恶性浆膜腔积液讲义

　恶性浆膜腔积液讲义 恶性浆膜腔积液 昆明医学院第三附属医院内科教研室 梁 进 恶性浆膜腔积液(MSCE)又称三腔积液，即:恶性胸膜腔积液、恶性心包膜腔积液、恶性腹膜腔积液。恶性积液，也叫癌性积液，是排外良性疾病(结核病、肝硬化、尿毒症等)引起积液而言。 恶性胸腔积液 概述 恶性胸腔积液是癌症病人的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症病人的首发临床现，恶性胸水常提示预后不良。恶性胸水最常见原因以肺癌(约占35%)乳腺癌(约占20%)淋巴瘤和白血病(约占20%)常见，其次为胸膜间皮瘤、卵巢癌和胃肠道肿瘤等。 发病机制 在生理情况下，24小时内约5-10L的液体流往胸膜腔，再以每小时35%-75%的速率被重吸收，仅留下10-30ml蛋白含量低于2g/dl的液体在胸膜腔内起润滑作用。但是在病理情况下，由于这种流动的动态平衡被破坏，导致胸腔积液。 胸腔积液的形成与5种因素有关: (1)毛细血管通透性增加 (2)静脉流体静压增高 (3)淋巴液流体静压增加 (4)液体膨胀压降低 (5)胸腔内负压增高 癌性胸腔积液最常见的原因是毛细血管通透性增加以及因纵隔转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加，在少数情况下肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子也是原因之一。 临床表现和体诊 约25%的患者无症状、咳嗽、胸痛、气促和呼吸困难最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液发生的速度有关，而与胸腔积液量关系不大。 体格检查发现肋间隙饱满增宽，触觉语颤消失，肺部叩诊浊音，呼吸音减低，大量胸水时，压迫纵隔移位，气管移向对侧，严重时导致呼吸循环功能障碍，应紧急排除胸腔积液，解除压迫症状。 诊断 胸部正位侧位片对胸腔积液最具有诊断意义，B超对发现包裹性积液有帮助，胸部CT对少量胸水或发现胸腔内其它病变有意义。诊断性胸腔穿刺，抽液 -1500ml，首次放胸水不宜超过2000ml，否则由于时应注意放胸水不能超过1000 肺重新膨胀，可导致肺水肿，偶尔可导致死亡。严重低血压，心动过速为胸膜反应所致。恶性胸水常表现为渗出液，绝大多数为血性，常见生化检查PH小于7.30，比重大于1.016，糖含量降低小于600mg\L，红细胞含量增多，胸水蛋白含量与血清蛋白比值大于0.5，胸水LDH与血清LDH比值大于0.6，胸水细胞学检查最为重要。恶性胸水中发现恶性细胞阳性率为40-90%，中位数65%，特异性大于97%，多数恶性胸水经胸水细胞学检查可明确诊断，少数病例经多次胸水细胞学检查可以发现恶性细胞。淋巴瘤病人的胸水细胞学检查多为阴性，其主要原因有恶性淋巴瘤细胞与正常淋巴细胞在光镜下难一区别，因为不少的淋巴瘤病人的胸水常与肺门及纵隔肿块所致淋巴管血管回流受阻有关并非胸膜受侵所致，在鉴别诊断方面应注意与恶性胸膜间皮瘤鉴别，恶性胸膜间皮瘤80%，伴有胸水，但细胞学检查常为阴性，胸膜活检加免疫组化检查有助于诊断。 恶性胸膜腔积液与结核性胸膜积液的鉴别 恶性胸水 结核性胸水 发病年龄40 岁以上多见 较年轻 发热 少有，表现为间歇热 常有，多为午后潮热 进行性胸痛 积液增多时，疼痛减轻 外观 多为血性 草黄色，偶见淡红色 痰液检查 可找到癌细胞 查出结核杆菌 X线检查 肺内或胸膜肿块影 见原发性结核病灶 OT实验阴性 强阳性 胸腔镜检查 可查到肿瘤病灶 阴性 胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 方 法 , 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床 者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 , 穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛 线或腋后线第7~8肋间;必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5 肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫(龙胆 紫)的棉签在皮肤上作标记。 , 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 , 用2%利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进 行局部浸润麻醉。 , 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用 血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗 感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再 次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或 送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。 , 抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固 定后嘱患者静卧。 注意事项 , 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑;对精神紧张者，可于术前半小 时给地西泮(安定)10mg肌注，或可待因0.03g口服以镇静止痛。 , 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 , 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 , 操作中应密切观察患者的反应，如头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压 迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰 等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行 其他对症处理。 治疗 1.全身治疗 对无症状或症状轻微的胸腔积液患者无需处理，首次胸穿后患者症状的改善及胸水增加的时间长短和原发肿瘤病理类型决定了对患者是否进行再次治疗，对化疗效果好的淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤等，通过全身化疗有可能控制胸水，应尽早开始全身治疗。 局部治疗 2. 对大量胸水产生严重并发症或胸水不断增加者，应先解除压迫症状同时可进行胸膜腔内治疗，对预后不良恶性胸水病人，针对胸水进行治疗可减轻或消除症状，提高或改善患者生存质量。 局部治疗最常用方法采用博来霉素、顺铂、阿霉素、氮芥等抗肿瘤药物和生物制剂如白介素-2、短棒状杆菌等。给药方法，应尽可能排出胸水后，以40-60ml生理盐水溶解化疗药物后经穿刺管或引流管住入胸腔，应避免将药物注入或漏入胸壁皮下或皮下组织。 注药后1-2小时应15分钟变换1次体位，胸膜腔内化疗间隔时间一般1周1次，重复应用的次数应根据疗效或病情需要以及病人的骨髓功能而定，一般至少4次。 恶性心包积液 概述 恶性心包积液常常是癌症病人终末期表现之一，除淋巴瘤、乳腺癌外，多数患者预后很差，据尸检结果，癌症患者约5%-12%发生心脏及心包受侵，其中一半侵及心包，1/3侵及心肌，余下者为心包，心肌同时受侵。 病因及病理生理学 肺、乳腺、淋巴瘤及白血病是发生心脏和心包转移的最常见病因，其次为黑色素瘤、肉瘤及胃肠道肿瘤，肺癌和乳腺癌占所有心包积液患者60%-75%，转移途径通常为直接侵犯、血行播散和淋巴结转移，心包积液使心包腔内压力增 高，影响心脏舒张期充盈、导致心搏量减少。 临床表现 多数心包转移起病隐匿，症状与心包积液产生速度和量有关，如果积液形成缓慢，即使积液量达1000ml症状也不明显，但是快速产生的积液，液体量只有250ml，就可以产生明显症状。由于缓慢形成的心包积液导致心包填塞的常见症状为心力衰竭、呼吸困难、端坐呼吸、疲乏、虚弱、头晕和颈静脉怒张，多数同时伴胸水。查体可有心包摩擦音，心动过速，心音遥远，心脏浊音区扩大，颈静脉怒张，奇脉，表现为吸气末脉搏减弱伴随收缩期血压上升10mmHg。 诊 断 心包积液诊断并不困难，心脏超声是最有效且简便的方法,典型的心包积液经胸部x线检查心脏呈烧瓶状。心包穿刺不良反应少，可达到诊断，同时还可解除心包填塞症状，恶性心包积液常为血性，细胞学检查阳性，特别是肺癌病人阳性率可达80%-90%，细胞学阴性不能排除为恶性。 心包穿刺术 心包穿刺术主要用于对心包积液性质的判断与病因的诊断，同时通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如化脓性心包炎，经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。 方 法 , 患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺 点。目前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进 针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处进针或心尖部穿刺 点，采用后者进针时，根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6 肋间心浊音界内2.0cm左右进针。 , 常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁 层以2%利多卡因作局部麻醉。 , 术者持穿刺针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液橡皮管。在心尖部 进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入;剑突下进针时，应使针 体与腹壁成30?~40?角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针 尖抵抗感消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退 针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将 注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量， 留标本送检。 , 术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟。用胶布固定。 注意事项 , 严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指 导，并应在心电图监护下穿刺，较为安全。 , 术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针 距离，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下 进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。 , 术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼 吸。术前半小时可服可待因0.03g。 , 抽液量第一次不宜超过100~200ml，重复抽液可逐渐增到300~500ml。抽 液速度要慢，如过快、过多，短期内使大量血液回心可能导致肺水肿。 , 如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。 , 取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。 , 术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。 治 疗 ,(心包内置管引流术，心包腔内化疗及心包部分切除术。 ,(全身治疗 根据原发肿瘤的类型、既往治疗情况、行为状态及其预后决定下一步治疗，如淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌采用全身化疗通常可以控制心包积液，对无症状或症状轻微，又无心血管功能障碍者，经全身治疗即可。 恶性腹腔积液 概 述 恶性腹水也是晚期恶性肿瘤并发症之一，一年生存率小于,,,，产生恶性腹水的常见肿瘤有卵巢癌、胰腺癌、大肠癌、胃癌、子宫癌和淋巴瘤。一般卵巢癌和淋巴瘤的腹水预后相对要好，乳腺癌要比胃肠道肿瘤好(尽管恶性腹水病人 生存期有限，但成功的姑息治疗对某些病人的预后有改善作用。 恶性腹腔积液形成的机理与肝硬化腹水不同，病因是多种多样，其中与液体产生过多，营养不良，低蛋白血症所致的流体动力学失衡，门静脉阻塞，肝转移、淋巴及静脉回流受阻有关，另外肿瘤分泌的某些介质导致腹膜血管的通透性增强及静脉或淋巴管阻塞是形成腹腔积液的主要原因。 临床表现及诊断 临床表现常有腹胀、乏力、足部水肿、呼吸短促，查体可见腹膨隆，叩诊浊音，腹部,超和,,检查对诊断腹水相当敏感，腹部,,扫描不但能查出腹腔积液，还有助于查找原发病灶。腹腔穿刺有助于鉴别恶性腹腔积液和其它原因的腹腔积液(如肝硬化、心衰等) 恶性腹水多为血性，且为渗出液，镜检有大量红细胞，60%的恶性腹腔积液可查出恶性细胞，一般肿瘤标记物如CEA，CA-125，CA-199和LDH检查对恶性腹水诊断有帮助，细胞遗传学分析可发现染色体异常和多倍体。 漏出液与渗出液鉴别诊断 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症，肿瘤，化学或物理性刺激 外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性，脓性，乳糜性等 透明度 透明或微混 多浑浊 比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 ,25g/L ,30g/L 葡萄糖定量与血糖相近 常低于血糖水平 细胞记数 常,100x106/L 常,500x106/L 细胞分类 以淋巴细胞，间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞 为主 细胞学检查 阴性 可找到病原菌 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。 方 法 , 先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。 , 放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。 , 扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 , 选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髋前上棘连线中外1/3交点处， 也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线 与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位 穿刺。 , 将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用 2%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。 , 术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹腔，待感到针尖 抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并 置腹水于消毒试管中以备作检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或 50ml注射器和7号针尖进行穿刺。 注意事项 , 有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。 , 术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白 应立即停止操作，并作适当处理。 , 大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹 膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一 手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。 治 疗 ,、腹腔穿刺放液不但可以缓解腹内压力，还可缓解因腹腔积液过多所致的呼吸困难，但体弱患者，迅速大量放液体大于2500,l，可导致低血压及休克。 故在放液过程中，应密切观察患者的血压及脉搏，反复放液可引起低蛋白血症及电解质紊乱，有时还可引起腹腔内感染。 ,(全身治疗 对化疗敏感肿瘤引起的腹腔积液应采用有效的全身化疗。 ,(腹腔内化疗 腹腔内化疗因腹腔提供了局部化疗条件，易于获得高浓度的化疗药物，比全身给药高2.5-8倍，并延长药物与肿瘤直接接触时间，且不增加不良反应。能用于胸腔内化疗的药物一般能用于腹腔化疗， 但疗效一般不如恶性胸水好，腹腔化疗常用药物DDP、5-FU、MMC、BLM、HCPT等，腹腔内化疗主要不良反应除了与药物本身相关外，还可致腹腔感染发生率增加、腹痛、发热、肠粘连及肠梗阻等。