20172-06护士延续注册申请审核表1(确认可用)

护 士 延 续 注 册 申请审核 中华人民共和国卫生计生委制 填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期小二寸免冠白底正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期：    年  月  日 1．申请人情况 姓 名   性 别   民 族   出生日期   国 籍   身份证号 毕业学校   所学专业   学 制   学 历   学 位   健康状况   毕业时间 护士执业证书编号   专业学习经历               2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称   单位登记号   行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码   单位电话   工作科室   技术职称   工作类别   职务   参加工作时间             3．申请人签名                                    4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日     5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 受理人员意见： 年 月 日 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 办理科室意见： 年 月 日 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 备注：