第二十六章 气管切开术和气管插管术后护理操作并发症的预防及处理

第二十六章 气管切开术和气管插管术后护理操作并发症的预防及处理 第二十六章 气管切开术和气管插管术后护理操作并发症 的预防及处理 气管切开术和气管插管术是指经皮或口、鼻将特定的管道置入气管内，建立一个人体与外界直接通气的人工气道，以缓解各种因以上呼吸道导致的呼吸困难或为呼吸机治疗提供气道准备。器官切开术和气管插管术常用于解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留等所致的呼吸困难。 第一节 气管切开术后护理操作并发症的预防及处理 气管切开术是将颈断气管前壁切开，通过切口置入适当大小的金属或塑料气管套管，以接触喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一直难过常见手术。目前，气管切开有4种:常规气管切开术，经皮气管切开术，环甲膜切开术，微创气管切开术。气管切开可能发生的并发症包括出血、皮下气肿、气胸及纵隔气肿、窒息、气管食管瘘致伤口感染等。 一、出血 (一)临床表现 、一般切口部位会有轻微的渗血，量少，24小时后可缓解。 1 2、手术过程和患者自身的某些因素可造成切口部位出现活动性出血、良多，24小时后不能缓解。 (二)预防措施 1、手术前必须检查患者的凝血功能，当凝血功能障碍时慎行此手术。 2、手术中采用钝性分离技术，减少微小血管的损伤。 3、切口尽量要小，以刚好暴露气管可以置入套管为宜。 4、手术损伤小血管时要严格结扎，关闭伤口前确认切口内没有出血。 (三)处理措施 1、少量渗血无需处理，24小时后会自然缓解。 2、出血量较多时，可在伤口处滴止血药如去甲肾上腺素、酚磺乙胺(止血敏)等。 3、如止血无效后可在切口内填充凡士林纱布压迫止血。 二、皮下气肿 (一)临床表现 经气管切开呼吸机辅助呼吸后头颈部皮肤出现水肿，触之有捻发感。 (二)预防措施 1、气管前软组织不宜分离过多。 2、气管切口不能外短内长。 3、皮肤切口不宜缝合过紧。 (三)处理措施 1、轻微的皮下气肿组织可自行吸收。无需做特殊处理。 2、严重的皮下气肿可经皮气肿引流减压。 3、如患者病情允许尽早撤除呼吸机，皮下气肿可自行缓解。 4、如患者病情较重，不能撤除呼吸机且皮下气肿进行性加重，可考虑改为气管插管。 三、气胸及纵隔气肿 (一)临床表现 患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难，听诊呼吸音减弱或消失。 (二)预防措施 1、右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚。在气管暴露时避免向下过多的分离而损伤胸膜导致气胸。 2、手术中不宜过多分离气管前筋膜，导致气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。 (三)处理措施 1、轻微无症状的气胸可不做处理让其自然缓解。 2、必要时可行胸膜腔穿刺，抽除气体;严重者可行胸腔闭式引流。 3、对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。 四、窒息 (一)临床表现 患者突然出现严重的呼吸困难，面色肢端发绀，血氧饱和度急剧下降。 (二)预防措施 1、密切观察套管情况，避免外物如衣服、被子等堵住套管外口。 2、保持内套管的通畅，及时湿化吸痰，定时清洗内套管。 3、执行操作时注意轻柔，避免套管拖出移位，躁动者应适当的约束，防止患者拔出套管。 4、吸痰操作要轻柔，吸痰管不宜过深，避免气管壁因长期刺激形成肉芽组织或者息肉堵塞内套管开口。 (三)处理措施 1、一旦发现患者出现窒息的临床表现，应立即检查套管是否脱出、堵塞，马上取出内套管，检查内套管是否通畅。 2、由于外物堵塞套管开口引起的窒息 移除外物后会自行缓解。 3、由套管移位导致内套管开口紧贴气管壁而出现的窒息 应调整套管角度后重新固定。 4、套管拖出引起的窒息 如切开时间超过3天瘘管形成，可立即放掉气囊，把套管沿瘘管重新放入;如瘘管没有形成或者套管置入不畅，应马上准备气管切开包，重新置入。 5、由内套管阻塞引起的窒息应马上取出内套管使气道通畅，等患者情况好转后再把已清洗通畅的或者更换的内套管放入。 6、由肉芽组织或者息肉组织堵塞而引起的窒息 可行肉芽组织环切或者改用气管茶馆，使插管穿过狭窄部位。 五、食管气管瘘 (一)临床表现 患者吞咽功能正常，进食时出现剧烈的呛咳反应，经气道可吸出食物。 (二)预防措施 1、手术中切开气管软骨时注意不要太深，以免损伤食管。 2、气管切开上机患者 应定时检查气囊压力，避免压力过大压迫气管黏膜，导致黏膜缺血坏死破溃与食管相通。 3、吸痰动作要轻柔，避免吸痰管反复机械损伤气道黏膜。 (三)处理措施 1、发现气道食管瘘患者进食应改用鼻饲，防止食物进入气道。 2、若瘘口较小，可用碘仿纱布填塞，让其自愈。 六、切口感染 (一)临床表现 患者气管切开处出现局部红、肿、热、痛，甚至有脓性分泌物。 (二)预防措施 坚持无菌操作原则，避免切口感染。 (三)处理措施 1、勤换药，及时处理伤口脓性分泌物，避免进入下气道造成肺部感染。 2、必要时局部或者全身应用抗菌药物。 第二节 气管插管术后护理操作并发症的预防及处理 气管插管术是指将以特制的气管导管由口腔或鼻腔经声门置入气管的一种技术。这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气管插管术主要用于全麻患者的气道准备、各种原因引起的呼吸困难的上呼吸机前气道准备、心肺复苏时的气道开放等。气管插管可能发生的并发症包括:气管导管误入食管、气管导管误入一侧气管内、心律失常、窒息、气管导管脱出。 一、气管导管误入食管 (一)临床表现 1、插管后患者的缺氧状态没有得到改善反而进行性加剧，出现明显发绀。 2、插管后呼吸球囊加压给氧出现腹部明显膨胀，听诊双肺无呼吸音。 (二)预防措施 1、利用喉镜在可视下进行操作。 2、对于喉头水肿或者各种原因引起的喉镜下看不到声门的，可用纤维喉镜在可视下进行操作。 (三)处理措施 1、出现气管导管误入食管时应马上拔出导管，充分给氧后重新插入。 2、气管导管误入一侧气管内 (一)临床表现 1、气管插管后强制性通气时听诊双肺呼吸音明显不对称。 2、利用纤维支气管镜可发现气管导管经过了气管隆脊进入单侧支气管内。 (二)预防措施 1、气管插管长度不宜过深，一般经口插管长度为22cm?2cm，经鼻插管长 度为27cm?2cm。 2、气管插管后插管深度，妥善固定，防止患者躁动导致气管导管误入一侧气管内。 3、定时检查气管插管深度，每次固定均以首次记录的深度为标准。 (三)处理措施 1、发现气管导管误入一侧气管时，应拔出少许后听诊双肺呼吸音是否对称，持续调整至双侧呼吸音对称后重新固定。 2、如调整失败应拔出气管导管，重新插入。 三、心律失常 (一)临床表现 插管过程中患者出现心率增快或者窦性心动过缓甚至心搏骤停。 (二)预防措施 不需紧急插管时，插管前可项咽部喷入1%丁卡因，可减少或避免对喉头、气管内表面和会厌的刺激，以减少因这些部位受刺激而引起的心律失常。 (三)处理措施 1、一旦出现心律失常，应立即汇报病情，遵医嘱给与抗心律失常药物。 2、发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。 四、窒息 (一)临床表现 患者突然出现严重的呼吸困难，面色、肢端发绀，血氧饱和度急剧下降。 (二)预防措施 1、经口插管的患者固定时要和硬质牙垫一同固定，以避免患者咬扁气管导管导致窒息。 2、保持气管导管通畅，及时湿化吸痰。 (三)处理措施 1、一旦发现患者出现窒息临床表现，应立即检查气管导管是否通畅，根据情况处理。 2、由于牙垫脱出，患者咬扁气管导管所致窒息的应与患者沟通，取得其配合后塞入牙垫重新固定。如患者不能配合可适当的给与镇静剂，在药物起效后塞入牙垫重新固定。 3、由于痰液或者异物堵塞所致窒息应立即拔出气管导管，充分给氧后重新 气管插管。 五、气管导管脱出 (一)临床表现 由于医务人员操作不当或者患者躁动将气管导管部分全部拔出，气管导管前端据门齿距离明显减少甚至完全脱出口腔。 (二)预防措施 1、在给带气管导管的患者进行操作时，应谨慎，避免因粗心把气管导管带出。 2、躁动不配合的患者应给与适当有效的约束。 3、约束失败或者不便约束的患者可给与镇静剂。 (三)处理措施 1、气管导管脱出后应评估患者是否有必要再插管，如没必要可马上拔出原气管导管，使气道通畅。 2、当气管导管部分脱出时，可以尝试使患者处于头后仰位，重新插入气管导管。若尝试失败或者气管导管完全脱出的应马上拔出气管导管，充分给氧后重新插入气管导管。