综合保险工伤保险待遇申请表

综合保险工伤保险待遇申请表综合保险工伤保险待遇申请表 工伤(亡)人员姓名 身份证号码 工伤发生时间 受伤部位(伤残级别) 工伤事故单位名称 单位联系地址 邮政编码 单位联系电话 单位传真电话 联系人姓名 联系人手机 工伤保险医药费专用收据理赔清单 就诊医院 日期 收据金额 收据张数 小 计 工伤鉴定费 合 计 备注: 以上内容必须填写真实完整并加盖单位公章，连同理赔资料一起向工伤保险服务中心申请索赔，以便我中心及时与贵单位联系。 ...