内政部入出国及移民署

内政部入出国及移民署 內政部入出國及移民署 新住民二代青年培育研習營報名表 姓 名 性別 ?男 ?女 請貼二吋半出生日期 民國 年 月 日 身分證字號 身 就讀學校 就讀科系 脫帽光面相片 年級 飲食習慣 ?葷 ?素 一張實貼 聯絡電話 e-mail (請填寫手機) 通訊地址 ? ? ? 緊急聯絡人 姓名 關係 電話 姓名 國籍 電話 通訊地址 父 家庭成員 母 英文 母語( ) 其他語言( ) 語文程度 聽 說 讀 寫 聽 說 讀 寫 聽 說 讀 寫 (請打V) 興趣 專長 參加今年度 ?有意願,於今(103)年接受本署安排於今年暑假至企業見(實習)。 國內企業見 ?無意願,原因(__________________________) (實)習意願 研習營訊?學校 ?海報 ?網站 ?本署各縣市服務站 ?外配中心 ?親友介紹 息來源 ?民間團體___________________(請填寫協會名稱) 特殊病史 ?心臟病 ?暈車 ?氣喘 ?貧血 ?高血壓 ?癲癇 ?無 ?其他 1 特殊經歷,(表格可自由增加) 曾參與比賽或活動名稱 主辦單位 活動期間 特殊表現(考試或得獎紀錄等) 中文自傳 自傳內容包含,家庭概況、求學過程、母語學習過程、就業願景及參加本研習營之期待等(800字以上) 請簽章, 日 期, 年 月 日 備註,以上表格請確實填寫,以利後續連繫。 2 新住民二代青年培育研習營同意及切結書 茲同意本人 之子女 ,自願參加2014年8月4日(星期一)至2014年8月7日(星期四),由內政部入出國及移民署舉辦四天三夜之「新住民二代青年培育研習營活動」。 本人茲承諾並聲明必將敦促本人子女在研習期間遵守活動規範,切實遵守指導員之指導,隨時注意自身安全,不得私自行動,若因本人子女違反研習活動規範,或因個人因素或疏失導致意外傷亡,或有因此損害他人權益情事,願由本人代為承擔一切責任。 此致 內政部入出國及移民署 立同意及聲明書人, 簽名或蓋章 緊急連絡電話, 中 華 民 國 年 月 日 3 相關證件黏貼表,一, 身分證正面影本黏貼處 身分證反面影本黏貼處 學生證正面影本黏貼處 學生證反面影本黏貼處 報名方式,請填寫上開資料後,將以下文件以掛號郵送至100臺北市廣州街15號(移民輔導科)收, 文件內容 檢核表 備註 (1)報名表(含中文自傳) 請確實查 (2)未滿20歲者須附監護人同意書。 閱資料填 寫是否正(3)足資證明在學之證明(如學生證或成績單) 4 (4)語言檢定或學習證明(如無免附) 確。 5