巨大甲状腺肿手术治疗的进展

巨大甲状腺肿手术治疗的进展 ? l92?国际外科学杂志2007年3月第34卷第3期 InternationalJournalofSurgery,March2007,Vo1.34,No.3 [18]PeaT,BartolacciM,LeombmniE,eta1.Studyoftheantircflux actionoftheRoux?-en?-YjejunaJloopinreconstructionaftergastrec- tomyandnutritionalstatusinthefollow—up[J].AnnItalChir, 2005,76(4):343-351. [19]YurnibaT,KawaharaH,NishidaT,eta1.Jejunalpouchinterposi— tionwithfundic—likepficationaftertotalgastrectomy[J].SurgTo- day,2005,35(8):623-628. [20]SvedlundJ,SullivanM,LiedmanB,eta1.Qualityoflifeafter gastrectomyforgastriccarcinoma[J].AmJGastroenterol,1999, 巨大甲状腺肿手术治疗的进展 常绪生樊友本 94(2):438-445. [21]MurawaD,MurawaP,OszkimsG,eta1.L0?g—termconse— quencesoftotalgastrectomy:qualityoflife,nutritionalstatus, bacterialovergrowthandadaptivechangesinesophagojcjunostomic muCOsa[J].Tumori,2006,92(I):26-33. [22]俞继卫,姜波健.十二指肠径路空肠贮袋式重建研究进展[J]. 国际外科学杂志,2006,33(5):34-4_346. (收稿日期:2006—10-25) 【摘要】巨大甲状腺肿多由结节性甲状腺肿,甲状腺瘤引起,少数也 可由甲状腺功能亢进,甲状 腺癌引起.近年来,巨大甲状腺肿的发病率有所下降,临床上仍可见到. 甲状腺肿可使颈部大血管, 气管受压移位及变窄,故手术操作难度较大,风险较高和并发症较多. 文中着重从术前检查,麻醉的 选择,切口及引流的选择,手术方式,纤支镜在气管移位的应用,胸骨 后甲状腺肿的处理,避免喉返和 喉上神经损伤八个方面,对国内外近几年手术治疗进展情况进行综 述. 【关键词】巨大甲状腺肿;手术治疗 AdvancementofoperationsforhugegoitrescHANGXu.Sheng FANYou—BenDepartmentofGeneralSurgery.ShanghaiJiao.TongUniversityAfFiliatedSixthPeople|SHospi. tal,Shanghai200233,China 【Abstract】 Hugegoitersarecausedbynodulargoimr.thyroidadenoma.minorityhypcrthyr eosisand thyroidcancer.Incidenceofhugegoitersisdescending,buthugegoitersareoft enseen.Manypatients havesomedegreeofcompression,replacementandbendof~acheaandvesselsofthyroidbythegoiter. Operationisrelativelydifficult.correspondingoperationriskishigher.andcompficationsaremore.This articlefocusesoneightaspectsofoperationtherapyinhugegoiters:preoperativeexamination,theselec- tionofanaesthesia.thechoiceofincisionanddrainage,modusoperandi.applicationofbronchofibroscope inpatientswithtrachealdisplacement.thedisposalofsubstemalstmma,avoidinginj?ofrecurrentlaryn- gealnerveandsuperiorlaryngealnerve.Theaimofthisreviewistopresenttheadvancementofoperation forhugegoitersathaneandabroad. 【Keywords】hugegoiters;surgerytherapy I术前检查 除颈部B超,同位素检查和颈胸部x线正侧位 片外,CT和MRI也逐渐应用于巨大甲状腺肿大的术 前诊断.CT能准确测量甲状腺的体积,显示病变的 延伸变范围,颈部淋巴结情况,病变内部的密度,对血 管等周围组织的压迫和浸润程度,并能提供病变内部 钙化,囊性变和周围骨质是否破坏等信息.许多学者 认为,CT是一项简单可靠和无创性的检查方法_lJ. Toyotal等报道三维CT对术前气道狭窄的评价有 着重要的作用,三维数据能准确地反映狭窄的程度, 作者单位:200233上海,上海交通大学附属第六人民医院普外科 三维图像的重建能更直接地观察狭窄平面,指导麻醉 插管时能顺利通过狭窄处.MRI兼有超声和CT的 优点,无需使用造影剂,可以同时获得高质量的冠状 位和矢状位图像,不仅能显示甲状腺内部病变的边 缘,包膜,小血管和淋巴结等细微结构以及分辨囊肿, 内出血,坏死,纤维化等组织学特征,还能了解颈部和 胸腔内结构以及它们是否受累,对复发甲状腺癌(包 括滤泡状癌)颈部转移的淋巴结非常敏感,比血清甲 状腺球蛋白指标发现要早J.CT和MRI已成为巨 大甲状腺肿客观实用的辅助检查方法,可帮助外科医 师更全面地了解甲状腺肿块的信息,对于确定手术方 国际外科学杂志2O0r7年3月第34卷第3期InternationalJournalofSumerv.March2007.Vo1.34.No.3 式和切除范围,减少操作的盲目性具有重要的指导价 值. 2麻醉的选择 巨大甲状腺肿多伴有气管受压移位,为确保呼吸 道通畅,便于清理气管分泌物,施行辅助呼吸和有效 供氧,现国内外多主张采用全身麻醉和气管插管,并 提倡清醒插管.有报道若辅以浅颈丛麻醉提前阻滞 部分咽部交感神经或利用针麻镇痛,可减轻气管插管 时的不适感,插管更易成功j.头部略向健侧旋转 可显着提高一次插管成功率,选用内附丝状金属环的 气管导管可避免受压软化的气管塌陷.声门显露困 难者可用纤维光导支气管镜引导.Scheu~er等于 2002年提出喉罩气道麻醉(1aryngealmaskanesthe— sia,LMA),其喉罩带有纤维光导喉镜,能在整个甲 状腺手术中监测声带运动,同时具有麻醉和监测喉返 神经的功能,目前,在英国进行甲状腺切除施行全麻 的病人中有一半使用LMA.美国学者也报道通过 LMA监测喉返神经是一项有效的实时监测技术,既 没有直接刺激声门也勿需在环甲肌中放人电极通过 肌电图监测.LMA对咽喉的刺激小,不损伤声带, 术后咽痛,声嘶和咳嗽等并发症也少,较气管内插管 具有很多的优势. 3切口及引流的选择 为使巨大甲状腺肿手术时有良好的暴露,手术切 口多采用颈部较长的弧形切口,两端应高至腺体上 极.对于胸骨后甲状腺肿可根据CT或MRI所示选 用颈部切口或附加纵行劈开胸骨的”T”型切口.为 满足美容的要求缝合时多采用可吸收线皮内缝合或 胶水黏合,术后无需拆线.甲状腺创面应行闭式负压 引流,以利创面渗液的引流通畅,同时能准确观察出 血量.负压有利于创面粘连愈合,使创面无需加压包 扎,病人活动相对自如. 4手术方式 腺体切除多少,在学术界尚有争议,腺体组织切 除过多,术后易出现甲状腺功能低下.切除过少,又 有甲状腺肿块复发可能.手术方式国内大多采用甲 状腺次全切除术,国外为甲状腺全切除术.一些研究 认为在甲状腺肿中有多种系细胞以不同速度生长,可 导致甲状腺肿复发j,且巨大甲状腺肿大多半双侧 均有病变,手术方式应采用全甲状腺切术...术中 提倡常规显露喉返神经及甲状旁腺减少的损伤机会. 甲状腺残面缝合提倡采用上下进出缝合,有利于避免 喉返神经损伤.切除方法大多采用Delbrige所提出 的囊内切除法,可保持甲状腺后被膜的完整性,减少 喉返神经和甲状旁腺的损伤.处理甲状腺下动脉 时,尽量仅结扎其供应甲状腺侧支的血管而不结扎甲 状腺下动脉的主干,这样有利于甲状旁腺的血液供 应.有人建议为防止甲状腺切除后甲状旁腺缺血术 后低钙,至少将一个甲状旁腺自体移植到胸锁乳突 肌引. 5纤支镜在气管移位的应用 由于巨大甲状腺肿病程较长,气管环状软骨长期 受压后可发生退行性变,纤维性变,病人多伴有气管 狭窄,软化和移位.麻醉插管困难,术中术后可发生 窒息危及患者生命,纤支镜的应用起到了很大的作 用.术前通过纤支镜检查了解气管软骨环是否完整 及气管狭窄的情况,此法较以前的”气管软化试验” 准确性高.麻醉插管通过纤支镜引导可使气管插管 安全顺利进行.术中应用纤支镜可以从容了解气管 软化的具体部位和范围,进行气管悬吊后可观察是否 妥当,确保术中术后不发生窒息和呼吸困难. 6胸骨后甲状腺肿的处理 胸骨后甲状腺肿在一般人群中的发生率为 002%,0.50%,占纵隔肿瘤的3%,12%.胸骨后 甲状腺肿被分为两类:一类为异位的胸骨后甲状腺 肿,颈部没有甲状腺成分,约占2%;另一类为甲状腺 下极延伸至胸骨后,约占98%【t3].传统定义胸骨后 甲状腺肿为胸骨后的肿块体积占整个甲状腺肿体积 的50%以上,Hedayati等?将胸骨后甲状腺肿定义 为腺肿下极要低于胸骨上切迹下3cm或以远.切口 可根据CT或MRI所示选用颈部切口或”T”切口,但 大多数病例可由颈部切口完成.术中一般先处理甲 状腺中静脉,然后处理甲状腺上动脉.在游离甲状腺 下极时,可在下极缝一支持线或用血管钳钳夹便于向 上牵引,手指轻柔分离后多能将腺体拖出切口外,不 能拖出者可用手指从外侧深入胸骨后向推腺体,手指 不能到达下极尚可借用器械分离上推.如手指不能 深入胸骨后向上推挤,也不能直视下结扎切断下极血 管,或下极腺体与无名静脉粘连,应当机立断劈开胸 骨清楚显露下极.当胸骨后肿块被推挤出手术野后, 一 定要显露(不必解剖)喉返神经后切除甲状腺.胸 骨后甲状腺肿可形成一些小的纵隔血管,经颈部切口 分离时可引起出血,尤其甲状腺肿块下极在主动脉弓 以下,为了良好的纵隔暴露,直接行胸骨正中劈开术 或”T”型切口即劈开胸骨至第二,三肋间隙,需注意 严格止血或术后纵隔放置引流. 7避免喉返神经损伤 喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的较严重 的并发症之一,巨大甲状腺肿手术喉返神经损伤率更 高,喉返神经显露与否一直在争论中,一些学者认为 ? 194?国际外科学杂志2007年3月第34卷第3期InternationalJournalofSurgery.March2O07,Vo1.34jNo.3 术中常规显露喉返神经,在直视下操作可降低喉返神 经的损伤率,反对者认为显露的过程必然要进行一些 分离和解剖,增加了出血的可能,随之而来的止血过 程大大增加了喉返神经损伤的机会.有人强调术中 要辨认被大家所忽视的Zuckekandle结节,它是显露 喉返神经和甲状旁腺的重要解剖标志?引,喉返神经 经过此结节的后面,甲状旁腺在结节的上下附近?. Testin等?用放大镜协助显露喉返神经,降低了喉 返神经的损伤率.近年来喉返神经的术中监测引起 了大家的关注,前述LMA可术中监测喉返神经. Thomusch等还报道将电极插入环甲肌中,通过肌 电图机及其放大装置,将电信号转变成声信号形成滴 答声进行监测,术中了解喉返神经有无损伤;结果在 45家医院共4382例甲状腺手术病人的对比调查中, 术中采用喉返神经监测,其喉返神经的麻痹率明显低 于对照组(暂时性喉返神经麻痹率为1.2%2%,P <0.008;永久性喉返神经麻痹率为0.3%0.7%,P <0.004). 8避免喉上神经损伤 喉上神经外支的损伤可导致声音低沉,对术后病 人的生活质量也造成不良影响.现很多外科医师在 行甲状腺切除时仍是避开而不是显露和保护喉上神 经,导致喉上神经外支的实际损伤率仍较高.喉上神 经的解剖类型多变,Cemea等?副根据喉上神经与甲 状腺上极的关系将喉上神经分为3种类型(即1,2a 和2b):1型喉上神经在超过甲状腺上极1cm处穿越 甲状腺上级血管;2a型喉上神经是离甲状腺上极小 于1cm处穿越甲状腺上级血管;2b型在甲状腺上极 后方.2a和2b型喉上神经极易损伤,巨大甲状腺肿 上极向上延伸,喉上神经的类型多属于2b型,具有很 高的损伤风险.在显露喉上神经时除了需谨慎地解 剖和分别结扎甲状腺上血管外,寻找潜在的无血管间 隙也能减少喉上神经的损伤,此间隙位于环甲肌和甲 状腺上级中点之间,这是一个解剖较安全的位置?. Friedman等还描述了喉上神经外侧支进入环甲肌 的解剖变异及其显露方法.共有3种类型:第1种为 喉上神经外侧支走行于咽缩肌的浅面进入环甲肌;第 2种为在距咽缩肌一环甲肌连接处约1cm突然消失 于咽缩肌中,然后进入环甲肌;第3种为喉上神经外 侧支直接走行在咽缩肌的深面.其暴露喉上神经的 方法是,在胸骨甲状肌在甲状软骨上的附着缘,用双 极电刀切开约5mm,显露咽缩肌和环甲肌连结处, 然后寻找喉上神经终外侧支并借助神经刺激器确认. 只有在找到喉上神经外侧支之后,才能解剖切断甲状 腺上极的血管及周围的结缔组织,由于神经刺激器的 应用,其喉上神经的显露率为9o%.同样,Timmer- malln等卜应用神经刺激器后喉返神经的显露率 甚至高达98.7%. 9小结 随着术前检查(CT,MRI)的准确评估,术中神经 监测器的应用,LMA的引入,纤支镜对气管插管的辅 助,操作技术的精细化和不断改进,甲状旁腺自体移 植技术的开展,巨大甲状腺肿的手术治疗会更安全, 更合理. 参考文献 [1]NygaardB,Nygam’dT,Court-PayenM,eta1.Thyroidvolume measuredbyulla’asonographyandCT[J].ActaRadiol,2002,43 (3):269-274. [2]HermansR,BouillonR,LagaK,eta1.Estimationof~yroid glandvolumebyspiralcomputedtomography[J].EurRadiol, 1997,7(2):214-216. [3]ToyotaK,UchidalH,OzasalH,eta1.Preoperativeairwayevalua- tionusingmulti—slicethree-dimenslonalcomputedtomograph~fora patientwithseveretrachealstenosis【J].丑rJAnaesth,2004,93 (6):865467. [4]GrossND,Weissman几,TalbotJM,eta1.MP.IdetectionofC~Fvi- calmetastasisfromdifferentiatedthyroidcalm[J].Laryngo— 1909. scope,200l,1Jl(1JPt1):1905— [5]曹志得.浅颈丛阻滞,针刺,气管插管复合麻醉用于巨大甲状腺 手术[J].浙江临床医学,200,t,6(5):381. [6]ScheullerMC,EllisonD.Laryngealmaskanesthesiawithintraoper- ativelaryngoscopyforidentificationofthereculTentlaryngealn~’ve duringthyroidectomy[J].Laryngoscope,2OO2,112(9):1594一 l597. [7]TanigawaK,InoueY,1wataS.Protectionofrecurrentlaryngeal heineduringnecksurgery:ailewcombinationofneutracer,laryn- gealmaskairway,andfiberopficbronchoscope[J].Anesthesio/o— gY,1991,74(5):966-967. [8]HishamAN,AflinaAF,AinaEN,eta1.Totalthyroidectomy:the procedureofchoiceformultinodulargoitre[J].EurJ憎, 2O0l,167(6):403-405. [9]HatterP,BroeekerM,7_~atA,eta1.Thyroidnodulesinrecurrent multinodulargoitersarepredominantlypolyclonal[J].JEndocri- nolInvest,l998,2l(6):380085. [10]LangBH,LoCY.Totalthroidectomyformultinodulargoiterinthe elmlytJ].AmJSurg,2005,19o(3):418-423. [11]DelbridgeL,ReeveTS,KhadraM,eta1.Totalthyroidectomy:the techniqueofcapsulardissection[J].AustNZJSurg,1992,62 (2):96-99. 【l2]ZedeniusJ,WalstromC,DelbridgeL.Routineautotram~plantation 0fatleastoneparathyroidduringtotalthyroidectomymayreduce permanenthypoparathyroidismtOzero【J].AustNZJSurg,1999, 69(1J):794-797. [13]HedayatiN,McHenryCR.Theclinicalpresentationando~dfive managementofnodularanddLffusesubsternalthyr~ddiscase[J]. 国际外科学杂志2007年3月第34卷第3期 InternationalJournalofSumerv,March2007.Vo1.34.No.3?195? AmSurg,2002,68(3):245-251. [14]GaugerPG,DelbridgeLW,Thomp~nNW,eta1.Incidenceand importanceofthetubercleofZuckerkandlinthyroidsurgery[J]. EurJSurg,2001,167(4):249-254. [15]PelizzoMR,TommoA,GemoG.ZuckerkandlStuberculum:an arrowpointingtOtherecurrentlaryng~nerve[J].AmCoilSurg, 1998,187(4):333-336. [16]TestiniM,Nacc~emM,PiccinmG,eta1.Totalthyroid~tomyis impmv~byloupemagnification[J].Microsurgery,2004,24 (1):39-42. [17]Thomu~h0,SekullaC,WallsG,eta1.Intraoperativeneuromoni— totingofsurgeryforbenigngoiter[J].AmJSurg,2002,183(6): 673.678. [18]CemeaCR,FerrazAR,NishioS,eta1.sllrgicalanmomyoftheex— temalbranchofthesuperiorlaryngealnerve[J].HeadNeck, 1992,14(5):380-383. [19]AinaEN,HishamAN.Externallaryngealnerveinthyroidsurgery: recognitionandsIlcalimpfications[J].ANZJSurg,2001,71 (4):212-214. [20]FriedmanM,LoSavioP,IbrahimH.Superiorlaryngealnerveiden— tificationandpreservationinthyroidectomy[J].ArchOtolaryngol HeadNeckSurg,2002,128(3):296-303. [21]TimmermannW,HamelmannWH,MeyerT,eta1.Identification andsurgicalanmomyoftheexternalbranchofthesulmiorlaryage- alnerve[J].ZeChirur,2002,127(5):425-428. [22]吴雪,程俊萍.甲状旁腺癌的诊断和治疗现状[J].国际外科 学杂志,2006,34(1):21. (收稿日期:2006—10-08) 鼻胃管胃肠减压在择期腹部手术中的应用价值 来集富王林波 【摘要】鼻胃管胃肠减压曾被常规应用于择期和急诊的腹部手术后, 目的是预防急性胃扩张的 发生,治疗梗阻,降低吻合口压力等.但是,鼻胃管置入也会带来一些 副作用,如呼吸道并发症,胃.食 道反流,体液和电解质的丢失,声带的损伤,以及越来越被重视的患者 的不适感.近年来的研究结果 也对择期的腹部手术后常规应用鼻胃管胃肠减压提出不同的看法. 现重新评价应用鼻胃管胃肠减压 的理论基础及相关临床研究的结果,并对鼻胃管胃肠减压在择期腹 部手术中的价值作一综述. 【关键词】鼻胃管胃肠减压;择期腹部手术;适应证 Nasogastricintubationintheelectiveabdominalsurgery LAIJi?FH,WANGLin?BoDepartmentofSur~calOncology,SirRunRunShowHo~ital.CollegeofMedi. cine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China 【Abstract】 Nasogastrictubeisusedroutinelyafterbothelectiveandemergencyabdominalsurgeryfor gastrointestinaldecompression-topreventacutegastricdilatation-treatileus-momtoruppergastrointesfi- nalhaemorrhage-actasaguidetostartingoralfeeding-andtoreducetensiononsuturelines.However- theuseofnasogastrictubemaymsdtinsomemorbidifies-suchasrespiratoryc omplications-gastro?oeso- phagealmflux-fluidandelectrolyelosses.injurytothevocalfoldsanddiscomfortfeelingwhichisbeing higherthoughtthanbefore.Andrecentlysomestudiessuggestedthatthemmightbefewerevidencessup- porttheroutineuseofnasogastrictubeinelectiveabdominalsurgery.Inthispapertherationaleofgastro- intestinaldecompressionandtherelatedclinicaltrialsalereviewed-andthevalueofthegastrointestinalde? compressioninelectiveabdominalsurgeryisreappraised. 【Keywords】 nasogastrictube;gastrointestinaldecompression;electiveabdominalsurgery;indication 1引言 1790年Johnhunter将鳗鱼皮在鲸须上拉伸延 展,作为肠内营养管来治疗一个因为延髓瘫痪而无法 科 作者单位:310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外 吞咽的患者,被认为是最早使用鼻胃管的人.1800 年Philiphysic提倡使用卷曲的表面覆盖皮革的线 圈做成的鼻胃管给中毒患者进行洗胃.1884年 Kussmaul开始使用类似的鼻胃管进行胃减压.1921 年Levin设计了被现在所广为使用的鼻胃管类型,该 鼻胃管被命名为列文管.1932年Wangensteen报道 了鼻胃管在小肠梗阻的一系列实验中的应用.与当