【doc】 经耻骨后膀胱外保留尿道前列腺切除术的临床观察

【doc】 经耻骨后膀胱外保留尿道前列腺切除术的临床观察 经耻骨后膀胱外保留尿道前列腺切除术的 临床观察 15320 治愈率高. 另外,对后尿道损伤早期采取尿道会师牵引术,作者认为 应注意以下问题:?对耻骨后血肿不必强求完全清除;?尿道 会师强调轻,稳,准;?会师时手法非常重要;?尿道会师术后 导尿管留置的时间对预防尿道狭窄是很重要的,过早拔除导尿 管,尿道狭窄的发生率较高,在严格控制感染情况下,导尿管以 留置时间较长为宜,创伤严重者可留置6,10周.?尿道会筛 中国临床医蒋研究杂志2005车总第141期 术拔除导尿管后1周即应行尿道扩张,术后尿道扩张是巩固和 提高尿道会师术l床疗效的关键. 参考文献 1.唐秀泉,孙英魁,刘相彬,等.后尿道损伤的早期,亚早期手术治疗.中 华泌尿外科杂志,1995;16(8):485--486 2.赵小佩,张娟,陈暨德.后尿道狭窄开放手术失败原因[J].中华泌 尿外科杂志,2000;21(4):235--237 经耻骨后膀胱外保留尿道前列腺切除术的临床观察 广东省佛山市南海区金沙医院医务科(528223)周胜 摘要目的:回顾总结经耻骨后膀胱外保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症的临床经验.:经耻骨后切开前列腺包膜,钝性和锐性相结合 切除前列腺,完整保留尿道.结果:6例术后均排尿通畅有力,无尿失禁及性功能障碍.结论:前列腺增生的程度不是能否选择此术式的主要依据,对 中叶突人膀胱明显(3em以上)者应慎重选择,术前尽量排除膀胱结石及其病变,有条件的情况下术前应通过尿动力学检查筛选患者. 关键词前列腺切除术前列腺增生症 笔者自1998年4月--2002年8月间采用经耻骨后膀胱外 保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症6例,取得了较满意 的疗效,现如下. 1临床资料 1.1病例选择所选病例均符合以下条件:?均经B超及CT 检查确诊;?中叶突入膀胱<3cm;?膀胱内无结石及其它病 变;?无手术禁忌症. 1.2一般资料本组共6例,年龄68,79岁,平均72.5岁. 所有患者均经B超及CT检查确诊.其中前列腺I.增生2例, ?’增生3例,?.增生1例.按照国际前列腺症状评分(II:’SS), 平均为28.4,CT检查前列腺突人膀胱2--3crn者2例. 1.3方法留置三腔气囊导尿管,经耻骨后暴露前列腺包膜, 丝线横行缝扎包膜2行,于2行缝线间切开包膜,游离出前列腺 与包膜之间的间隙,手指钝性分离前列腺,切开前腺联合处至 尿道,于前列腺与尿道之间作钝性或锐性相结合切除前列腺, 分别剪断前列腺尖部及前列腺与膀胱颈部的连接,及时修补尿 道损伤. 2结果术中尿道损伤1例,术后膀胱持续或间断冲洗24, 72h,置管4,7天,拔管后6例排尿均通畅有力.无尿失禁及性 功能障碍. 3讨论经耻骨后膀胱外保留尿道前列腺切除术,目前国内 已有大量报道,其主要有完整保留尿道,腺体切除彻底,不易复 发,不损伤括约肌,符合生理及解剖,对性功能影响小,术中直 视下止血,术后出血少,恢复快及并发症少等优点.适用于体积 大的前列腺,能直接处理前列腺窝及膀胱颈.但耻骨后前列腺 静脉丛易出血.耻骨后感染易引起耻骨骨髓炎…1.与耻骨上 前列腺切除术相比较.后者虽然也有腺体切除彻底,同时可处 理膀胱内病变的特点.但术中不能直视下止血.对初学者掌握 困难,且为了控制出血不恰当地缝扎膀胱出口易导致术后尿道 内口狭窄排尿不畅及由于裸露或异物结石[2I.与结尿道电切 术比较,后者虽然具备对身体损伤小,术后恢复快,出血相对少 等优点,但腺体切除不彻底.术后远期有排尿不畅的可能,初 学者对外括约肌位置辨认困难易导致术后尿失禁.结合我们 开展的情况有如下体会. 3.1前列腺增生的程度并不是能否选择此术式的主要依据. 也不是影响术中操作及术后疗效的主要因素,以两侧叶增生为 主的患者,操作较容易,而以中叶增生为主的患者操作有一定 难度,但随着经验积累这种难度是可以克服的.肥胖尤其是伴 有前列腺位置较深的患者,往往暴露困难,操作难度增加.对 我们一般采用前列腺包膜”T”形扩大切口,往往能达到满意的 暴露. 3.2尿道损伤作为一种常见并发症,简单损伤修补后即可,但 多处损伤,尤其是有尿道缺损时往往修补困难,术后甚至可能 出现尿道狭窄.本组1例尿道损伤,经术中及时修补后未出现 尿道狭窄.引起尿道损伤的原因主要有:?前列腺前联合处组 织很薄,加之受增生前列腺组织的影响,前列腺部尿道发生变 长,增宽,呈缝隙样缩窄变形【3J,在切开前列腺前联合处时很容 易发生尿道损伤.?前列腺部尿道仅为一层很薄的黏膜.多 数患者前列腺与尿道之间存在不同程度的粘连.甚至粘连致 密,单纯用钝性剥离往往容易损伤尿道.?在作锐性切除时过 分强调干净彻底切除前列腺,结果导致尿道损伤甚至尿道缺 损.我们的方法是钝性切除有困难时.改用尖刀分块切除,同 时用手触摸尿道厚度,保留尿道表面少许前列腺组织,尿道厚 度以0.2,0.3cm为宜.避免尿道损伤.较厚之处可作适当修 剪. 3.3中叶突入膀胱较多者,由于切除前列腺过程中下拉中叶, 容易发生膀胱颈部损伤.严重时可发生多处损伤.收于损伤主 要发生在后唇,位置深,又受尿道遮挡,修补有一定用难,甚至 有一定盲目性.此外,中叶突入膀胱较多者既手术顺利.也可 能出现术后排尿不畅的现象,有报道认为是由于膀胱后唇黏膜 肌层组织因梗阻继发了增生改变所致L4】.因此.作者认为前列 腺中叶突入膀胱虽不是此术式的禁忌.但突入明显(3口n以上) 者应慎重选择,对在术中出现膀胱颈部损伤修补困难或不满意 者,或需了解后唇情况者应及时行膀胱内探查.另外,有条件 的情况下术前还应作尿流动力学检查,以便筛选病人,防止因 膀胱逼尿肌功能不稳定而影响手术后效果. 中国拓床医芮研究杂志2005耳总第141期 总之,在基层医院条件所限的情况下,采取经耻骨后膀胱 外保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症是一种经济实用 的方法,但要注意病例的选择. 参考文献 1.熊思庆.前列腺疾病.见:俞天麟.主编.实用泌尿外科手册.北京:人民 军医出版社.1995.455-462 15321 2.王伟高.耻骨后尿道外前列腺切除术[J].中华泌尿外科杂志,1993;14 (4):293-294 3.莫乃新,丁林.Madignn前列腺切除术48例体会.临床泌尿外科杂志, 1998;13:121,129 4.自志明.Madigan前列腺切除术适应证选择的有关问题.临床泌尿外 科杂志,1999;14:25 ..I综述与讲座 留置尿管期间和拔管的护理进展 湖南师范大学附属湘东医院五官科(412200)邱菊华姚珍 关键词留置导尿基础护理文献综述 根据我国留置导尿操作进展,综述了留置尿管期间和拔管 的护理,旨在为临床护理人员进行该项操作提供参考. 留置导尿是外科基础护理中常用的操作技术,是某些手术 的术前准备及观察尿液,促使昏迷,尿潴留,尿失禁等患者 膀胱功能恢复的重要手段.虽大部分护士都能熟练掌握其操 作方法,但临床出现尿路感染,拔管困难现象仍屡见不鲜.如 何更新,完善留置尿管期间和拔管的护理,更好地预防尿路感 染和尿潴留,近年来,许多护理学者进行了广泛的研究和探讨, 现综述如下. 1留置尿管期间的护理 1.1尿管的固定仰卧位,侧卧位时从大腿下引出尿管,并俯 卧位者将气囊导尿管用胶布固定于下腹一侧…,对于意识朦 胧,躁动不安者要予以适当的约束与看护,周秋风等L1J为避免 留置导尿时带小囊拔出造成尿道黏膜损伤,主张此类患者不采 用双腔气囊导尿管. 1.2预防尿管断裂孙舒华_3J报道气囊尿管断入膀胱内实属 罕见.因患者意识障碍发生坠床,导尿管膀胱端注水较多固定 较牢,另一端固定床边较死,中间牵拉较紧,没有缓冲余地突然 的拉力而发生导尿管拉断,被拉断的一部分留在膀胱内.在护 理上对意识障碍者要加床栏,导尿前检查导尿管有无质量问 题,尿管不宜牵拉过紧,中间要有缓冲的余地,在翻身搬动时可 以避免拉断. 1.3预防插尿管致感染单纯导尿术的感染危险估计为1% -- 2%,40%正常男性尿道前端6cm均可发现细菌,50%正常女 性自膀胱颈部以下的尿道可能有致病菌存在_4J.在导尿过程 无违反无菌操作的情况下,插管时间和菌尿呈正相关.所以为 预防插管引起的感染,应加强留置导尿管的常规护理工作[. 1.3.1应用无菌密闭式引流装置对留置导尿患者,保证其 引流系统的密闭性是预防泌尿系统感染的重要措施之一[6l. 除尿管阻塞需冲洗外,导尿管与引流管不应分开,要分开需无 菌操作.郑燕等L7J通过对气囊导尿管与尿袋连接方法的再改 进后临床无1例发生接头松脱及漏尿现象,提高了留置导尿患 者的护理质量. 1.3.2尿袋的更换有资料表明,多次拔出尿袋在尿管内的接头 有增加感染的可能.因此引流袋也不要勤换,5--7天更换1次[8]. 1.3.3会阴护理1,2次/天对于留置导尿的患者.做好尿 道口的清洁护理,保持其相对无菌,对预防尿路感染有着重要 的意义.近年来,国内同行通过临床实践,对留置导尿技术进 行大量的研究和改进,薛明英等-9J的研究结果用0.5%磺伏清 洁尿道口的杀菌效果明显优于0.1%新洁尔灭.司秀云等[mJ 的研究结果,用0.5%碘伏消毒并选用Fotey氏导尿管可有效地 防止逆行尿路感染. 1.3.4持续留置尿管的注意事项尿袋外口不许接触地面且 尿袋的位置永远低于膀胱避免尿液返流,不要经常倒空尿液, 以免增加污染的可能且倒尿时勿使尿袋出口处受到污染.每 次大便后应清洗会阴和尿道口,避免粪便中的细菌可能对尿路 的污染.鼓励患者适当多饮水,1500,2500H1l/日,同时予口服 维生素C1--2g/Et以酸化尿液. 1.3.5观察尿液的色量对留置导尿管患者应密切观察尿管 是否通畅,观察尿液的颜色有无混浊,定期化验尿常规并进行 细菌培养监测,除非病情必须,无需预防性应用抗生素,一旦发 生感染应做细菌培养和药敏试验,根据试验结果选择敏感药物 控制感染. 1.4留置尿管间歇性开放平时钳夹关闭,每3,4小时或膀 胱区膨隆或患者有尿意后开放尿管1次,排空膀胱.该方法可 防止膀胱容量变小,同时定时充盈膀胱有利于自主排尿的恢 复[1. 1.5膀胱冲洗我们将膀胱冲洗不作为常规方法.膀胱冲洗 破坏了密闭的引流系统,如不能确保冲洗过程中的无菌状态, 反而成为细菌入侵的一个途径.果敢_】2J将改进后的膀胱冲洗 方法用于临床降低了逆行感染的机会.就是在行膀胱冲洗时, 将尿袋引流管远端夹住,近导尿管方向用消毒液按注射法消毒 后,将连接9号注射针头的输液器向导尿管方向直接穿刺引流 管,注意勿刺破管壁,可顺利完成冲洗液的输注.杨明莹等[13] 报道三升袋用于持续膀胱冲洗的效果明显优于开放式输液瓶. 郑天兰等L】J研究结果,对膀胱肿瘤电切术病人用呋哺西林冲洗 后拔除导尿管,可有效防止尿潴留的发生,呋哺西林冲洗液的 留置时间在30--40分钟其有效率最高. 1.6导尿管的更换台北荣民总医院对长期放置导尿管者, 原则上导尿管不需要定期更换,除非有下例情况:?尿管滑出;