧啶时～可采用75%乙醇沿静脉走向湿敷～ 以保护静脉。 ,三, 静脉炎的处理 1. 抬高患肢～高于心脏水平位臵20~30cm。 2. 20%硫酸镁或2%利多卡因湿敷。 3. 马铃薯片外敷 消炎、止血、消肿功能。 ,四, 药物外渗的预防 1. 做好宣教工作。 2. 协助患者进行生活护理。 3. 定时查看穿刺点。 ,五, 药物外渗的处理 1. 立即停止化疗药物的注入并尽量回抽漏于皮下的外渗药物。 2. 及时通知主管医生和病房护士长。 3. 按医嘱进行处理。 - 48 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 4. 嘱患者抬高患肢卧床休息～24h内可以用冰袋局部冷敷或用 50%硫酸镁湿敷～禁忌热敷,冷敷热敷期间应加强观察～防 止冻伤或烫伤。 5. 密切观察局部变化～做好护理记录。 ,六, 消化道反应的护理 1. 化疗前后给予镇吐剂～合理安排用药时间～以减轻化疗 所致恶心呕吐。提供患者清淡、营养丰富的饮食～少量 多餐。呕吐严重时应补充液体～以防电解质紊乱。 2. 化疗前去除口腔病灶～戒烟。 3. 牙刷宜小且软毛～口腔有血泡及溃疡者～以棉签擦洗。 刷牙动作要轻～以免碰伤牙龈。每日餐前、餐后、晨起 及睡前坚持用漱口液含漱。 4. 化疗期间注意患者口腔黏膜及牙龈色泽、湿温度、有无 糜烂及感染。感染者～除用漱口液含漱外～每日做口腔 护理2次,口腔有血迹或出血者予3%双氧水漱口,口唇 干裂者外涂甘油或液体石蜡油。 5. 在化疗前应进食高蛋白饮食～化疗期间多进食富含维生 素及碳水化合物的食物～避免油炸、坚硬、粗糙、带刺 及咀嚼费力的食物。并嘱患者多饮水减少药物对胃肠道 的刺激。恶心剧烈者化疗前2h避免进食～可嚼冰块、果 汁冰块～新鲜果汁。做好患者心理护理。使患者配合顺 利进食。 - 49 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 6. 观察患者大便性状～出现异常及时报告医生。 ,七, 骨髓抑制的护理 1.应注意患者血象变化～监测生命体征预防感染 如白 9细胞低于3.0×10/L时应及时报告医生,当白细胞下降为 91.0×10/L时～按医嘱予保护性隔离措施。并嘱卧床休息～ 少活动～减少探视～预防交叉感染。 2.嘱勤刷牙、勤漱口、勤洗澡～以保持口腔和皮肤黏膜 完整清洁。 3.保持室内适当的温度和湿度 温度在20º~22º之间～ 湿度在60%~70%之间～避免受凉和空气过分干燥～以免诱 发上呼吸道感染。 4.医护人员进入病房要着装整洁～戴口罩、帽子。进行 操作前～要用七步洗手法彻底洗手～严格执行各项无菌技 术操作～做好保护性隔离措施。 ,八, 脱发的预防及护理 化疗导致脱发会使患者心理障碍～往往发生在用药1~2 周～最初2个月内最为显著～应向患者说明脱发是暂时的～ 停药后头发会再生。指导患者戴帽子或假发～以消除患者 不良心理刺激。 ,九, 腹腔化疗的护理 1. 协助医生准备用物,药物、物品,。 2. 患者排空大小便后取平卧位。 - 50 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 3. 穿刺部位为髂前上棘与脐部连线中外1/3～避开瘢痕、炎症、血 管丰富的地方。 4. 腹腔化疗过程中观察穿刺部位有无血肿、药物外渗以及患者有无 腹痛、腹泻。发现异常及时报告医生并对症处理。 5. 化疗结束拔针后～按压穿刺部位5~10min～协助患者更换体位让 化疗药渗透腹腔各个缝隙。 健康教育 ,一, 化疗期间要大量饮水～每天饮水量3000ml以上～以稀释 尿液～清洁口腔～防止口腔感染。 ,二, 接受静脉输液侧肢体适当限制活动～以免穿刺针头移位～ 造成药物外渗～输液过程中不可擅调输液滴速。 ,三, 注意个人卫生～保持皮肤清洁～防止皮肤感染～有皮疹及 紫癜时禁用肥皂。 ,四, 宜穿宽松棉质衣服。 ,五, 注意腔道清洁 每天进食前后、晨起、睡前用盐水漱口或用软毛刷刷牙。 不抠鼻孔。每次便后用温水洗肛周。保持外阴清洁～每天 更换内衣、裤。 ,六, 出院后加强营养～注意休息～预防感冒。 ,七, 按化疗的周期准时来院进行下一周期化疗。定期复查血 象、肝肾功能～如有异常应进行处理。 - 51 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 十六、子宫肌瘤护理常规 疾病概述 子宫肌瘤是女性生殖器肿瘤中最常见的一种良性肿瘤～来源于子宫平滑肌～主要是子宫平滑肌细胞增生所致。好发于30~50岁～病因尚不明确～但与体内雌激素水平有关。其症状与子宫肌瘤生长部位、大小和速度有关～可有月经过多,最常见,、下腹包块、白带增多、腰酸、下腹坠胀、腹痛、继发贫血等症状。子宫肌瘤的手术可采用开腹、腹腔镜及介入手术三种手术方式。 一般护理 ,一, 按妇科疾病一般常规护理。 ,二, 阴道出血者～应严密观察生命体征变化、正确评估出血量～ 按医嘱应用止血剂和子宫收缩剂,巨大肿瘤患者出现局部 压迫致尿、便不畅时～予插尿管导尿及大便缓泻剂软化粪 便。 ,三, 每天用消毒液冲洗会阴部～保持床单位清洁。阴道出血期 间禁止盆浴和性生活。 ,四, 提供高蛋白、高热量、高维生素、富含矿物质、铁、钙的 饮食～纠正贫血。 ,五, 采用腹腔镜手术方式时注意脐部清洁～其余按手术的常规 护理。 专科护理 - 52 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 按妇科疾病护理及介入术后常规护理。 ,二, 注意防止术后并发症的发生～如血栓栓塞、腹股沟区血 肿、子宫内膜炎等。 健康教育 ,一, 妇科疾病健康教育。 ,二, 注意个人卫生～术后3个月内禁止性生活及盆浴～预防泌 尿生殖系感染～有生育要求的妇女应避孕一年。 ,三, 保持心情舒畅～劳逸结合～避免剧烈运动。 ,四, 栓塞治疗后～一般1~3个月后月经量、月经周期恢复正常～ 3个月后仍不正常者饭院就诊。 ,五, 出院后如出现下腹坠痛、阴道出血或异常分泌物、尿频、 突发性血尿及大便伴脓血、发热等症状及时就诊。 ,六, 嘱栓塞患者术后3、6、12个月来院做影像学检查～观察 肌瘤的缩小情况和瘤体的密度变化。 ,七, 加强营养～纠正贫血～多食含铁食物及优质蛋白、水果、 蔬菜等。 ,八, 不要擅自摄取雌激素～绝经以后尤应注意～以免子宫肌瘤 长大及复发。 - 53 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 十七、子宫内膜癌护理常规 疾病概述 子宫内膜癌发生于子宫体的内膜层～以腺癌为主～又称子宫体癌。临床表现为阴道出血、阴道排液、疼痛。早期多无明显异常～晚期可表现为子宫增大、变软。绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大,盆腔可触到转移的肿块。 一般护理 ,一, 按妇科疾病护理常规护理。 ,二, 需要做肠道准备的患者术前3d全流饮食～术前晚行清洁 灌肠。 专科护理 ,一, 按妇科疾病护理常规护理。 ,二, 行根治术的患者术前行子宫颈、阴道穹窿处消毒～亚甲蓝标 记及阴道塞纱。 健康教育 ,一, 按妇科疾病护理常规中的健康教育。 ,二, 完成治疗后应定期随访～及时发现异常情况～确定处理方 案,同时确定恢复性生活的时间及体力活动的程度。 ,三, 中年妇女每年接受1次妇科检查～尤其注意子宫内膜癌的 高危因素和人群。督促围绝经、月经紊乱及绝经后出现不 规则阴道流血者～进行必要检查以排除子宫内膜癌的可 - 54 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 能～并接受正规治疗。 ,四, 按时返院继续治疗。 十八、卵巢癌护理常规 疾病概述 卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一～发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌～列居第三位。卵巢癌的病因尚不清楚～其发病率可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关。早期症状不明显～初期偶有下腹部不适或一侧下腹有坠痛感～晚期因癌肿转移而出现相应的症状。 一般护理 ,一, 按妇科疾病护理常规护理。 ,二, 需要做肠道准备的患者术前2d全流饮食～术前当天禁食 并予静脉补液。 ,三, 每天监测体重及腹围～观察尿量。 ,四, 需放腹水者应密切观察生命体征变化、腹水的性质及出现 的不良反应。一次放腹水应少于3000ml左右～以免腹压 骤降～发生虚脱～放腹水后用腹带包扎腹部。发现不良反 应及时报告医生。放出的腹水记录总量并留取适量送检。 专科护理 ,一, 按妇科疾病护理常规护理。 ,二, 防止泌尿系统感染。 - 55 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,三, 行阑尾切除的患者要肛门排气后方可进食。 ,四, 需行化疗患者～按化疗患者护理。 健康教育 ,一, 按妇科疾病健康教育。 ,二, 出院后按时返院继续治疗。 ,三, 加强高蛋白、富含维生素A的饮食～避免高胆固醇饮食～ 高危妇女宜预防性口服避孕药。 ,四, 30岁以上妇女～每1~2年进行1次妇科检查～以排除卵 巢肿瘤。 ,五, 卵巢非赘生物性肿瘤直径<5cm～应定期,3~6个月,接受 检查～并详细记录。术后患者根据病理报告结果～确定治 疗～良性者术后1个月常规复查。 ,六, 卵巢癌易于复发～需长期进行随访和监测～嘱患者按时回 院随访。 十九、外阴癌护理 疾病概述 外阴恶性肿瘤以原发性的为主～占女性生殖器肿瘤的3%~5%～主要症状是外阴部有结节和肿块～常伴有疼痛或瘙痒史。部分患者表现为外阴溃疡经久不愈～晚期患者还有脓性或血性分泌物增多、尿痛等不适。 一般护理 - 56 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 按妇科疾病护理常规护理。 ,二, 术前每日行外阴擦洗两次。 ,三, 如外阴部需要植皮者～应在充分了解手术方式的基础上对 植皮部位备皮、消毒后用无菌治疗巾包裹,皮肤准备及肠 道准备要求更严格～术前3d全流～术前1d禁食～术前晚 行盐水清洁灌肠。 专科护理 ,一, 按妇科疾病护理常规护理。 ,二, 术后去平卧外展屈膝体位～抬高下肢～并在腘窝处垫一软 枕。 ,三, 保持引流管的通畅～严密观察切开有无渗血～皮肤有无红、 肿、热、痛等感染征象～及皮肤湿度、温度、颜色等移植 皮瓣的愈合情况。 ,四, 会阴部、腹股沟部切口可用红外线照射～每日2次～每次 20min～促进切口愈合。 ,五, 外阴切口术后5d开始～间断拆线～腹股沟切口术后7d 拆线。 ,六, 术后第5d～给予缓泻剂口服～使粪便软化。 ,七, 对于植皮的患者要禁食直至植皮处吻合、肠道恢复才可进 食～当有大便排出时要及时清理干净～及时报告医生换洗 伤口。 健康教育 - 57 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 按妇科疾病健康教育。 ,二, 放疗后2年内复发的患者约占80%、5年约占90%～故随 访的时间应在放疗后1、3、6个月各1次～2年以后每 年1次～随访5年。 二十、鼻咽癌护理常规 疾病概括 鼻咽癌主要见于黄种人。我国南方,广东、广西、湖南、福建,等省和东南亚一些国家是全世界鼻咽癌发病率最高的地方。广东省又以广州、佛山、肇庆等地区的发病率最高。主要表现为回缩性血涕,常见早期症状,、涕血、鼻塞、单侧性耳鸣、听力减退、单侧性持续性头痛、耳内闭塞感,复视、内斜视、患侧面部麻木、伸舌偏斜、舌肌萎缩、进食呛咳、吞咽困难、停经,侵入蝶窦和脑垂体,等,晚期可有淋巴结转移及远处转移表现～如淋巴结肿大等。 一般护理 按鼻科疾病一般护理常规护理。 专科护理 ,一, 放疗前的护理 1. 放疗前应简明扼要的向患者及家属介绍放疗的知识～放疗中可出 现的副作用和须配合的事项。 2. 讲清放疗前、中、后吸烟的危害性以及口腔黏膜反应～嘱戒烟。 3. 了解患者的身体情况及营养状况～给予高蛋白、高维生素饮食～ - 58 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 以增强体质～另须观察血象和肝肾功能等各项检查。 4. 进行口腔会诊～做好口腔卫生～如洁齿、用含漱液漱口等～并应先拔龋齿～对牙周炎或牙龈炎者也应采取相应治疗后再进行放射治疗。 5. 如照射区皮肤有伤口～应在接受照射钱～将伤口妥善处理并待其愈合～如有感染、须控制感染后再行放疗。 ,二, 放疗期间的护理 1. 心理护理 鼻咽癌患者确诊后～患者易产生情绪低落、悲观 情绪～甚至丧失治疗信心。这时应给予患者心理护理～及时 告知患者放疗的效果～保持扩大开朗的心境～转移其对不良 反应的注意力～培养广泛的兴趣与爱好～多参与社会活动～ 主动寻求享受快乐的幸福生活～从而提高生活质量。 2. 照射野皮肤的护理 照射前应向患者说明保护照射野皮肤 对预防放射性皮炎的重要性。照射野皮肤可用温水和柔软毛 巾轻轻蘸洗～局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴～避免粗糙衣物 摩擦,局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂～避免冷热 刺激如热敷、冰袋等,照射区皮肤禁作注释点,照射区皮肤 禁涂氧化锌～同时禁止剃毛发～宜用电剃须刀～防止损失皮 肤造成感染。 3. 口腔护理 放射治疗时～由于腮腺、唾液腺均在照射范围内～ 故放疗后腮腺及唾液腺功能受抑制。口腔内的腺体分泌减少～ - 59 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 口腔的自洁作用消失～常有口干、味觉改变、咽痛、口腔黏 膜溃疡等自觉症状～特别是进食时最为明显。 ,1, 嘱多饮水～每天3000~4000ml。唇燥时可涂以油脂或 用生理盐水湿纱布润湿。 ,2, 保持口腔清洁～用朵贝氏液或淡盐水含漱～用软毛 牙刷刷牙～每日三次～并进行颞颔关节功能锻炼和 张口训练。 ,3, 注意饮食～～鼓励患者少量多餐进食～多吃含高蛋白、 高维生素清淡、易消化的食物。 ,4, 当副反应严重时～给予雾化吸入治疗。 ,5, 如果口腔分泌物经培养发现细菌感染～按医嘱行抗 炎处理～咳嗽、痰多时给予止咳、化痰治疗。 ,6, 重视患者主诉～观察口腔黏膜变化～及时给予处理～ 进食前可予1%普鲁卡因含漱～以减轻疼痛。 ,7, 患者进食少～出现头晕、乏力时～应注意有无低血 糖、电解质紊乱的现象～监测神志、血压、脉搏、 呼吸变化。注意安全～加床栏～加强巡视。 ,8, 口腔照射应事先摘掉义齿、金牙～减少口腔黏膜反 应。 4. 眼、耳、鼻的护理 ,1, 要注意居室内的卫生～空气不宜混浊和干燥～室内湿 度保持在60%~70%为宜。嘱咐患者忌吸烟喝酒。 - 60 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,2, 鼻腔内可用生理盐水冲洗～也可每天用清洁水煮沸后 降温至38ºC左右冲洗～冲洗后滴0.25%氯霉素以防感 染。 ,3, 耳道内用小棉签擦净后～滴氯霉素溶液,耳内分泌物 多时～先用0.5%~1%的双氧水冲洗～然后滴药。 5. 鼻腔出血的护理 鼻咽部的血管丰富～如有少量出血～可在 鼻腔上部放臵冰袋或自行用1%呋喃西林麻黄素滴鼻,大出血 时～立即平卧头偏向一侧～用手指压住颈外动脉止血～并迅 速通知医务人员。 6. 主动进行功能锻炼 放疗后～头颈部的颞颔关节的功能障碍 者～需做适当的训练活动～如深呼吸、室外散步～做颈前后 左右缓慢旋转运动～张口练习运动如口含小圆形的塑料瓶或 光滑的小圆木等～并按摩颞颔关节～从而提高自己的生活质 量。 7. 并发症的观察 放射性脑病、脑萎缩、脑坏死、癫痫,颞颔 关节的功能障碍,放射性颅底骨坏死,鼻窦炎、分泌性中耳 炎,放射性骨髓炎。 ,三, 放疗前的护理 1. 完成各项检查 血常规、生化急查、肝功能、肾功能、B超、 9心电图、CT、MRI等。当白细胞总数,,.0×10/L,血小板, 98.0×10/L时通知医生,可暂停化疗. 2. 鼓励患者少量多餐进食,多吃含高蛋白、高维生素清淡、易消 - 61 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 化的食物。 ,四, 化疗期间的护理 1. 预防化学性静脉炎 ,1, 合理选择静脉～做过腋窝淋巴结清扫术的一侧肢体不能 穿刺。 ,2, 30~60min巡视一次。 ,3, 适量稀释药物避免药物浓度过高。 ,4, 给予输液泵准确计算给药速度～嘱咐患者勿自行调节滴 速。 ,5, 两种化疗药物及化疗前后用生理盐水冲洗管道。 ,6, 如果出现局部隆起疼痛～输液不畅及时告知护士。 ,7, 及早发现和处理药物外渗和化学性静脉炎。 2. 骨髓抑制的预防和护理 ,1, 化疗前后查血常规、必要时每日查。 99,2, 白细胞总数,,.0×10/L～血小板,8.0×10/L通知 医生～确定是否应暂停化疗或适当调整化疗剂量～并遵 医嘱给予相应药物治疗。 ,3, 预防感染:?减少探视～避免外出。?加强口腔、皮肤、 肛周、外阴清洁～尤其皮肤皱褶处,保持衣物、床单位 整洁,?严密监测体温～及早发现感染症状,?遵医嘱 应用升高白细胞的药物并观察疗效,?白细胞?1.0× 910/L～给予保护性隔离。 - 62 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,4, 针对使用的化疗药物的副作用进行护理。 健康宣教 ,1, 放疗结束后～嘱患者定期复查～第一年每两月复查一次～ 第二年每三个月复查一次～第三年每半年复查一次。若出 现鼻出血、鼻塞、面麻、复视、颈部肿块者～应立即就诊。 ,2, 放疗后可能出现口干、张口困难、故要常饮水～外出时携 带水杯。坚持张口练习～保持颞颔关节的正常功能～防止 疤痕性张口受限～有条件的患者可用中药巩固疗效。 ,3, 放疗后在2~3年内不能随意拔牙～若必须要拔牙～需就诊 放疗科医生同意后方能拔除。 二十一、喉癌护理常规 疾病概述 喉癌发病率占全身肿瘤的1%~5%～在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻窦癌～居第三位～好发年龄为50~70岁。男性多于女性。喉癌的发病原因尚不明确～它是喉的一种恶性肿瘤～有时候又被称作咽喉癌～最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌～它是起源于喉鳞状细胞的一种恶性肿瘤。喉癌典型的症状包括声音嘶哑、咽喉有异物感或吞咽疼痛、耳痛～或者咳嗽痰中带血～甚至出现呼吸困难。 一般护理 ,一, 按外科疾病护理常规护理。 ,二, 按喉科疾病一般护理常规护理。 - 63 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 专科护理 (一) 术前护理 1.做好患者的思想工作～向患者介绍手术的目的技术后语言、呼吸方面的影响～鼻饲管留臵时间较长～戴气管套管应注意的问题 ～以求患者合作。 2.认真全面的检查血、尿常规、肝肾功能、胸部及食管透视、心电图、血型及交叉配血试验等。 3. 详细检查局部～采用间接喉镜、纤维喉镜、喉部X线及CT扫描～ 判断喉癌部位大小及侵犯转移范围～以便制定出治疗方案。 4. 做好全身卫生准备～术前1d洗澡～备皮～备皮范围:颈部从乳突 尖及下颌骨下缘起～两侧达颈侧后方～下至第3肋骨及肩部～面 部剃胡须。 5. 注意口腔卫生和呼吸道感染情况。 6. 做青霉素及普鲁卡因过敏试验。 7. 术前10d禁食～4~6h禁饮～选好合适胃管,14~16号,～术前预先 放入鼻饲管或术中放入～备合适型号的气管套管。 8. 术前准备好全麻床单位～备吸引、吸氧装臵及必要的急救用品。 ,二,术后护理 1.体位护理 全麻手术后～去枕平卧头偏向一侧6h～完全清醒后～床头抬高30 º~45º,手术当天不宜过多变换体位～当翻身和改变体位时～头颈及上身应同时转动～避免套管拖出～术后第2天可取半坐卧位～并进行拍背、祛痰。 - 64 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 2.生命体征的观察 术后1~2d内～伤口有发生出血的可能～气管内分泌物较多～容易堵塞气管套管～存在潜在窒息的危险。在此～术后密切观察血压、脉搏、呼吸～若发现异常立即报告医师～及时处理。 3.气管切开护理 ,1,严密注意呼吸变化。 ,2,注意气管套管的位臵是否正常～套管是否通畅～有无分泌物～分泌物的颜色及量～如有新鲜血性分泌物～并且量较多～应注意咽喉腔是否有活动性的出血。 ,3,保证适当温湿度～以湿纱布覆盖气管套管口～以增加湿度～防止异物的吸入。 ,4,对痰液粘稠不易咳出的患者～气管套管内可滴入盐水湿化～或进行雾化吸入。 (5)气管套管口的敷料每天更换～内管每日清洗1~2次并消毒。 ,6,调整气管套管的系带使其松紧度合适～以容纳一手指为宜。 (7)注意有无局部皮下气肿、气胸及纵膈气胸。 4.手术切口的护理 ,1,观察局部手术切口有无出血、肿胀、颈部有无紧缩感。 ,2,如颈部有负压引流～注意保持毒牙引流管通畅～并保持负压状态～记录负压引流的量及颜色:如有新鲜血液并且量较多～应注意有无活动性出血～必要时从新探查止血～如有乳糜漏～局部加压包扎。 ,3,颈淋巴结清扫术后～引流连接负压吸引时～保持引流通畅～促进伤口愈合～当负压引流液24h量不超过10ml时可拔出负压引流管。 - 65 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 5.饮食护理 (1)喉癌患者手术后一般不能经口进食～为促进伤口愈合嘱患者术后10d内勿做吞咽动作～口内分泌物随时吐出。 ,2,需鼻饲流质饮食～饮食的结构以高热量～高营养为主～如均浆膳、牛奶、肉汤～同时添加果汁或蔬菜汁。 ,3,手术后第一天～首次经鼻饲管给少量均浆膳～防止因手术后空腹时间较长引起胃肠道的应激反应～以后可每隔3~4h给予一次鼻饲～鼻饲的量应根据患者平时饭量的大小～以患者感觉胃部有轻度的饱胀感为宜～鼻饲饮食之间～可给予温开水1~2次～加果汁、蔬菜汁等。 ,4,手术后1~2周拔出鼻饲管前～先让患者饮用少量水～如无咽漏～可让患者带胃管经口进食～最好先不吃香蕉、粽子等粘性、容易形成食团的食物～防止因喉功能不良而引起呛咳～固体食物练习以后～逐步改为流质练习～待患者无明显的呛咳～可拔出鼻饲管完全经口进食。 6.基础护理 ,1,注意病房通风换气～保持病室的环境清洁卫生。 ,2,注意保持患者身体卫生～鼓励下床活动以利于肺功能的恢复～不能进食的患者做好口腔护理。 ,3,限制病房的探视人数～防止交叉感染。 ,4,做好患者的皮肤护理～防止压疮的发生。 7.发音训练 ,1,全喉切除者于拔鼻饲管后即可做发音管的训练。 ,2,半喉切除者于放喉腔内气囊后以手指堵住气套管口即能发音。 - 66 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,3,喉再造者于术后3~4周～即可开始发音训练。 健康教育 ,一, 全喉切除者需终生带管～应嘱咐患者及家属不可自行拔除 外套管～并注意系带固定牢固～以防外套管滑脱发生意外。 ,二, 教会患者及家属清洗、消毒套管的方法。 ,三, 沐浴时防止水进入套管内～禁止游泳。 ,四, 喉再造术者气管套管拔除后～应少食多餐～避免吞咽过急 或进食时谈笑而引起呛咳～忌食过硬、过大的食物。以防 窒息～加强吞咽训练,坚持发音训练～从单字、单句到语 句～增强其信心。 ,五, 经常注意颈部及局部有无肿块、肿胀等～如有异常应及时 就诊。 ,六, 定期复查～不适随诊。 二十二、靶向治疗护理常规 概述 靶向治疗是指根据不同肿瘤的特异性位点～使用药物或其他物质～以识别、攻击和杀死特定的肿瘤细胞～而不损伤正常细胞的一种治疗手段。靶向药物是针对致癌基因的～能高度特异性地杀灭癌细胞～有常规放化疗无法比拟的优势～这是全新的一种肿瘤治疗模式。 一般护理 ,一, 按肿瘤科护理常规护理。 - 67 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,二, 用药前了解患者的病情、EGFR突变结果、身体状况和经 济状况。 ,三, 心理护理 鼓励患者积极接受治疗～树立治病信心～争取来自家庭与社会的支持力量。 ,四, 饮食护理 进食清淡、易消化、无刺激性的富有营养和维生素的食物～少量多餐。 ,五, 用药护理 注意观察用药时及用药后的反应～及时发现、处理不良反应。 ,六, 掌握靶向药物治疗的知识。 ,七, 做好用药宣教。 专科护理 (一) 目前常见的靶向治疗口服药物又厄洛特尼,特罗凯,、吉非特 尼,易瑞沙,、素拉非尼(多吉美)等～每日口服一次～首日剂 量加倍,12h服1次,。是在空腹时单独服用,餐后2h或餐前 1h服药均可满足空腹服药的要求。若在服药后半小时发生呕 吐、需补服一次。静脉给药有曲妥珠单抗,赫赛丁,、西妥昔 单抗,爱必妥,、贝伐株单抗(安维汀)、利妥昔单抗,美罗华, 等～初次使用时注意观察有无过敏反应。 (二) 靶向治疗药物需连续使用～治疗期间每3~4周要检查肝肾功能～ 每2~3个月复查治疗效果一次。 - 68 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 (三) 靶向治疗药物的常见不良反应有皮疹、腹泻、皮肤干燥症、皮 肤色素沉着、甲沟炎、出血倾向、肾脏功能受损等。 (四) 要注意观察和评估不良反应的严重程度～皮肤不良反应可外涂 抗生素类软膏。仅有排便次数增多,每日2~5次,而排便量不 多可不治疗～腹泻症状重者可口服易梦停治疗～并注意防治水 电质紊乱。 (五) 注意保护皮肤～可用不含酒精的润肤乳液～并减少日晒时间～ 外出时做好防晒措施。 (六) 观察有无皮下出血点、瘀斑、牙龈出血等。有黑便者警惕消化 道出血～有头痛、恶心者警惕颅内出血。 健康教育 ,一, 确保服药方法正确～餐后2h或餐前1h服药。 ,二, 正确保管药物～避光保存。 ,三, 每天要保持皮肤的清洁及干燥部位皮肤的滋润。勿接触碱 性和刺激性强的洗漱用品～沐浴后涂温和的润肤露。建议 使用SPF,15的广谱防晒品。 ,四, 穿宽松、透气的孩子～可常用温水泡足。 ,五, 按时服药和返院复查。 - 69 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 二十三、放射治疗护理常规 概述 放射治疗简称放疗～是一种利用放射线的辐射能治疗疾病～特别是对恶性肿瘤的治疗。它是治疗恶性肿瘤的主要手段之一～大约70%的肿瘤患者在疾病治疗过程中需要使用放疗。放疗的目的是最大限度地消灭肿瘤～同时最大限度地保存正常组织的结构与功能～提高患者的长期生存率和生活质量。 一般护理 (一)按肿瘤科护理常规护理。 ,二,做好心理护理～热情接待患者～并主动介绍住院须知、相关规章制度、病区环境及主管医生及护士等。 ,三,饮食护理 进食清淡、易消化、无刺激性的富有营养和维生素的食物～少量多餐。 ,四,放疗护理 注意观察放疗时及放疗后的反应～及时发现并处理不良反应。 (五)做好不同部位和不同疾病放疗的宣教。 ,六,做好出院指导 嘱患者出院后按时服药～注意饮食～避免过度劳累～预防感冒～定期门诊复查等。 专科护理 - 70 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 放疗前的护理 1. 护理人员要向患者具体介绍放疗的实施步骤。 2. 心理护理 了解患者的病情、心理状况以及治疗方案～有针对 性对患者进行健康教育。 3. 饮食指导 指导患者在治疗前增加营养的摄入～以高热量、高 蛋白、高维生素、易消化的饮食为宜～以增强体质。对全身状 况差的患者如血象异常、进食差、感染和局部疼痛等～要进行 对症支持治疗～以增强放疗的耐受能力。 4. 配合放疗的准备 指导患者戒烟忌酒～保持口腔清洁～照射野 经过口腔或食管时～忌食辛辣、过热、过硬等刺激性粗糙的食 物。照射部位有切口时～待愈合后再进行放疗。 5. 保持放疗位臵准确性 嘱患者在每次照射时都要与定位时的 体位一致～胸部肿瘤照射时～要保持呼吸的平稳～腹腔、盆腔 放疗前应排空小便～胃部放疗前需禁食。放射标记模糊不清时～ 要及时请医生补画。 ,二, 放疗期间的护理 1. 放疗皮肤的护理 ,1, 保护放射野皮肤的宣教:外照射的射线都需要经过皮肤～ 因此不同的放射源、照射面积及照射部位～可出现不同程 度的放射皮肤反应～应向患者说明保护照射野皮肤对预防 皮肤反应起着重要作用。保护放射野皮肤的原则是清洁、 干燥、避免损害～应对患者进行宣教: - 71 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ? 应选择宽大柔软的全棉内衣, ? 照射野可用温水和柔软毛巾轻轻蘸洗～但禁止使用肥皂和沐浴 露擦洗或热水浸浴, ? 局部放疗的皮肤禁用碘酒、乙醇等刺激性药物～不可随意涂抹 药物和护肤品, ? 局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦～避免冷热刺激 如热敷、冰袋等～外出时～局部放疗的皮肤防止日光直射～如 头部放疗的患者外出时要戴帽子～颈部放疗的患者外出要戴围 巾, ? 放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱褶处时～要保持清 洁干燥～并可在室内适当暴露通风, ? 局部皮肤切忌用手指抓挠或触摸～并经常修剪指甲～勤洗手。 ,2, 放疗皮肤反映的护理:目前在临床上常见的皮肤反应有干 性反应,?度反应,和湿性反应,?度反应,。 ? 干性反应表现为局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物～并有烧 灼感。主要采用暴露疗法～刺痒症状厉害可涂小儿爽身粉, ? 湿性反应表现为湿疹、水泡～严重时造成糜烂、破溃和继发感 染～多发生在皮肤皱褶处如腋下、腹股沟及会阴等。一旦出现 立即停止放疗～并用生理盐水清洗～使用表皮生长因子类药物～ 并尽量采用暴露疗法。 2. 饮食指导 对于食欲差的患者～提倡高热量、高蛋白质、高维生 素、低脂肪、易消化营养丰富的食物～并少量多餐。对一些放疗 - 72 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 反应严重的患者～可提供要素饮食或完全胃肠外营养。鼓励患者 多饮用绿茶～以减轻射线对正常组织的辐射损伤。 3. 全身反应的护理 放疗引起全身反应表现为乏力、虚弱多汗、低 热、食欲下降、恶心呕吐和睡眠欠佳等。一般只要适当休息～调 整饮食～加强营养～多饮水～并结合中医中药治疗即可。严重者 需给予对症支持治疗。另外还要加强护患间沟通、患者间交流～ 鼓励和帮助患者适应放疗反应。 4. 造血系统反应的护理 放疗可引起骨髓抑制～其程度与照射范 围～是否应用化疗药有关～大面积放射、髂骨放疗及合并化疗会 较明显地影响造血细胞的功能。 ,1, 在接受放疗期间要定期测定血常规,每周1~2次,～观察 患者有无发热、出血等症状。 99,2, 如白细胞?2×10/L～血小板?50×10/L或体温?38.5 º时应暂停放疗。 ,3, 如白细胞低于正常～应予升高白细胞治疗。嘱患者注意休 息～不去公共场所～尽量减少亲友探望～以预防交叉感染～ 必要时需采用保护性隔离措施。 ,4, 贫血会使放疗的敏感性下降～另外血小板过低会引起出 血。严重贫血或血小板过低需成分输血。 ,三, 放疗后的健康宣教 1. 饮食要求营养丰富～如有口咽及食管粘膜反应者～继续遵循相 应的饮食要求。 - 73 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 2. 放疗结束一个月后还要继续保护好放射野皮肤。 3. 可适当活动～如散步、气功及家务等～增强体质。 4. 向患者及家属讲述如何了解放疗疗效～接受放疗的部分患者放 疗结束后1~2个月才能看到明显缩小。同时～放疗出现的急性 毒副反应也持续一段时间才能缓解。 5. 晚期放射性损伤的发生率随着放疗后时间的推延而逐渐增加～ 患者生存的越长～出现的概率越大～因此放疗后患者要长期随 访。 6. 长期随访时间安排如下:放疗后1~2个月应进行第一次随访, 治疗后2年内1~2个月随访一次,2年后3~6个月随访一次。 健康教育 ,一, 疾病早期诊断～早期治疗的重要性。 ,二, 放射治疗的目的和意义。 ,三, 放射治疗的相关知识。 ,四, 营养饮食在放射治疗中的重要作用。 ,五, 放射治疗后副作用的防治和注意事项。 - 74 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 二十四、化学药物治疗护理常规 概述 化学药物治疗即用化学合成药物治疗疾病的方法。化学药物治疗,简称化疗,是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一～化疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏治疗。但在治疗中～患者普遍有明显的恶心、呕吐等副作用～给患者带来不适感。 一般护理 ,一, 按肿瘤科护理常规护理。 ,二, 化疗前了解患者的用药史、过敏史、血常规及肝、肾功能 等。 ,三, 心理护理 鼓励患者积极接受治疗～树立治疗疾病的信心～争取来自家庭及社会的支持力量。 ,四, 饮食护理 进食清淡、易消化、无刺激、富有营养和维生素的食物～少量多餐。 ,五, 用药护理 注意观察用药时及用药后的反应～及时发现并处理不良反应。 ,六, 指导患者多饮水～化疗期间每天尿量保持在3000ml左右。 ,七, 做好化疗药物相关知识宣教。 专科护理 - 75 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 局部毒副反应的预防及护理 1、用药前评估患者的血管～选择适当的输液工具和输液途径～首选中心静脉臵管～输液途径如CVP或PICC,如患者拒绝使用中心静脉～应签署外周静脉化疗同意书并在恰当的部位使用静脉留臵针进行输液。 2、输注化疗药物前必须确保输液通畅才能连接化疗药物～两次给药之间和输入化疗药物后应用生理盐水或5%葡萄糖注射液冲洗管道。取用药时应先输注非发泡性药物。 3、化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导执行。 4、输液中加强巡视～任何阻塞、外渗的迹象均需立即停止输液并妥善处理该部位～然后更换输液部位。 5、在输液前向患者讲解药物外渗的临床表现～如出现局部隆起、疼痛或输液不畅时～教会患者关闭输液调节器～及时呼叫护士～尽量减少化疗药物的渗出量。 6、若已发生外渗～应及时给予处理。 ,1, 立即停止输液～设法吸出渗出液。 ,2, 建议患肢抬高至少48h,周期性降温可以加速康复。 ,3, 积极进行有针对性的解毒处理。 ,4, 如无解毒剂～可局部用药。 ,5, 一般化疗药物外渗局部冷敷～注意预防冻伤。特殊药物 如依托泊苷针,V-P16,、奥沙利铂针外渗应热敷。 ,6, 做好护理记录及跟踪观察。 - 76 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,二, 胃肠道毒副反应的护理 1. 恶心、呕吐 ,1, 化疗前减轻顾虑～提供心理支持。 ,2, 化疗前后按医嘱使用止呕药物。 ,3, 保持病房干净、无异味、减少不良刺激。 ,4, 发生呕吐时给予扶助～递给相应容器～漱口水等～帮助其 取舒适体位～保持床单位整洁。 ,5, 鼓励进行清淡易消化饮食～少量多餐。 ,6, 观察记录呕吐症状～防止水电解质失衡。 ,7, 严重者补液治疗。 2. 黏膜炎 ,1, 加强口腔卫生～饭前、饭后漱口。 ,2, 刷牙时避免损伤口腔黏膜和牙龈。 ,3, 观察有无腹痛、腹泻、便秘等症状. ,4, 便秘、食欲不振等可对症治疗。持续性腹泻需密切观察并 记录大便次数、性状～防止水电解质失衡。 ,5, 做好肛周皮肤护理。 ,三, 骨髓抑制 91. 化疗前了解血常规～原则上WBC,3.0×10/L,PLT,80× 910/L时暂停化疗。 2. 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食或药膳等。 3. 化疗后定时复查血常规。 - 77 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 4. 按医嘱给予升血细胞的药物。 5. 白细胞低下时～感染的几率增加～应住单间病房～加强通 风～减少探视。加强口腔和肛周皮肤清洁～严密观察生命 体征变化并做好保护性隔离措施。 6. 血小板降低时应注意预防出血～协助生活护理～嘱患者减 少活动或缓慢活动～避免磕碰～延长拔针按压时间。密切 观察出血症状～如有无皮下出血点、瘀斑、牙龈出血、有 头痛、恶心者警惕颅内出血。 7. 注意观察贫血症状如疲乏、甚至头晕、应多休息～避免摔 倒。必要时需吸氧～血红蛋白低于8g/l时需进行治疗。 8. 女性患者在月经期间应注意出血量和持续时间。 ,四, 泌尿系统毒性 1. 化疗前了解肾功能。 2. 化疗前和化疗间多饮水～使尿量每天维持在3000ml。 3. 使用大剂量顺铂化疗时要水化治疗～同时使用利尿剂、脱水剂～ 使尿量每天维持在4000~5000ml～注意水电解质平衡。 4. 使用异环磷酰胺时要按医嘱使用解毒剂～碱化尿液～并嘱大量 饮水～增加排尿次数～减轻肾脏和膀胱的毒性。 5. 观察尿液的颜色、量、ph值、性状～准确记录尿量～如有不适 及时报告。 ,五, 其他系统毒性反应 其他系统毒性反应包括心脏毒性、肝脏毒性、肺毒性、神经系统毒性、 - 78 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 过敏反应、脱发、生殖系统毒性及免疫功能低下等。 1、 按医嘱给予预防毒性反应的处理。 2、 观察相应系统毒性反应的症状及体征并给予相应的护理措施。 健康教育 ,一, 向患者和家属讲解化疗的知识及化疗可能会引起的毒性 反应。 ,二, 向患者和家属讲解出现毒性反应时的应对知识～重点讲解 出现血细胞下降时的应对方法。 ,三, 向患者及家属讲解药物外渗的临床表现～如有异常及时关 闭输液器～呼叫护士。 ,四, 教会患者观察尿液的性状～准确记录尿量～如有不适及时 报告。 ,五, 给予白蛋白、高热量、高维生素饮食。 ,六, 遵医嘱按时返院复查血常规和肝、肾功能。 ,七, 按时返院复查治疗。 二十五、介入治疗护理常规 概述 介入治疗学是在放射诊断学设备,数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机等,的指导下～通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科。介入治疗学采用非外科、微 - 79 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 创手术方法可治疗多种疾病～包括血管内介入和非血管介入治疗。其优点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短等。 一般护理 ,一, 按肿瘤科护理常规护理。 ,二, 做好心理护理～热情接待患者～并主动介绍住院须知、相 关规章制度、病区环境及主管医生和护士姓名等。 ,三, 病情观察 观察生命体征和意识状态～及时发现病情变化。 ,四, 饮食护理 指导患者进高蛋白、高热量、低脂饮食～少食多餐～多食水果、蔬菜～保持大便通畅。 ,五, 供给适当的营养和液体～维持患者的水、电解质平衡。 ,六, 针对不同患者做好卫生宣教和健康宣教～如术前、术后和 各种治疗的宣教等。 ,七, 卧床患者保持床单位整洁～定时翻身～防止压疮。 ,八, 出院指导 嘱患者出院后按时服药～注意饮食～避免过劳～戒烟酒～定期门诊复查等。 专科护理 ,一, 术前护理 1. 向首次接受介入治疗的患者介绍目的、方法及注意事项～消除疑 惑心理。 - 80 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 2. 做抗生素过敏试验。 3. 必要时备腹股沟及会阴部皮肤。 4. 如全麻术前12h禁食,局麻术前进少量餐～无饱感为宜。 5. 精神过度紧张者术前30min使用镇静剂。 6. 训练床上大小便的习惯。 7. 嘱患者注意保暖～预防上呼吸道感染。 ,二, 术后护理 1. 血管内介入治疗 ,1, 术后取平卧位～绝对卧床休息12-24h～穿刺侧肢体制动 6-8h。 ,2, 严密观察穿刺部位有无出血和渗血～保持穿刺点及伤口敷 料干净～观察穿刺侧肢体远端皮温、感觉及足背动脉搏动 情况～如发现异常～及时处理。 ,3, 观察栓塞后的综合征:如有腹痛、恶心、呕吐、发热等症 状～并做相应处理。 ,4, 密切观察生命体征及病情变化～及时发现术后并发症的发 生。 ,5, 注意尿量、颜色及性状～如出现少尿、血尿～应立即报告 医生～行补液利尿、碱化尿液的治疗。 ,6, 术后1-2d进饮半流清淡饮食～第3天可正常饮食～给高 蛋白、高热量的食物。 ,7, 术后24h解除加压包扎～凝血功能差者按医嘱于48h后解 - 81 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 除包扎。患者卧床12h～穿刺部位压沙袋～该侧肢体平伸 6h。 ,8, 头部肿瘤介入术后要密切观察患者意识、瞳孔和生命体征 变化～以及有无头痛、呕吐、视力障碍、肢体活动异常等～ 及时通知医生。 ,9, 颅内压增高患者静脉输液速度宜慢～一般每分钟20-30 滴。如静脉输入脱水剂者～按医嘱调节滴入速度～保持大 便通畅。 2. 非血管内介入治疗 ,1, 观察穿刺部位有无渗血～保持敷料干洁。 ,2, 术后大多数患者平卧6h即可～如无异常即鼓励患者下床～ 适当活动以减轻腹胀感。 ,3, 观察生命体征的变化～如化学消融治疗引起体温升高。 ,4, 疼痛的观察和护理。 3. 术后不良反应的护理 ,1, 发热:术后1-2d出现～体温一般在38.5?C左右～持续 1-2周～与介入手术后造影剂反应～化疗栓塞治疗后肿瘤 组织坏死、吸收相关,体温在38.5?-40?～持续2-3周 不退～可能与继发感染有关。可用非甾体解热镇痛药对症 处理～如消炎痛～如有感染同时使用抗生素治疗。 ,2, 疼痛:表现为腹痛、胸痛、肢体痛及牵涉痛等～与化疗栓 塞治疗后组织缺血、水肿、坏死和晚期肿瘤等因素有关。 - 82 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 及时评估疼痛程度～报告医生～给予镇静止痛类药物～如 曲马多、西乐葆等。 ,3, 胃肠道反应:恶心、呕吐、腹胀、呃逆及食欲不振等～与 大剂量化疗药物毒性反应有关～可给予对症处理。 1, 恶心、呕吐时可给予甲氧氯普安肌内注射或用盐酸昂丹司琼静 脉推注, 2, 给予饮食指导～术后进食清淡易消化食物～少食多餐。 ,4, 出血:表现为穿刺点渗血、血肿或呕血、黑便、皮下出血 等。与术中组织损伤、手术应激反应、使用抗凝剂及患者 凝血功能异常有关。穿刺点出血应立即加压包扎止血,呕 血或黑便应禁食～同时使用生长抑素和止血药对症处理。 健康教育 ,1, 排除各种干扰～保持心情舒畅。 ,2, 多休息～如体力许可～可适当活动。 ,3, 饮食应清淡、进食高蛋白、高热量、高维生素低脂肪食物～ 忌食辛辣食物～戒烟戒酒～多食新鲜蔬菜水果～有食管胃 底静脉曲张宜吃软质食物～忌多刺、油炸、粗硬食物～养 成定时排便习惯。 ,4, 遵医嘱定时服用药物～以改善各脏器功能。 ,5, 遵医嘱定期到医院复查B超、CT或抽血复查肿瘤标志物 等。 ,6, 做好肝癌的预防 - 83 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 1( 要预防肝炎。 2( 减少亚硝胺摄入及戒烟戒酒, 3( 早期发现、早期诊断、早期治疗。 二十六 多发性骨髓瘤护理常规 疾病概述 多发性骨髓瘤是浆细胞克隆增生中的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞,或骨髓瘤细胞,的克隆性增生～引起溶骨性骨骼破坏～血清中出现单克隆免疫球蛋白～正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑～尿内出现本周蛋白～最后导致贫血和肾功能损害。 一般护理 ,一, 一般患者可适当活动～但绝对禁止剧烈活动。骨质破坏 明显者应绝对卧床休息～应使用硬板床～忌用弹性床垫～ 以防止骨折发生。加强床边护理和安全措施～防坠床摔伤。 ,二, 给予高蛋白～高热量～富含维生素的易消化饮食。肾功 能不全的患者应食用低蛋白饮食～多尿的患者不能限钠盐 摄入～尿少水肿者应少盐饮食。鼓励患者多饮水或静脉补 充足够的液量～以避免高尿酸血症和高钙血症导致的脱水 和肾功能受损。 ,三, MM患者因病理性骨折致疼痛难忍～生活质量下降～医 务人员应积极进行心理疏导～体贴关心患者～尽可能减轻 患者的痛苦～在物质和精神上给予患者帮助～增强战胜疾 - 84 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 病的信心。 专科护理 ,一, 疼痛 遵医嘱使用止痛剂～选择合适的止痛剂及给药途经～了解止痛剂的有效剂量、作用时间及其不良反应。由于患者及家属会担心吗啡、派替丁成瘾性而尽量忍耐～应向患者及家属做好解释～让其享受到无痛的权利。 ,二, 活动障碍 可向患者提供辅助器械～患者活动后注意休息～不可太疲劳～活动时注意安全～防止摔伤骨折。每日两次按摩下肢及屈伸等被动性活动～动作要轻柔～以免造成骨折发生。受压部位皮肤给予温热毛巾按摩或理疗～保持床单位干燥、平整、清洁～防止发生压疮。 ,三, 注意观察病情变化及并发症的征像～如某部位骨痛加重～可能发生病理性骨折～应及时采取相应措施～随时观察有无感染及出血的发生以及肾功能受损的表现等～及时与医生联系并及早处理。 ,三, 万珂药物的注意事项 使用本品治疗可能会导致周围神经病～主要是感觉神经～12%的患者出现直立性或体位性低血压～对肾功能也有一定的毒性～还可以引起便秘或腹泻。应观察患者的血压～肾功能不全的患者在使用本品治疗时应严密监测其毒性。 - 85 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 健康教育 ,一, 向患者及家属讲解疾病的基本知识及预后与M蛋白总量、 临床分期、免疫分型、溶骨程度、贫血水平及肾功能不全 程度有关。鼓励患者正视疾病～坚持治疗。 ,二, 缓解期患者应保持心情舒畅～适当活动～避免外伤。 ,三, 患者睡硬板床～避免长时间站立、久坐或固定一个姿势～ 防止负重发生变形。 ,四, 进食高热量、高营养、低蛋白易消化食物～鼓励患者多饮 水。 ,五, 定期复诊～按时服药。若出现发热、骨痛等症状～及时就 诊。 ,六, 指导患者应用精神放松、疼痛转移、局部热敷等方法～以 缓解疼痛及精神紧张～增加舒适感。 二十七 再生障碍性贫血护理常规 疾病概述 再生障碍性贫血简称再障～是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能障碍～导致外周血中全细胞减少。主要临床表现为进行性贫血、出血和感染。 一般护理 ,一, 病情观察 急性再障起病急、发展快～早期主要表现为进行性贫血～出血和 - 86 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 感染。注意观察口腔牙龈、鼻腔黏膜及消化系统有无出血～密切观察颅内出血的症状～观察体温的变化～血象及局部感染征象。 ,二,急性再障呈重度全血细胞减少～当白细胞,0.5×10/L时应给予保护性隔离～可住层流病房～避免交叉感染～向患者和家属说明减少探视的重要性～防止交叉感染。患者做好口腔和皮肤护理。 ,三,对出血的预防和护理 避免患者出现外伤和碰撞～防止皮肤损伤～养成良好习惯～不用牙签剔牙～不挖鼻孔。医护人员应避免过多的穿刺治疗～避免反复多次穿刺造成皮肤损伤～拔针后注意延长按压时间～当血小板,20×10/L时～应绝对卧床休息～避免剧烈的头部运动～保持排便的通畅～避免排便用力～以防颅内出血的发生～教会患者自我观察颅内出血的症状和体征～出现异常及时通知一户人员～ ,四, 患者出现发热时～应注意保持患者皮肤清洁干燥～保持床 单位清洁～及时更换被服～避免着凉。给予物理降温～遵 医嘱使用抗生素～鼓励患者多饮水。注意观察生命体征变 化。 ,五, 颅内出血的护理 患者取平卧位～头偏一侧～随时清理呕吐物或分泌物～头枕冰袋或冰帽。调节吸氧流量～保持呼吸道通畅。顺速建立静脉通道～按医嘱用药～输注血小板～脱水剂等。密切观察患者的意识状态、瞳孔、记录24h出入量。 - 87 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,六, 休息与饮食 轻度贫血可适当下床活动～当Hb,50g/L时绝对卧床休息。给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物。避免食物过硬、带刺、过热和煎炸食物～以防消化道出血。 ,七, 做好心理护理～鼓励患者正确面对疾病～消除不良情绪～ 积极配合治疗。 专科护理 ,一, 应用雄激素的护理 向患者讲解激素治疗的作用及不良反应～如痤疮、多毛、女性男性化等～并说明停药后副作用可逐渐消失～解除其疑与不安。 ,二, 使用抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白的护理。 首次使用该药要试针～输注速度不宜过快～注意有无发热～输注ATC期间避免输注血制品。 健康教育 ,一, 向患者及家属介绍本并的常见病因～如对骨髓造血有害的 药物～严防滥用,因职业关系接触放射性物质、农药、苯 的人～应做好防护工作～指导患者养成良好的卫生习惯和 生活方式～防止皮肤黏膜损伤～预防各种出血。 ,二, 向患者及家属讲解本病的治疗措施～说明坚持用药的重要 性～使其认识到疾病治疗的长期性～艰苦性～坚持按医嘱 用药。 ,三, 教会患者自我照顾～学会观察出血、感染倾向的临床表现～ - 88 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 向患者讲解骨髓移植的有关知识～有条件时可做骨髓移植。 二十八 溶血性贫血护理常规 疾病概述 溶血性贫血是指红细胞寿命缩短、破坏速度超过骨髓造血代偿功能时所引起的一组贫血。根据红细胞被破坏的原因～分为遗传性和获得性两大类。主要特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生。 一般护理 ,一, 观察病情变化 密切观察患者生命体征及黄疸、血红蛋白尿、头痛、腰酸背痛、 肝脾大等表现。对突然出现的血红蛋白尿、明显的贫血、黄疸及 突然寒战、高热、头痛～应警惕溶血危象的发生。对慢性溶血性 贫血的患者～仍应注意观察黄疸、贫血、尿色等表现。 ,二, 生活护理 凡急性血管内溶血或慢性溶血性贫血合并溶血危象的患者～应绝 对卧床休息～特别注意观察神志变化～尿色变化及记录尿量。对 于慢性期及中度贫血患者～应增加卧床休息的时间～减少活动～ 患者可进行生活护理。 ,三, 当患者出现急性肾衰竭时～应绝对卧床休息～减轻肾脏负 担～每日测量体重～记录出入量～监测尿素氮、肌酐、脾、 血电解质、血象等指标～控制水分及盐的摄入。患者出现 - 89 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 腰背疼痛时～取舒适体位～必要时可遵医嘱给予止痛剂。 ,四, 向患者讲解溶血性贫血的相关知识～注意保暖～忌用冷水 冲凉～以免加重病情和诱发溶血发作～对葡萄糖-6-磷酸脱 氢酶缺乏者～禁食蚕豆,对于夜间、晨起后尿色加重者～ 忌食醋和酸性药物。 ,五, 黄疸可使皮肤瘙痒～要注意皮肤清洁卫生～防止过度搔抓 造成皮下出血或感染。 专科护理 ,一, 应用激素治疗时～讲解激素治疗的重要性及不良反应～注 意事项～应按时、按量服药～不可自行停药～出现反跳现 象。 ,二, 对于需要进行脾切除的患者～要能够耐心解释～消除紧张 心理～让患者及其家属了解手术的重要性～减少其对手术 的恐惧感。 ,三, 急性溶血性贫血和慢性溶血性贫血明显时～必须进行输血。 但对于某些溶血性贫血反而会加重病情。所以～要严格掌 握输血种类、时间、方法～注意输血速度不宜过快～警惕 输血时不良反应出现的可能性～出现异常及时处理。 ,四, 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏系遗传性疾病～患者应避免在溶 血发生时输入与其有血缘关系同样有葡萄糖-6-磷酸脱氢 酶缺乏的血～以免加重溶血。 健康教育 - 90 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 做好卫生宣教工作～宣传有关饮食、药物及生活中一些可 以成为溶血发作诱因的知识～提高警惕～避免诱因。 ,二, 指导患者学会自我护理～观察巩膜有无黄染及耐尿色加深～ 怀疑病情加重时～应及时带尿液到医院检查。 ,三, 向葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病高发地区人群做健康宣教。 蚕豆病是溶血病～嘱患者不要吃蚕豆～蚕豆制品和氧化性 药物。 ,四, 阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者忌食酸性食物和药物～以 减少溶血发生。 ,五, 指导患者根据贫血程度安排活动量～以不出现心悸、气短、 过度乏力为标准。给予高蛋白、高营养、高维生素饮食～ 按时服药～定期复查。 二十九 缺铁性贫血护理常规 疾病概述 缺铁项贫血是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏～使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。它是贫血中最常见的一种～以生长发育期的儿童和育龄妇女发病率高。 一般护理 ,一, 按血液系统一般的护理常规护理。 ,二, 病情观察～注意观察贫血发生的速度和程度。对于重度贫 血患者～应密切观察其心率和脉搏变化～警惕有无左心衰 - 91 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 的发生～少数可有神经、精神系统症状～多见易怒、兴奋、 烦躁～有的患者有异食症癖～如吃泥土、生米等。护理上 要仔细观察及时解释和护理～观察活动耐力及生活自理情 况～观察治疗、护理后患者的生理。心理反应。 ,三, 进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食～ 指导患者进食动物肝脏、瘦肉、鸡肉、豆类、紫菜、海带 及木耳等～在补充铁的同时给予蛋白质和维生素C等物质～ 可帮助铁吸收。饮浓茶会影响铁的吸收～建议餐后2h才喝 茶。 ,四, 生活护理～患者皮肤干燥～指甲易脆裂～应经常温水洗澡 或擦浴～适当涂擦护肤品滋润皮肤～经常修剪指甲～有口 腔炎时做好口腔护理。 ,五, 制定活动计划～适当的休息与活动可减少氧的消耗～教会 患者在活动期间学会自测脉搏～脉搏?100/min～应停止活 动～需要时协助患者活动～以防跌倒。轻度贫血～ Hb90-120g/L者可在室外活动～避免重体力劳动及激烈体 育运动,中度贫血～Hb60-90g/L者应增加卧床休息时间～ 减少活动～可以进行简单的活自理活动～重度贫血Hb, 60g/L者需卧床休息～并做好生活护理～防止下地突然跌倒。 专科护理 ,一, 口服铁剂为治疗本病的常用方法～为避免胃部不适、疼 痛、恶心、呕吐的等不良反应～服药可选择在饭中或饭后 - 92 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 服用～若不能耐受～可以从小剂量开始～同时反应维生素、 果汁、肉类或氨基酸等有利于铁剂的吸收～服用液体铁剂 用吸管～服后漱口～避免牙齿染黑。并事先对患者说明口 服铁剂后粪便金可呈黑色～以免造成疑虑,血红蛋白恢复 正常后～应坚持治疗3-6个月～以保证储存铁量～防止复 发。 ,二, 注射铁剂～经常更换注射部位以促进吸收～避免硬结形 成。以防药液渗漏而染到皮肤～可采用流气泡肌肉深部注 射发操作～注射铁剂不良反应除局部肿痛外～尚可发生面 部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹。 严重者可发生过敏性休克。注射时备好肾上腺素～以便严 重反应时紧急抢救。并于注射后10min至6h之内注意有无 全身不良反应。 健康教育 ,一, 帮助患者及家属掌握本病的有关知识和自我记录方法～介 绍缺铁性贫血的常见原因～说明消除病因和坚持药物治疗 的重要性～以及适当休息与活动、提供含丰富营养饮食的 意义～使其主动配合治疗。给患者及家属讲明缺铁性贫血 可能出现的一些神经精神系统方面的症状～说明这些症状 是暂时的～只要坚持治疗～根治病因～这些症状会很快消 失～消除其思想顾虑。 ,二, 预防缺铁性贫血的发生～应重在易患人群中开展防止缺铁 - 93 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 的卫生知识教育～如婴幼儿生长期应及时添加含铁丰富且 铁吸收高的食品～并注意合理搭配膳食～提供母乳喂养, 以谷类或牛奶为主食的婴幼儿食品中可加入适量铁剂进行 强化,妊娠后期、哺乳期妇女～早产儿2个月左右可给小 剂量铁剂预防～及时治疗各种慢性出血病～如月经过多、 消化性溃疡、肛痔出血等。 三十 巨幼细胞贫血护理常规 疾病概述 巨幼细胞贫血是指体内叶酸和,或,维生素B12缺乏导致细胞核脱氧核糖核酸,DNA,合成障碍所致的一类大细胞性贫血。 一般护理 ,一, 注意休息～重度营养不良或有明显神经受累的患者～应绝 对卧床休息～鼓励经治疗后仍有神经系统病变的后遗症患 者学习在不需要协助的情况下能安全地用简单方法照顾自 己～对用拐杖或轮椅的患者给予帮助～给予精神慰藉。 ,二, 病情观察 询问患者的自我感觉～有无乏力、无力、观察皮肤黏膜变化～有无活动后气促、心悸等～以判断贫血程度与活动耐力程度,严密观察消化系统症状～有无舌炎、口角炎、舌和口腔黏膜溃疡,严密观察神经系统症状～有无对称性麻刺和蚁走感～有无感觉异常～有无嗜睡、烦躁、失眠等～发现异常及时通知医生处理。 - 94 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,三, 饮食指导 提供富含叶酸和维生素B12的食品。绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肝、肾等均富含叶酸。但叶酸不耐热～故不宜烹调过度～避免破坏叶酸。维生素B12缺乏者要多吃动物肝、肾、禽蛋、肉类及海产品。 ,四, 口腔炎、舌炎患者应保持口腔清洁～饭前、饭后用朵背尔 液、生理盐水漱口～以减少感染的机会和刺激食欲。 专科护理 ,一, 肌内注射维生素B12偶有过敏反应～应注意观察。发现过 敏反应应立即停药～给予抗过敏治疗。 ,二, 维生素C能促进叶酸利用～同时服用可提高疗效。 ,三, 严重贫血患者在补充叶酸及维生素B12治疗后～血钾可大 量进入新生成的细胞～从而导致血清钾突然下降～因此～ 对老年人、有心血管疾患和不能进食者～应注意观察有无 低血钾表现。必要时遵医嘱补钾。 健康教育 ,一, 对长期禁食、偏食患者者进行卫生宣教～使其了解膳食结 构要合理～每日饮食中要富含叶酸、维生素B12～多吃新 鲜蔬菜、水果～掌握正确的烹调方法。坚持合理饮食～治 疗原发病。 ,二, 对患者及家属讲述营养性贫血的有关知识～说明本病贫血 纠正后～只要坚持合理饮食及药物治疗～一般预后良好～ - 95 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 争强患者治疗信心～积极主动配合治疗。 ,三, 贫血症状纠正后～可逐步增加活动量～但应保证休息和充 足睡眠～注意口腔和皮肤的清洁～勤洗澡更衣～减少感染。 ,四, 对需要量加者～如妊娠或哺乳期妇女、婴幼儿等～要及时 补充叶酸、维生素B12。 三十一 特发性血小板减少性紫癜护理常规 疾病概述 特发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜～是由于外周血的血小板免疫破坏～使其寿命缩短～造成血小板减少的一种常见出血性疾病。临床表现为皮肤、黏膜、内脏出血～血小板减少。 一般护理 ,一, 按血液病护理常规护理 ,二, 营养～给予蛋白、高维生素。易消化的饮食。注意忌油腻。 生硬食物并忌用刺激性食品。消化道出血者酌情改进流食 或禁食。 ,三, 出血症状常使患者恐惧不安～应给予安慰使之避免情绪过 度紧张而诱发或加重出血～必要时按医嘱给予镇静剂。 ,四, 避免穿过的衣裤加重皮肤紫癜～应指导患者学会自我防护～ 避免外伤引起出血～防摔碰损伤～纠正挖鼻、耳的习惯～ 勿剔牙。 - 96 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,五, 了解化验结果～如血小板计数～出、凝血时间等。严密观 察有无颅内出血的倾向～一经发现应立即通知医生～做好 抢救准备。 专科护理 ,一, 按医嘱使用糖皮质激素治疗～向患者讲解长期服用改药可 引起库欣综合征、高血压、糖尿病、消化道溃疡、感染的 不良反应～预先向患者做好解释工作～说明在减药停药后 可逐渐消失～自行突然停药引起复发。用药期间定期监测 血压、尿糖、电解质。 ,二, 有明显出血倾向者～做好输注血小板和新鲜血的准备。进 行各种技术操作时～动作应轻柔。须注射时～应局部有效 加压～以免形成局部血肿。 ,三, 避免使用一切有抑制血小板的药物。 健康教育 ,一, 本病在春、夏季易发病～嘱患者避免受凉或感冒而诱发发 作。 ,二, 慢性患者适当限制活动～血小板低下时～勿做较强体力活 动～可适当短时间散步～预防各种外伤。 ,三, 避免使用可能引起血小板减少或抑制血小板功能的药物。 定期门诊复查血小板～坚持治疗。 ,四, 慢性型反复发作～多迁延不愈达数年或更长时间～很少自 然缓解～向患者及家属讲述本病为慢性病～易反复发病～ - 97 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 多数复发于患者过劳、精神持续紧张及躯体不适有关～使 他们了解疾病的特点～学会寻找诱发的原因～注意予以避 免～可减少发作。 ,五, 急性型和慢性型急性发作的患者～要注意对大量出血的及 时识别及处理～尽量减少～避免严重并发症及死亡的发生。 三十二 过敏性紫癜护理常规 疾病概述 过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性出血性疾病。是机体对某些致敏物质发生变态反应～导致毛细血管脆性及通透性增加～血液外渗～产生皮肤、黏膜及某些器官出血。主要表现为皮肤紫癜。黏膜出血。腹痛。便血、关节疼痛及血尿等。 一般护理 ,一, 急性发作期患者应卧床休息～臵患者于安静、舒适的环境～ 减少因周围环境刺激产生焦虑而加重疼痛～必要是遵医嘱皮下 注射阿托品以缓解疼痛。 (二) 给予高热量、高维生素、易消化的饮食～饮食不宜过热、 过硬、过量。特别注意避免再次食用含可能引起过敏的异体蛋 白类食物。肾型患者应加强饮食护理～给予低盐、清淡饮食～ 记录24h出入量。 (三) 了解实验室检查结果～如血常规、尿常规等。 专科护理 - 98 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,一, 注意观察指导形态、分布及消长情况～穿刺检查后注意观 察出血情况。关节过敏型紫癜注意观察关节红、肿、热、痛情 况。减少活动。腹型紫癜注意观察血便及血便量及腹泻等～注 意有无肠鸣音减弱或增强～要警惕肠穿孔的发生。肾型紫癜注 意观察尿色、尿量及尿液化验检查结果～以及有无水肿、高血 压等。 (二) 加强皮肤护理～保持皮肤清洁、干燥～防止破损～如发痒～ 嘱患者勿用手搔抓～以免皮肤破损后加重出血～引起感染～禁 用化学性物质清洁皮肤。 (三) 关节肿痛忌热敷或冷敷～嘱患者减少活动～指导并协助患 者将受累关节放臵于舒适合理的位臵。 ,四, 应用抗组胺药物～应用环磷酰胺时～应指导患者多饮水注 意观察尿量及色泽的改变,静脉注射钙剂应缓慢～以免引起心 动过速。 ,五, 根据医嘱准确给予糖皮质激素～向患者讲解长期使用应注 意观察其不良反应以便能坚持治疗。 ,六, 注射或穿刺时应严格执行无菌操作预防感染～完成后应局 部加压到观察无渗血为止 健康教育 ,一, 给患者讲述疾病相关知识～说明本病为变态反应性疾病～ 常见因素为感染、花粉、药物及食物过敏等～应积极寻找过敏 源～发现可疑因素～以避免再次接触。 - 99 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,二, 指导患者饮食应清淡～注意营养和饮食卫生～避免食用不 结食物～预防肠道寄生虫感染。对患者食用后曾发生过敏的食 物、应绝对禁食～过敏体质者应避免食用。如不慎接触过敏源 时～应仔细观察～发现症状及时就诊。 ,三, 指导患者不要滥用药～用药前仔细阅读所明书～对可引起 过敏反应的药物～应避免使用～遵医嘱用药。有花粉的季节～ 过敏体质者要减少外出～外出时可戴口罩。 三十三 血友病护理常规 疾病概述 血友病是常见的一组性染色体隐形遗传性出血性疾病～是由于血液中某些凝血因子缺乏而导致的严重凝血功能障碍。分为血友病甲,凝血因子VIII缺乏,、血友病乙,凝血因子IX缺乏,及血友病丙,凝血因子XI缺乏,三型。临床血友病甲型多见。 一般护理 ,一, 注意观察患者可能出现的一些出血特征和警惕大出血、 特别是隐秘性的大出血或重要脏器出血～如咽颈部出血导 致呼吸或吞咽困难、中枢神经系统出血、腹膜后出血、深 部撕裂伤口出血等～以免延误治疗危及生命。 ,二, 给予易消化的软食～防止食物过硬引起口腔出血～避免 劳累和暴食～少吃刺激性食物和坚硬食物。 - 100 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 ,三, 防止外伤～预防出血～避免局部皮肤、黏膜、关节受损 后造成出血不止～如不要过度负重或做剧烈的接触性运动。 专科护理 ,一, 一切药物尽可能口服～避免肌肉注射。如必须注射～应使 用细针头并于注射完毕后至少在穿刺部位按压10min以 上。 ,二, 可服用维生素C及维生素P～禁服阿司匹林、双嘧达莫、 吲哚美辛等可能抑制血小板及使血管扩张、脆性增加的药 物。 ,三, 按需补充缺乏的凝血因子～凝血因子取回后～应立即输注。 冷沉淀融化后要尽快输入。 ,四, 颈部或喉部软组织出血时应保持呼吸道通畅～侧卧或头偏 一侧～必要时用吸引器将血吸出～避免积血压迫呼吸道引 起窒息～准备好气管插管或气管切开的紧急处理。消化道 出血时～应暂禁食～服用含去甲肾上腺素的冰盐水～遵医 嘱应用止血药。 ,五, 疼痛时～可与患者探讨使用非药物镇痛治疗的方法～如调 节情绪、适当娱乐、听音乐等～必要时可用药物镇痛。 健康教育 ,一, 普及知识 向患者及家属介绍血友病为遗传凝血因子缺乏症～需要终生替代的治疗。并说明常易出血的部位及其遗传特点～使患者能主动预 - 101 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 防出血及配合治疗。 ,二, 预防出血的措施 教会患者预防出血的方法～避免从事易引起受伤的工作。患病时尽量不要采用手术治疗。必须手术时需术前准备凝血因子。有出血倾向时～应尽早去医院输注凝血因子。血友病患者禁用阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛等可能抑制血小板功能或使血小板数少的药物～避免加重出血。 ,三, 指导患者日常生活应随身携带卡片～上面记载有姓名、血 型和常就诊的医院～注明为何中血友病患者～以便当发生 意外昏迷时～可凭此卡片立即接受合理的治疗。 ,四, 有关婚姻的指导 结婚前应去遗传咨询门诊进行咨询～血友病患者和其传递者最后不要婚配～以减少本病的遗传。妊娠早期～应检查胎儿是否患血友病～以决定是否终止妊娠。 三十四 弥散性血管内凝血护理常规 疾病概述 弥散性血管内凝,DIC,是指在某些致病作用下凝血因子和血小板被激活～大量可溶性促凝物质入血～从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。在微循环中形成大量微血栓～同时大量消耗凝血因子和血小板～继发纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环衰竭、贫血的等。 - 102 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 一般护理 ,一, 休息与活动 DIC不是独立的疾病～它是伴发于某种基础疾病的一种严重病理 状态～患者必须绝对卧床休息。意识障碍的患者应采取保护性护 理措施～防止发生意外。 ,二, 营养 根据基础疾病及DIC病情制订合理的饮食营养原则～一般应选择 高蛋白、高热量、高维生素的易消化的食品种类。 (二) 由于病情危重～症状较多～患者常有濒死感～护士应进行解释～ 并列举抢救成功的范例～使患者和家属增加战胜疾病的信心。 专科护理 (一) 密切观察出血征象～如皮肤、黏膜。口腔、鼻腔、呼吸道、泌 尿生殖等部为的出血情况～注意患者有无血尿、黑便、女性患 者月经量等～如异常应及时报告医生～配合用药并做好不同部 位出血的相应护理。 (二) 有组织灌注不足时～注意观察意识、表情、皮肤色泽和肢端温 度。脉搏、血压。尿量、中心静脉压、动脉血气等～并详细记 录。 (三) 注意观察有无栓塞的发生～如皮肤有无瘀点或瘀斑～四肢末端 有无发绀、疼痛症状。 (四) 静脉穿刺、骨髓检查与侵入性穿刺后～局部按压至出血停止为 止。 - 103 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展 佛山市三水区人民医院?广东医学院附属三水医院 (五) 避免用非甾体类抗炎镇痛药如阿司匹林等。 (六) 颅内出血时应指导患者安静休息～尽量减少头部活动。取平卧 位～头偏向一侧～随时吸出口腔内呕吐物和分泌物～保持气道 通畅。高流量吸氧～改善组织细胞缺血缺氧。头部臵冰袋或冰 帽～以降低脑的耗氧量～降低颅内压～减轻脑水肿。 健康教育 ,一, 饮食指导～根据疾病的特点～给予营养丰富～易消化的食物～ 避免生、冷、油炸及具有刺激性的食物。 ,二, 使用抗凝药物时～注意观察皮肤、黏膜、尿色的变化～以了解 栓塞部位。程度。 ,三, 讲解使用抗凝药物出现严重不良反应后密切配合医护的重要 性。药物不良反应的表现为发热、脱发、过敏、血小板减少、 全身大出血等。 ,四, 预防出血～指导患者勿使用锐器～勿用牙签剔牙～应选用软毛 刷～以免损伤口腔黏膜引起出血。 - 104 - 佛山市三水区人民医院 质量?服务?品牌?发展